心理治療循證實踐中“證據”的四個基本問題*

楊文登 李曉苗 張小遠

(1廣州大學心理與腦科學研究中心,廣州 510006)(2加拿大卡爾加里大學心理學系,卡爾加里,T2N1N4)(3南方醫科大學公共衛生學院心理學系,廣州 510515)

“在心理健康領域,很少有主題像循證實踐(Evidence-based Practice,EBP)這樣重要、及時而富有煽動性。”(Norcross,Beutler,&Levant,2006,p.3)。EBP是肇始于循證醫學,橫掃了幾乎所有社會科學實踐領域的一場運動,“已經成為了流行文化的一部分”(Rousseau &Gunia,2016,p.669),是“對偽科學的、潛在有害的心理評估與治療方法的必要防范”(Lee &Hunsley,2015,p.535)?！白C據”成為了富有魔力的“修辭”,誰會贊同不遵循“證據”的實踐嗎(Tanenbaum,2003)？“但問題遠沒有如此簡單：如何定義證據？哪些研究有資格成為證據？如何應用這些證據？這些問題都非常復雜,有著深刻的哲學根源與重大的實踐后果。”(Norcross et al.,2006,p.7)。當前,一些社會大眾甚至相關專家只是把“循證”當作說服別人的“時尚”,各取所需地將“證據”當作“任人打扮的小姑娘”或“可以裝任何花的筐”,嚴重影響了循證實踐的聲譽及其推廣。下文將以“證據”為研究焦點,梳理心理治療領域中“尊重證據”這一文化的歷史發展及理論邏輯,探討證據的必要性、范圍、評價與應用等4個基本問題,試圖為系統理解EBP的“證據”提供一幅全面的圖景。

1 心理治療為什么需要“證據”？

1.1 歷史考察

“證據”是“用以證明的憑據”(夏征農,1999,p.1109),其目的是為證實或否定某一具體的理論、聲明、信仰或假設提供支持(Kvernbekk,2016,p.12)。這種“支持”可能是事實或數據,也可能是信念或理論。人類早年對心理病人的處理,更多是基于主觀的信念及部分零散的經驗事實。如：以鞭打、懺悔等行為“治療”心理病人的證據,更多是“這些行為可以協助驅離寄居在身體里的魔鬼”的信念;麥斯麥用催眠術治療心理病人的證據,主要是他自己所持有的“動物磁力可以調節失序的心理狀態”的信念。弗洛伊德創建了精神分析,開始強調以臨床經驗及事實數據作為證據,是心理治療試圖提升“科學性”的重要體現。但弗洛伊德的證據仍存在不少問題：(1)搜集的資料不系統;(2)病例報告主要依賴于回憶;(3)主觀推測病人的癥狀;(4)樣本容量小且不具代表性;(5)治療記錄和公開發表的個案病史不一致;(6)很少驗證病人早期經驗描述的真實性;(7)數據難以進行量化和統計處理(Schultz &Schultz,2011,pp.315?317)?？傮w而言,在科學心理治療誕生之前及發展初期,人們更傾向于持有“治療總比不治療好”的信念,較少真正反思心理治療效果的事實證據。

1952年,Eysenck(1952)發現心理治療的效果并非不證自明,甚至可能是“治療越多,效果越差”。盡管該研究存在著納入綜述的研究質量參差不齊、樣本病人病情嚴重程度不一等缺陷,但它確實像捅了“馬蜂窩”,激發了長達數十年的心理治療效果證據的研究。20世紀70～80年代,關于療效的元分析研究達到了頂峰(Luborsky,Singer,&Luborsky,1975;Smith,1982;Smith &Glass,1977)。在強有力的證據面前,幾乎沒有人再去質疑心理治療的效果。但正在這一時段,西方心理治療受到整體醫療環境的影響,面臨兩大重要矛盾：第一是心理治療與藥物治療的矛盾。當時,注重醫療責任與費用控制的管理醫療(Managed Care)正在西方國家興起,循證醫學(Evidence-based Medicine,將最好的研究證據與臨床技能及病人的價值觀三者整合起來進行治療)應運而生,成為了臨床醫學發展的新方向。保險公司對沒有明確治愈期限、過程私密、不好監管的心理治療失去了耐心,轉而青睞劑量清晰、明碼標價、見效快且研究證據充分的藥物治療(楊文登,2012,pp.79?81)。第二是心理治療研究與實踐的矛盾。心理治療的研究日趨增多,但治療師、病人與社會大眾并未充分重視費用合理且已有研究證實療效的治療方法,盲目地接受沒有證明療效甚至已經證明無效的治療方法(Goodheart,Kazdin,&Sternberg,2006)。這兩大矛盾交織在一起,使心理治療的發展面臨極大挑戰。

為應對上述矛盾,心理治療引入循證醫學理念(但并未提及 EBP),強調自己的實踐同樣遵循強有力的“證據”,不僅跟藥物治療一樣有效,甚至更有效,且成本不高,容易監管,能在現實世界中推廣與應用。1995年,美國心理學會(APA)臨床心理學分會成立了專業工作組,對照循證醫學的藥物治療模式,提出了“實證有效治療”概念(empiricallyvalidated treatment,后逐漸演變為今天廣泛使用的“實證支持治療”概念,Empirically Supported Treatment,EST),意指針對特定的病癥而明確指定的,已由控制性研究證實為最有效的心理治療(Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures,1995)。EST將有效治療按證據的科學性程度分為3個等級,并分別于 1996年、1998年進行了兩次更新,最終制定了包括16個最佳治療方法與55個第二等級的治療方法的 EST清單(Chambless et al.,1998)。1999年,APA成立了針對青少年的專業工作組,制定了青少年心理治療的EST判定標準及具體清單(Spirito,1999)。

EST出現之前,心理治療的“證據”大多是證實療效的事實或數據。EST誕生之后,心理治療將重點轉向了如何應用這些“證據”來指導實踐。它幾乎完全“套用”了循證醫學的核心理念：(1)心理治療既是科學,也是職業,其最高的倫理準則,就是為病人提供最優的實踐,保證病人的最高利益。(2)要提供最優實踐,不能單憑治療師個人經驗,而要經過全面系統的研究,證明自己提供的治療是最有效的。因此,EST將最優的實踐,轉變為了遵循最佳研究證據的實踐。(3)如何確定最佳證據呢？在研究證實治療具有同等效果的情況下,研究設計最嚴謹的證據的級別最高。(4)治療師、病人等參與心理治療的各方嚴格按照級別最高的證據進行實踐,達到實現最佳實踐的目標。其核心邏輯可簡單圖示如下：“最佳研究方法→最佳研究證據→遵循最佳研究證據的實踐→最佳的實踐”。

EST遵循醫學模式,以心理疾病的分類為基礎,試圖為每一種病癥提供一個療效最好的EST。這導致了EST數量不足、難以應對共病、沒有考慮治療關系等共同要素、限制治療師選擇治療方法的自由等眾多問題。2005年,為解決EST的缺陷,APA官方通過了名為《心理學中的循證實踐》的政策文件,首次將當時已廣泛存在于醫學、社會工作、教育學、管理學等不同學科實踐領域的 EBP概念正式引入心理學科。將心理學領域的EBP定義為“在意識到服務對象的特征、文化與偏好的情況下,將最好的、可供使用的研究證據與實踐者的專業技能整合起來,以指導心理學各領域的具體實踐”(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006,p.273)。由于該政策文件代表著整個 APA的立場,它所探討的 EBP囊括了心理學的所有領域(如學校心理學、管理心理學等),心理治療領域的 EBP只是其中最典型、最重要的一種。9年后,加拿大心理學會成立了專門的“心理治療EBP工作組”,將心理治療領域的EBP界定為“嚴謹、清晰、明智地運用可供利用的最佳研究證據,以指導心理治療臨床決策與服務傳遞的每個階段”(Dozois et al.,2014,p.155)。

心理治療領域的 EBP本質上是 EST的“升級版”。它擴展了EST的理念,但仍與EST一脈相承,同屬“遵循證據進行實踐”的EBP陣營。當前,學者們一般默認將EST視為心理治療領域EBP發展的第一階段,將2005年之后興起的EBP視為發展的第二階段(該階段常被直接稱為“循證心理治療”,Evidence-based Psychotherapy,EBPT)。EBPT 主要有兩個核心特征：首先,實踐要講科學證據,這是EBPT繼承 EST且區別于傳統實踐最為核心的特征。但EBPT要遵循的證據,不再只是EST關于治療方法對病癥是否有效的證據,而是關于“哪些治療方法對哪些病人(注：不是“病癥”)在何種情境中最為有效”的證據。其次,心理治療不只是單個治療師的工作,而是治療過程所涉及的所有主體共同演奏的“交響樂”。其執行主體主要包括4個方面：(1)提供最佳證據的研究者,為心理治療提供可操作的、最有效的研究證據;(2)擁有臨床技能的治療師,結合自身的專業素養,遵循最佳證據執行治療決策與治療程序;(3)不同特征、文化與偏好的病人及其家屬,他們擁有獨特的信仰、價值觀、治療期望等個人特質,以及不同的社會階層、種族/民族、家庭狀態等文化特質。(4)管理者或其他利益相關者(Stakeholder),包括心理治療所涉及的政府與行業行政官員,保險公司及第三方付款機構的相關人員,等等。

EBPT與EST存在明顯區別：(1) EBPT的外延大于 EST。EST是針對具體病癥的特殊治療方法;EBPT是考慮到研究證據而進行的所有心理治療實踐(如心理治療的診斷、評估等)。(2) EST是心理治療直接引進循證醫學理念形成的“醫學治療模式”;EBPT是心理治療消化循證醫學理念后而提出的、考慮了心理治療領域具體特性的“本土化治療模式”。(3) EST的執行主體主要是治療師;EBPT的執行主體不僅包括治療師,還包括研究者、病人與管理者等所有心理治療的參與者。(4) EST的證據觀比較狹隘,EBPT證據觀更為包容與開放,認可多種不同來源與類型的證據。

心理治療領域的 EBP概念一經提出,在西方世界引發巨大反響。繼美國之后,英國、德國、加拿大、澳大利亞等西方國家的心理學會都對 APA通過的政策文件表示關注,發表了類似的政策申明。一時之間,EBP的發展風頭無兩,“證據”得到了前所未有的重視,“尊重證據”成為了心理治療界的一種文化、一場運動。

1.2 理論分析

心理治療的循證實踐與循證教育、循證社會工作、循證管理等一起,都是當代醫學與社會科學循證實踐的一部分。它“誕生的時機絕非偶然”,是“所在時代的產品”(Trinder &Reynolds,2008,p.12)。文藝復興后,人類摒棄了以零散經驗或感性信仰作為證據的傳統,以科學取代宗教,進入了“一個科學的時代,科學正把自己本身與自己的應用擴展于整個世界。”(Gadamer,1983,p.1)。凡事要講“科學”證據的文化逐漸滲入人類心靈的深處,文學的、藝術的、偽科學的、反科學的信念或理論,不再有資格作為人類思想或行為合理性的“證據”?？傮w來說,科學發展的內在邏輯、整個社會背景與時代精神以及當代流行的哲學理念,是“尊重證據”這一文化形成的重要基礎與推力。

首先,從科學發展的內在邏輯看,“尊重證據”是社會科學實踐領域“科學化”的必然結果。這一過程大致經歷了4個階段：(1) 17世紀后,自然科學、社會科學使用新的研究方法(尤其是實驗法),紛紛從哲學中獨立出來,生產出基礎研究領域的科學證據,為認識自然與社會規律提供了基礎性的、描述性的知識證據。(2)各種自然技術與社會技術紛紛出現,為人類預測、控制與改造自然界與社會提供實用性的知識證據。(3)自然科學的“工程”開始興起,針對改造自然界過程中存在的問題,直接生產以解決現實問題(如修房、造橋等)為目標的“工程”證據。(4) 20世紀80年代開始,醫學與社會科學開始重視以“工程”的形式直接指導具體的實踐,形成了一場橫掃整個醫學與社會科學實踐領域的 EBP運動。因此,EBP本質上是社會科學的“工程”,是社會科學的一種新的實踐形態(楊文登,2010)。“尊重證據”這一文化的形成,是人類征服自然與改造社會合乎邏輯的結果,是科學時代解決實踐問題的必然要求。

其次,從社會背景看,“尊重證據”是時代精神發展的必然要求。進入科學時代后,所有社會大眾均被卷入無法控制的“風險社會”,只能通過“科學”來解決面臨的衣食住行等風險問題。掌握著科學“證據”的專家具有了高于普通人的權力,成為了“大一統的、普遍意義上的‘權威’的源頭”(Beck,Giddens,&Lash,1994/2001,p.110)。為制衡專家的權力,確保專家不會提供不必要的服務以獲得更高的利潤或規避應負的責任,“去專業化”思潮及“審計與問責社會”開始興起,專家們被要求必須遵循“最佳證據”采取行動,為自己的行為提供正當的理由。尊重證據成為了當代社會的共識,是保障社會大眾權益的重要途徑。而且,解決問題的“最佳證據”通過網絡數據庫的形式為全人類所共享,不論貧富、地域,所有人都能平等享受“最佳證據”帶來的服務。因此,“尊重證據”符合當今民主、平等、共享等時代精神,本身也是實現上述時代精神的重要途徑。

最后,從哲學基礎看,“尊重證據”本身就是實證主義、實用主義及經濟理性主義等哲學理念的內在意蘊。(1)實證主義的“經驗證實原則”強調任何概念和理論都必須能夠被經驗所驗證,本質上就是要“尊重證據”。實證主義的“客觀主義原則”強調認識過程中主客體分離,認為知識是獨立于主體而客觀存在的,這與 EBP將證據的生產與使用進行分離的理念是一致的。(2)實用主義堅信“有用即真理”,認為“真”是保障“善”的重要途徑。因此,尊重證據本質上是保障行為結果有效性的重要手段。(3)經濟理性主義認為人是“經濟人”,每個人都應光明正大地追求自己最大的利益,在遵守規則的同時最大限度地規避風險,謀求最低的成本與最大的收益。尊重證據是減少實踐錯誤、控制實踐費用、提高實踐效率的最佳途徑之一?？傊?尊重證據看似是老生常談,實則有著深刻的哲學基礎,是多種哲學理念“題中應有之義”。

綜上所述,尊重證據并強調遵循證據進行實踐的EBP,本質上是自然(遵循科學規律)與自由(考慮多方利益與價值觀)的統一;是求真(科學研究獲得的真理)與求善(實踐效果的善與美)的統一;是個體智慧(單個實踐者的實踐智慧)與集體智慧(全世界歷代研究者的智慧)的統一;是自主(實踐者與服務對象有權選擇合適的證據并據之采取個性化的行動)與監管(管理者可切入公開、透明的實踐過程進行全程監控)的統一;是普遍(科學獲得的普遍規律)與特殊(具體的實踐情境)的統一。EBP“尊重證據”的內在品質,決定了它與自然科學的“工程”一樣,必將深刻地改變包括心理學在內的所有社會科學的實踐方式。

2 心理治療存在哪些證據？

2.1 證據的類型與范圍

前文介紹過“證據”的定義,但實際上它在法律系統、自然科學、醫學與人文學科等不同的領域,有著不同的形式與價值(Thomas,2004)。按證據的來源來分,證據可分為“基于研究的證據”(Researchbased Evidence,來自于科學研究的證據)與“基于實踐的證據”(Practice-based Evidence,來自于相關職業公認的實踐證據,它符合實踐專家的經驗預期)(Eraut,2004)。按證據應用于現實的普遍性程度來分,證據可分為“科學的證據”(Scientific Evidence,普遍性的科學研究證據)與“當下的證據”(Local Evidence,同時考慮到當時當地情境中的病人特點、時間與醫療資源等現實約束以及其他偶發因素的證據)(Rousseau &Gunia,2016)。按關注的主題不同,證據可分為效果證據(治療效果的證據),執行證據(執行過程的知識),態度證據(病人或治療師對治療方法的評價),經濟證據(成本?效益等證據),倫理證據(關于信仰、價值問題的證據),等等(Hansen,2014)。

但是,作為心理治療EBP初始階段的EST,并不認可如此多的證據類型。EST將證據主要局限于治療方法的療效研究方面,只從病癥出發,考慮某種治療方法在某種臨床情境中對某種具體疾病是否有效。在EST看來,治療方法是唯一可控的因素?！霸谒杏绊懶睦碇委熃Y局的因素中,治療方法是唯一能夠教給治療師的因素,也是唯一能在臨床實驗中加以控制的因素。并且,如果治療方法的價值得到了證明,它還是唯一能教給其他心理治療師的因素”(Chambless &Crits-Christoph,2006,p.199)。因此,作為心理治療證據的EST清單,全部是關于某種病癥的具體治療方法。

EST只考慮治療方法的效果證據,導致了以下問題：(1)將證據局限于研究證據,完全否認“基于實踐的證據”與“當下的證據”,將后者視為非科學的、需要嚴格排除的證據。(2)只考慮治療師方面的研究證據,忽視關于其他參與者的研究證據。EBPT是治療師等四方主體協作的實踐。因此,研究證據應能協助所有四方主體解決問題,比如：如何有效地監管心理治療？病人的文化、價值觀等如何影響心理治療？如何調動病人參與心理治療的積極性？在治療的費用與效果之間、治療的短期目標與長期目標之間進行決策時,管理者及其他利益相關者的視角對整個治療決策有何影響？解決以上問題的證據都是EBPT證據的重要組成部分。(3)只考慮治療技術的證據,忽視治療進程的證據。事實上,治療的評估、診斷、預防、預后、督導與培訓等,均需要研究證據支持。在影響心理治療改變的所有因素中,治療技術只占很少的部分。Lambert(1992)認為治療方法大約占整個治療結局變異的15%,更激進的研究甚至認為治療方法只能解釋整個結局變異的1%(Laska,Gurman,&Wampold,2014)。

EST從病癥出發,試圖為病癥查找最有效的治療方法;EBPT從病人出發,試圖基于各種不同的研究證據來促進病人的最大獲益。出發點的不同,促成了 EBPT更為包容的“證據觀”,它承認所有有利于病人的多種來源的證據。在2005年APA通過的文件中,明確表示應大力支持治療方法的可推廣性與可遷移性、特殊群體的治療方法、心理治療的成本?實效與成本?效益等 17類證據的研究。2014年,加拿大心理學會再次強調,EBPT的證據是多來源、多層次的,包括：(1)通過治療結局研究、過程研究以及能夠應用于臨床實踐的基礎研究獲得的關于治療方法的證據;(2)關于監控病人反應、癥狀與功能的證據;(3)關于治療計劃、修正、完成與終止的證據(Dozois et al.,2014)。

2.2 證據的存在形式

以共享為重要理念的EBP,以何種形式儲存并推廣證據甚為關鍵。EST主要認可以下兩種存在形式的證據：(1)科學研究。原始的隨機控制實驗(Randomized Controlled Trials,RCT)研究以及元分析或系統綜述等二次研究,是EST承認的最重要的證據。這些證據主要以期刊論文、書籍章節或擁有公信力的政府與行業的調查報告等形式存在。(2)治療手冊。治療手冊原本是研究者在進行治療研究的過程中,為確保參與研究的治療師執行了相同的、標準化的治療方法而創建的,后逐漸發展為各種治療方法培訓與傳播的重要載體。它通過高度結構化的或概要式的執行說明,使“治療手冊成為了它所描述的治療方式的定義”(LeCroy,2008,p.3)。EST利用治療手冊作為證據存在與推廣的重要形式,希望使用者能像創始者一樣有效地“復現”治療方法。

科學研究與治療手冊的確是證據的重要存在形式,但EST排斥其他的證據,且過分重視治療方法的標準化,潛在地將部分治療師異化為按步驟執行治療手冊的“機器”。EBPT對此進行了拓展,它還承認指南、標準、數據庫等更多存在形式的證據：(1)指南。指南是建議心理學家進行某些具體職業行為的一組規范性陳述,分為實踐指南與治療指南兩種。前者為心理學實踐領域所關注的具體議題提供參考意見(如如何避免性別歧視、如何對待同性戀等);后者以具體的病癥為基礎,主要提供具體的治療建議與原則。(2)標準。標準是關于某一問題的一系列命令式的陳述,有著專門的、強制執行的相關機構,它比指南的強制性程度更高。(3)數據庫。集成數據庫是EBPT證據存在的重要形式,其中既有經過評估的元分析與治療手冊,還可能有指南、標準、自助手冊、培訓資源、測量量表甚至手機APP等證據資源。當前比較有影響力的 EBP數據庫有APA臨床心理學分會官方網站的“研究支持治療”欄目、美國循證項目與循證實踐注冊中心(NREPP)、Cochrane圖書館與Campbell協作網等。

2.3 證據的生產者

從證據生產者的角度看,EST只認可專門從事研究的研究者(包括研究機構、大學或其他相關研究人員)生產的證據。而且,從 EST最終制定的治療清單看,EST對研究者的身份潛在地有著更嚴格的限定：他們大都必須是臨床心理學領域從事RCT或單一個案設計研究(Single-case Design Research)的研究者。

EST這種潛在地以證據生產者的身份來界定證據合法性的做法,引起了 EBPT的不滿。EBPT認為,參與心理治療的各方,包括研究者、治療師、病人與利益相關者,都有資格生產研究證據。尤其是近年來,隨著各種新的研究方法的興起,生產證據早已不再是研究者的專利,而成為了多方協作、集成多方智慧的共同事業。以當前西方逐漸盛行的實踐取向研究(Practice-oriented Research)為例,它強調在真實臨床環境中進行研究并收集數據,是創建與使用科學知識的一條“自下而上”(由實踐一線上升到科學知識)的途徑。它“是與一個群體而不是針對一個群體做研究”(Westfall et al.,2009);不僅能讓研究者與實踐者獲得相互尊重、平等的主人翁感覺,還能讓心理治療研究的各方協作者有機會在臨床研究中獲得補充性的專業技能、知識與經驗(Castonguay,Barkham,Lutz,&McAleavey,2013)。因此,實踐取向研究提供了一條可能的途徑,將研究者、治療師、管理者甚至病人均平等地納入了研究的生產者行列(如專門的實踐研究網絡,Practice Research Networks),為 EBPT積累了難以用 RCT進行研究的實踐證據(Holmqvist,Philips,&Barkham,2015)。

此外,需要特別指出的是,證據并非只有研究證據,證據的生產也絕非僅僅是研究證據的生產。除原始研究外,元分析證據及治療手冊、指南、數據庫等其他形式證據的生產,更需要各種不同視角的生產者通力協作。比如,管理者及其他利益相關者有責任組織研究者、治療師等專家,考慮到病人的現實需求,制定一系列心理治療的手冊、標準、指南或原則,建構 EBPT的數據庫,將各類研究證據組織并整合起來。

3 哪些證據才是好的證據？

3.1 科學研究獲得的證據級別更高

EBP追求的最高倫理目標,是遵循最佳證據,為病人提供最好的服務。事實上,早年心理治療發現的各種治療方法效果等同的“渡渡鳥判決”(Dodo Bird Verdict),也因為元分析本身的缺陷、樣本代表性問題、缺乏足夠多的治療方法間對比而面臨當代研究的挑戰(Beutler,2002;Carroll &Rounsaville,2010)。當前已經可以確定,針對具體病癥,一些治療非但無益,甚至還會有害(Lilienfeld,2007);一些治療方法比另一些更加合適,如 CBT在治療廣泛性焦慮癥時,效果要好于安慰劑治療或其他支持性治療(Hofmann &Smits,2008)。

EBP確實假設,針對特定病癥,治療方法有好壞之分,相關的證據也有等級之別。那么哪些證據的級別更高呢？加拿大心理學會制定了明確的由低到高的證據分級體系：(1)沒有發表的數據,專家觀點及過去的經驗;(2)基于正式程序獲得的專家共識;(3)內部或外部效度有限的原始研究或集合;(4)高內部與外部效度的原始研究或集合;(5)理想地結合了內部與外部效度的系統知識綜述(Dozois et al.,2014)。顯然,在加拿大心理學會看來,相比個人經驗、專家共識等證據,科學研究獲得的證據級別更高,更能指導具體的實踐。

因此,證據的科學性是證據分級的首要標準?？茖W研究獲得的證據,其級別普遍比非科學研究獲得的證據要高。APA關于證據質量的判定標準,也明確體現了這一點。它認為EBP的“證據”主要就是“科學的”研究證據：“既包括實驗室或臨床情境中獲得的關于治療策略、評估、臨床問題及病人群體相關的科學結論,同時也包括心理學或相關領域基礎研究與臨床相關的研究結果”(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006,p.274)。

3.2 研究設計更嚴謹的證據級別更高

同樣是科學研究獲得的證據,質量也會良莠不齊,有些證據甚至相互矛盾。循證醫學從一誕生就認識到這一點,它以研究方法的嚴謹程度作為判斷證據質量的“金標準”。比如,早在1979年,加拿大就按方法的嚴謹程度將證據分為3級,其中設計良好的 RCT證據級別最高,專家意見與描述性研究的證據級別最低(Canadian Task Force on the Periodic Health Examination,1979)。此后循證醫學相繼提出了多種證據分級體系,證據級數與判定標準稍有差異,但均將證據從低到高分為多層,將RCT等研究設計更為嚴謹的證據置于“金字塔”的頂端。

在心理治療領域,EST借鑒(甚至是搬用)了循證醫學的證據判定標準。它將證據強度從低到高分為三類：(1)實驗治療(Experimental Treatments),即已有實驗驗證療效,但實驗方法不夠嚴謹,結論有待進一步驗證的治療方法;(2)可能有效治療(Probably Efficacious Treatments),即有一定證據證明其療效,但實驗控制或樣本數量存在一定缺陷,尚不能大力推廣的治療方法;(3)制定完善治療(Well-established Treatments),即已有嚴謹研究證實具有高療效,可以大量培訓并推廣到真實臨床情境的治療方法。其中,制定完善治療的判定標準最為嚴格,具體如下：Ⅰ至少有兩個良好的、證明具高療效的組間設計實驗;或者Ⅱ：一系列已經證明具有高療效的單一個案設計實驗(n≥ 9)。Ⅰ與Ⅱ都必須遵循的更進一步的標準：

Ⅲ 實驗必須按照治療手冊實施;Ⅳ 樣本病人的特征必須明確地進行列舉;Ⅴ 至少有兩個不同的研究者或團隊證明其研究結論有效(Chambless et al.,1998)。

從制定完善治療如此嚴格的標準看,EST高度重視研究方法的嚴謹程度。這原本沒有問題,但它矯枉過正,只承認兩種研究設計得來的證據：大規模、大樣本、多中心的RCT,以及多個單一個案設計研究的集合。EST尤其重視RCT,將它強調到了無以復加的地步。的確,RCT具有高內部效度、能得出因果關系且適合元分析等優點,能廣泛應用于心理治療診斷、干預、結局評估、過程機制研究等各個方面(Chambless &Hollon,1998)。但RCT也有很多缺陷：(1)實驗條件遠離真實的臨床情境。EST對研究設計的要求越高,實驗控制得越嚴格,其獲得的結論越是遠離現實世界(Weisz,Ng,&Bearman,2014)。事實上,EST并非它所宣稱的那樣有效,可能只是治愈病人的部分癥狀,有時還會使病人病情進一步惡化。一般性的臨床護理與常規治療(Treatment as Usual)的效果,并不比EST的效果更差(Weisz et al.,2013)。(2)樣本選擇的代表性不強。為了片面地追求變量的純潔,RCT容易將患有共病或病情極為嚴重的病人排除在樣本病人之外。Westen,Novotny和 Thompson-Brenner(2004)曾分析發表在國際頂級醫學期刊 JAMA上的一篇文章,發現后者最終納入研究的樣本病人,由于共病、自殺風險、被試脫落等原因,實際上只占現實世界病人的15%。(3) RCT的執行代價大,病人隨訪難,控制組病人面臨的倫理問題也難以解決(Essock,Drake,Frank,&McGuire,2003)。

EST將存在缺陷的RCT視為評價證據的“金標準”,存在的問題更多。其中最重要的問題有：(1)過于強調 RCT,致使 EST排斥其他來源的證據(Messer,2004),真正符合 EST標準的研究證據非常少。(2)認知行為治療(CBT)等方法比精神分析等另一些治療方法更適于 RCT研究(劉興華,姚萍,段桂芹,2007),因此EST清單中制定完善的治療絕大部分都是 CBT,引發了其他治療方法的強烈不滿。EBPT意識到這種EST的缺陷,對證據的研究設計采取了更為包容的態度。EBPT認為,每種研究設計均有益,不同的研究設計適合解決不同的問題。比如,臨床觀察或個案研究適合提出科學假設,質化研究能了解被試的主觀狀態,過程結局研究能了解心理治療的改變機制,RCT能獲得因果結論,元分析能綜合多個量化研究的結論,各種研究設計都有著自己特殊的用途(APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,2006)。總之,研究方法的嚴謹程度只是證據評價標準的一個方面,更多的其他因素應該納入到評價體系之中。

3.3 更適合解決實踐問題的證據級別更高

EBP有著比EST更為包容的證據判定標準。EBP是實用主義與經濟理性主義的忠實擁躉,它認為證據好壞的最終標準,是看它能否最大程度地保障病人的利益。Thomas(2004)曾概括了 EBP證據的 3條判定標準：(1)相關性,即研究證據與需要解決的問題的一致性;(2)充分性,即研究證據與眾多其他同類研究結果的一致性;(3)真實性,即證據是否會因財政、權力等各種利益沖突而受到污染。這3條標準將評價 EBP證據的因素進行了初步分類,體現了EBP更為開放的證據評價標準。

APA提出了判定證據質量的兩個具體指標(American Psychological Association,2002)。第一個指標是療效(Treatment Efficacy),這是EST所強調的、判定一種治療方法能否真正起作用的指標。它相當于實驗研究的“內部效度”,目標是確定某種治療方法對某種病癥起作用的程度。另一個指標是實效(Effectiveness),是在心理治療真實的臨床情境中,判定治療方法的可執行性、靈活性、有效性及可推廣性的具體指標。它主要考慮：(1)治療方法在不同的病人、治療師、環境之間的可推廣性及相互之間影響;(2)治療方法在不同醫療服務體系內的可執行性;(3)治療方法在真實情境中的可操作性與可執行性;(4)治療方法的成本?效益比,病人對治療費用的接受度,等等?？傊?療效與實效的目的都是判斷 EBP能否真正解決現實世界的問題。越能解決實踐問題,越能保障與改善病人的利益,證據的級別就越高,越應得到 EBP的推薦與使用。Aveyard和Sharp(2013) 認為,討論哪種證據更好其實并無定法,“不同的問題需要不同類型的研究證據,對于證據的使用者來說,重要的是發現最合適的證據,以滿足自己在具體情境中的需求”(p.77)。那種認為證據能夠可靠地置于某個固定級別的證據等級系統的想法只是一種錯覺(Rawlins,2008)。有研究甚至認為,EBP應該考慮取消將證據分為三六九等的“分級系統”,創建出按具體問題尋找合適證據的“矩陣結構”(Petticrew,&Roberts,2003)或“分類系統”(Hansen,2014)。

總之,EBP證據的判定標準是個老大難的問題,至今仍未得到很好的解決。超越以研究方法作為判定標準的證據分級結構是大勢所趨,“矩陣結構”與“分類系統”等均是將來可能的選項。但證據的判定標準不能太瑣碎、太具體,否則在現實中難以操作;也不能太概括、太抽象,否則會陷入虛無主義,導致最終的標準就是沒有標準。如何在兩者之間取得平衡,真正做到為現實世界中的病人提供最佳的服務,是EBP需要持續著力解決的課題。

4 現實世界中如何應用證據？

4.1 六個步驟將證據翻譯、移植到現實世界

在心理治療領域,臨床研究與臨床實踐是兩個不同的世界,其間存在的斷裂并不比不同國家或文化之間的斷裂要小(Goodheart et al.,2006,p.180)。研究者與治療師之間也存在一些刻板印象。實踐者被一些研究者看作是沒有批判思維的治療手冊支持者;研究者被一些實踐者看作是躲在象牙塔里,從不接觸臨床真實情境的“倉鼠”(Addis,2002)。EBP誕生的初衷就是為真實的臨床情境提供契合的研究證據,為病人提供最好的服務。但迄今為止,在現實世界中應用研究證據仍存在眾多困難。Rousseau和Gunia(2016) 曾指出,“盡管沒有人知道專業實踐中已經得到科學研究指導的真正的百分比,一位評論者估計在醫學中這一比例大概在 25%左右(Goodman,1998),其他領域則可能更低”(p.670)。“大量的證據表明,在社區情境中,針對兒童與青少年的心理健康服務通常是價值驅動的,缺少關于實效的證據,真正同時有療效與實效證據支持的服務仍然很少見?！?Palinkas &Soydan,2011,p.4)。

盡管 EBP還遠未達到在現實世界中最大限度地應用證據的期望與目標,但它的確為遵循證據最好地服務病人找到了一條可操作的途徑。它有具體的實施步驟,治療師可以據之一步步地將研究證據翻譯、遷移到現實世界。Norcross,Hogan和Koocher(2008)曾詳細介紹了EBP執行的6個步驟,并將其首字母組織為“三 A 結”(AAA TIE),即：(1)提問(Asking)：提出正確、具體的臨床問題;(2)獲取證據(Accessing)：獲取可能的最佳研究證據;(3)評價證據(Appraising)：批判地評價檢索到的研究證據;(4)遷移證據(Translating)：遷移并遵循研究證據治療具體的病人;(5)整合(Integrating)：將研究證據與治療者的臨床技能、病人的特征、文化、偏好整合起來;(6)評估(Evaluating)：評估整個治療過程的有效性。

EBP的實施步驟具體、可操作,看起來似乎可以像照著烹飪書炒菜一樣,但實際情況并非如此簡單。科學研究證據要遷移到真實情境,存在很多需要解決的問題：(1)研究證據的樣本病人不一定能代表現實世界的病人。前文提到,為了使變量更純粹,一些研究尤其是 RCT只研究“典型的”病人,排除有共病的或病情嚴重的病人,忽視病人的社會階層、種族、民族、文化、年齡、性別、性取向等特征。這些研究證據缺乏外部效度,難以推廣到現實世界。(2)研究過程可能存在偏倚。某些研究者對自己所支持的治療取向擁有很高的理論忠誠度(Theoretical Allegiance,即研究者對特定理論、思想的忠實或承諾的程度),研究過程中有意或無意地發生偏倚,致使研究結果產生虛假差異(Norcross et al.,2006,p.257)。(3)研究可能受到財政資助來源的影響。一些基金(如藥企基金)支持的研究,可能更傾向于證實基金提供者的意愿。如果研究得不到預期結果,就會迫于基金壓力或由于陰性結果的“出版偏見”而得不到發表。(4)治療師檢索與執行證據的能力有待提高?，F實世界中,即使證據足夠完善,治療師也可能沒有時間、缺乏動機或缺少能力去檢索與使用證據,難以達到證據所預期的“最佳”結果。

為保證研究證據順利地推廣到現實世界,EBP已經采取了一些有效的措施,如：(1)要求研究者必須報告篩選病人的過程、樣本病人的重要特征及研究的可推廣程度。比如,“CONSORT聲明”要求研究者按照RCT的項目核對表,逐項申明被試特征、可推廣性等22項指標,以提高RCT的質量。(2)加強研究者的相關培訓,減小理論忠誠度、財政資助來源對研究的影響。(3)重視共同要素的訓練,在推廣特殊方法與技術的同時,注重推廣治療指南與原則。(4)承認“實踐取向研究”獲得的證據以及“當下的證據”等各種類型證據的合法性,將其與實驗室獲得的證據相互印證、相互補充。(5)通過 OQ-45(Outcome Questionnaire -45)等效果問卷,反復測量與評估病人的反饋,監控并修正治療進程,進行與EBP相互補充的循效施治(尹可麗,秦旻,黃希庭,2009)。(6)同時關注研究的統計顯著性(Statistical Significance)與臨床顯著性(Clinical Significance),直接在一般性的臨床護理情境中實施“常規治療”,考察現實世界中由合格治療師所實施的“善意的”(Bona Fide)治療的效果?？傊?“有效的實驗室驗證治療確實能夠推廣到其他實踐情境中,但不必然能這樣。從實驗室推廣到實踐中時,有些東西,當然不是所有的東西,在應用的過程中丟失了”(Norcross et al.,2006,p.406)。好的治療師,能恰當地以自身的臨床技能去彌合證據所“丟失”的部分,將治療的技術與藝術完美地統一起來。

4.2 創新研究設計,創建更契合現實世界的證據

要促進研究證據在現實世界中的應用,直接執行 EBP的治療師自然是首當其沖。但研究者采取更新的研究設計,創建出更適合現實世界的證據,亦是義不容辭。下文分別針對 EBP執行與推廣過程中存在的證據推廣性不強、治療方法數量太多、治療師難以培訓及忽視其他文化的病人等4個問題,簡要介紹4種較新的研究理念與研究設計。

第一,實效研究(Effectiveness Research)。所謂實效研究,是關于某一治療方案在真實情境中對病人是否有效、是否容易實施等問題的研究。它與療效研究(Efficacy Research)有著顯著不同：(1)被試的納入標準不同。實效研究的被試大多是現實世界中的各類病人,納入標準相對較為寬松。(2)對治療者的要求不同。實效研究對治療師的要求相對寬容,可以是現實世界中的不同理論取向、不同知識背景的治療師。(3)治療結局的評估手段不同。實效研究采取更為寬泛、動態的結局評估標準,不僅看病人的癥狀是否改善,還要看病人在學校、家庭、社區等其他環境中適應功能是否有持久的改善,家屬及朋友是否認可病人的改變。(4)治療效應的測量不同。實效研究主要研究治療的臨床顯著性,強調治療的臨床效果。(5)對可能降低結局改善因素的控制不同。實效研究更強調治療對各類不同文化、特征的病人起作用的程度;(6)對病人及治療者主觀價值觀持不同態度。實效研究更關心治療在現實世界中被病人、病人家屬及治療者的接受程度?？傊?要增加證據在現實世界中的可推廣性、可執行性,實效研究是最為重要的研究類型之一,但當前實效研究的數量與質量均遠低于療效研究。

第二,跨診斷研究(Transdiagnositic Research)。EST按照疾病分類標準,推薦“一病一療法”的治療清單。盡管EBP試圖改變這一局面,但其涉及到的證據數量仍然相當大(前文提到的NREPP就推薦了超過350個證據),治療師要全部了解如此多“疾病”的證據存在困難。跨診斷研究認為各種疾病在生理病因學或潛在的腦結構上具有共性,比如,邊緣系統的過度興奮,伴隨皮層結構的抑制控制紊亂或受限是焦慮與情緒障礙個體的共同特征(Barlow et al.,2011/2013,p.16);睡眠與晝夜節律紊亂是精神分裂癥、雙相障礙與抑郁癥的共同的深層原因(Jagannath,Peirson,&Foster,2013)。同時,它還認為一些心理因素(如神經質、完美主義等)是導致很多疾病的共同原因(Jagannath et al.,2013),一些治療方法(如認知行為治療)對不同疾病的重要改變因素(如工作記憶改善、情緒調節能力加強)均有明顯改善(Johnston,Titov,Andrews,Dear,&Spence,2013)。因此,跨診斷研究有可能大大減少疾病診斷的類別與數量,以較少的證據來解決同“簇”的大量病癥。

第三,跨治療研究(Transtreatment Resarch)。且不說 EBP不可能窮盡所有病癥及其共病的證據,即使 EBP能夠找到這么多證據,關于治療師的傳播或培訓仍是難以逾越的問題。跨治療研究是針對心理治療改變機制的研究,它認為各種治療方法之間存在著共性的治療模塊,這些模塊可將數百個EBP簡化或凝縮為一些小的治療模塊群,培訓時成本就更低、更具靈活性。“通過數量有限的模塊,而不是通過很長的 EBP清單來訓練治療師,使得培訓工作更加靈活”(Kazdin,2015,p.7)。Weisz等(2012)對比了模塊化治療、EST與常規治療(Usual Care)三種方法在治療青少年抑郁、焦慮及行為問題中的效果,結果發現模塊化治療比后兩種治療方法產生了更好的效果。因此,跨治療研究為EBP降低治療師培訓難度,提高培訓效率,提供了可供選擇的研究理念與設計。

第四,基準研究(Benchmarking Research)。心理治療不僅要適合于西方文化內的不同環境,還要適合于其他不同的文化。Spilka和Dobson(2015)提供了一種四步驟的基準研究設計,以判定一種文化的治療方法是否可推廣到另一種文化：(1)明確定義需要探討的其他文化中的問題。一般包括問題、對象及需要評估的治療方法。如：說西班牙語的青少年(對象),得了重度抑郁癥(問題),是否適合用認知行為療法(需要評估的方法)進行治療。(2)尋找相關的基準研究,這些研究最好是 EST或已經由 RCT或元分析、系統綜述研究等建立的效果良好的療效研究。(3)在新的文化環境中提供治療。在指南使用、治療師培訓、治療保真度保持、病人特征定義、被試脫落數量、效果量表翻譯、相關管理與護理問題規范等各個方面,盡量做到與基準研究一致。(4)將新文化中的治療結局與基準研究進行對比,以評估基準研究中的治療方法是否同樣適用于新的文化環境。

5 小結

心理治療領域的EBP歷經EST與EBPT兩個階段,正在深刻地改變西方心理治療領域的理論、實踐、培訓與政策。如何理解“證據”是EBP最為核心的問題之一,直接或間接地決定著哪些問題將得到研究,哪些知識將教給學生,病人將選擇哪些治療方法,以及哪些治療方法將得到利益相關者的青睞。EBP承認參與心理治療過程的研究者、治療師、管理者甚至病人創建的多種類型的證據,存在的形式包括原始研究、元分析綜述、治療手冊、指南、標準、數據庫,等等。EBP有著嚴格的證據質量判定標準,針對具體問題,在研究證實同等有效的情況下,研究設計更為嚴謹的科學研究證據級別更高。但各種證據并不天然具有高低之分,它們相互印證與補充,以最大程度地保障現實世界中病人的利益為證據的最終判定標準。EBP有著類似“三 A結”的具體、可操作的實施步驟,能順利地將研究證據翻譯、移植到當時當地的臨床情境中,但也要關注研究的樣本代表性、財政資助來源、研究者理論忠誠度等因素,批判性地評估研究證據的質量。同時,EBP還要創新研究設計,通過實效研究、跨診斷與跨治療研究及文化基準研究等新的研究方法,創建出更契合現實世界應用的研究證據。

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