談小兒肺炎臨床治療

劉寒雁

內(nèi)蒙古根河市金河中心衛(wèi)生院

談小兒肺炎臨床治療

劉寒雁

內(nèi)蒙古根河市金河中心衛(wèi)生院

肺炎是指不同病原體或其他因素等所引起的肺部炎癥。肺炎主要是指嬰幼兒支氣管肺炎。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定性中、細(xì)濕啰音。重癥患者可累及循環(huán)、神經(jīng)及消化系統(tǒng)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如中毒性腦病及中毒性腸麻痹等。

小兒肺炎；臨床；表現(xiàn)；診斷；治療

一、臨床表現(xiàn)

（一）輕癥肺炎

（1）發(fā)熱：熱型不定，新生兒、重度營養(yǎng)不良兒可不發(fā)熱或體溫不升。（2）咳嗽：早期多為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒多表現(xiàn)為口吐白沫。（3）氣促：呼吸加快，鼻翼扇動，重者呈點頭呼吸，吸氣“三凹征”唇周發(fā)紺。（4）肺部固定濕啰音：早期音不明顯，以后肺部尤其脊柱旁和肺底可聞及固定中、細(xì)濕噦音。（5）血常規(guī)：細(xì)菌性肺炎的白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例多增高，甚至可見核左移，細(xì)胞質(zhì)中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細(xì)胞計數(shù)正常或降低。（6）X線胸片：早期見肺紋理增粗，以后出現(xiàn)小點、斑片狀陰影，亦可融合成大片。以雙肺下野、中內(nèi)帶及心隔區(qū)居多。

（二）重癥肺炎

（1）循環(huán)系統(tǒng)：常表現(xiàn)為心肌炎和心力衰竭。心肌炎表現(xiàn)：面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖ST段下移和T波低平、倒置。心力衰竭表現(xiàn)為：①呼吸突然加快，＞60∕min；②心率突然增高，＞160∕m in；③突發(fā)煩躁不安，面色發(fā)灰，明顯發(fā)紺，微血管充盈時間延長；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟迅速增大;⑥尿少或無尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫。具備前5項者，即可診斷為心力衰竭。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：多見煩躁不安或嗜睡；重癥者意識障礙，驚厥，呼吸不規(guī)則，腦膜刺激征。（3）消化系統(tǒng)：輕癥者食欲降低、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹；重癥者中毒性腸麻痹，嘔吐咖啡樣物，大便隱血試驗陽性或排柏油樣便。

二、診斷常規(guī)

（一）診斷要點

1.急性發(fā)病，發(fā)熱，熱型不規(guī)則；咳嗽較頻，由刺激性干咳到多痰咳嗽;小嬰兒可口吐泡沫。2.呼吸急促，呼吸困難，可見鼻翼扇動、三凹征、點頭呼吸,重者口鼻周圍發(fā)紺。3.肺部聽診早期僅為呼吸音粗糙，以后為固定的中、細(xì)濕啰音。4.胸部X線表現(xiàn)早期為肺紋理增粗，以后為兩下肺或單側(cè)斑片狀陰影。

具有上述第1～3項或1～4項或1～5項可診斷為肺炎。

三、治療常規(guī)

采取綜合措施，積極控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防治并發(fā)癥。

（一）一般治療常規(guī)

保持室內(nèi)空氣流通。保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，加強營養(yǎng)，保證每日蛋白質(zhì)、維生素及水分的攝入。避免交叉感染。

（二）抗生素治療

2001年中華兒科學(xué)會呼吸學(xué)組制訂了肺炎的抗生素治療方案：①選用敏感抗生素;②早期用藥;③重者2種聯(lián)用;④足量、足療程、靜脈用藥;⑤選用下呼吸道濃度高的藥物。在病原菌不明時，可根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎（CAP）與院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）病原學(xué)、病情嚴(yán)重程度、年齡，X線胸片、當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)資料來經(jīng)驗性選用抗生素；經(jīng)驗性治療至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和葡萄球菌。在病原學(xué)明確時，按不同病原體藥敏試驗選用抗生素。

1.CAP經(jīng)驗性治療至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌,嚴(yán)重者應(yīng)覆蓋葡萄球菌，一般是甲氧西林敏感金葡菌，甲氧西林敏感表皮葡萄球菌。

（1）輕至中度CAP：首選青霉素、氨芐西林、阿莫西林或第一代頭抱菌素如頭抱氨芐、頭抱唑林、頭抱拉定、頭抱羥氨芐。備選第二代口服頭孢菌素，如頭孢克洛、頭孢丙烯等。（2）重度CAP：方案1.阿莫西林+克拉維酸（或氨芐西林+舒巴坦）；方案2.頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；方案3.苯唑西林或氯唑西林；方案4.大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭抱噻肟（疑合并有支原體或衣原體感染）。

2.HAP經(jīng)驗性治療

（1）輕至中度HAP：選用重度GAP方案1～方案4中之一。（2）輕至中度HAP伴下列危險因素之一，（原有心肺基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、機械通氣、長期ICU、長期使用抗生素、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、胸腹部手術(shù)后、昏迷并吸痰者、糖尿病、腎功能不全。）：方案5，（上述重度CAP方案1～方案4中之一）+克林霉素或甲硝唑（疑有厭氧菌感染）；方案6，替卡西林+克拉維酸（或哌拉西林+他唑巴坦）（疑有銅綠假單孢菌感染）。（3）輕至中度HAP伴上述多種危險因素：應(yīng)用下述重度HAP方案。（4）重度HAP：方案7，頭孢他啶或頭孢哌酮或頭孢哌酮十舒巴坦或頭孢吡肟（疑有銅綠假單孢菌等革蘭陰性菌感染）；方案8，為方案6或方案7+氨基糖苷類（＞6歲或病情嚴(yán)重者）；方案9：亞胺培南或美洛培南；方案10，（方案6～方案9之一）+萬古霉素或去甲萬古霉素或替考拉林（壁霉素）。

（三）抗病毒治療

1.利巴韋林（病毒唑）——每日10mg∕kg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，也可超聲霧化吸入。2.干擾素——霧化吸人比肌內(nèi)注射療效好，療程3～5日。3.聚肌胞——該藥為干擾素的誘生劑，可增強機體抗病毒能力。＜2歲者隔日肌內(nèi)注射1mg，＞2歲者隔日肌內(nèi)注射2mg，連用3～6次。

（四）對癥治療

1.氧療——有喘憋、呼吸困難、發(fā)紺者，應(yīng)立即吸氧。鼻前庭給氧，氧流量0.5-～L∕min；面罩給氧，氧流量2～4L∕min。有呼吸衰竭者必要時應(yīng)用呼吸機輔助呼吸。2.祛痰劑——可選溴己新（必嗽平）、沐舒坦、復(fù)方甘草合劑、小兒消積止咳糖漿、羚貝止咳糖槳等。3.霧化吸入——霧化液中加入糜蛋白酶、沐舒坦、慶大霉素、病毒唑或干擾素等。4.支氣管解痙劑——喘憋嚴(yán)重者可選用氨茶堿、2受體激動劑或糖皮質(zhì)激素。5.補液——保證每日液體攝入量，重癥患兒每比曾液量不超過60-80m l∕kg，液體張力1∕3～1∕5，輸液速度每小時〈5m l∕kg。6.糖皮質(zhì)激素重癥肺炎伴喘憋及有中毒性腦病患兒，可用糖皮質(zhì)激素3～5日，常用地塞米松。

（五）其他治療

在恢復(fù)期肺部濕啰音仍不消失者，可進行超短波理療，促進肺部炎癥消散、吸收。

[1]牛會曉.小兒肺炎的臨床治療與家庭護理[J].醫(yī)學(xué)信息（中旬刊），2011（09）

[2]饒敏,劉洋.小兒肺炎支原體感染臨床特點分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011（03）