剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷及治療分析

姜群，王宏琳，李艷菊

（山東淄博蓮池婦嬰醫院， 山東 淄博 255000）

剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷及治療分析

姜群，王宏琳，李艷菊

（山東淄博蓮池婦嬰醫院， 山東 淄博 255000）

目的 探討剖宮產瘢痕部位妊娠的臨床表現、診斷、治療和預后。方法 回顧性分析本院2014年1月-2016年12月收治的37例剖宮產瘢痕部位妊娠患者的臨床資料，按治療方法分為三組：藥物治療聯合超聲監測下清宮術組（15例，A組），陰道病灶切除術組（15例，B組），宮腹腔鏡聯合手術組（7例，C組）。結果所有的患者在治療期間均無嚴重并發癥出現且全部治愈。結論 陰道超聲檢查是早期診斷剖宮產瘢痕妊娠的最常用有效方法，臨床工作中，可根據超聲分型、病灶大小、血β-HCG水平等綜合考慮，給予個體化治療。在臨床中均可取得滿意的療效。

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）；陰道超聲；藥物治療聯合超聲監測下清宮術；陰道病灶切除術；宮腹腔鏡聯合手術

0 引言

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar preg nancy，CSP）是指受精卵著床于剖宮產瘢痕處的異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一[1]，是一種少見但兇險的特殊類型異位妊娠[2]。該病在妊娠早期的臨床表現缺乏特異性，隨著胚胎的生長，可能造成大出血、胎盤植入、子宮破裂等嚴重不良后果，甚至危及患者生命。文獻報道，CSP的發病率為1：2216～1：1800；我國協和醫院報道的發病率為1：1221，占所有異位妊娠的1.05%[3]。近年來，隨著剖宮產率的升高，剖宮產瘢痕部位妊娠已成為剖宮產的常見遠期并發癥，尤其是近年來國家二胎政策的開放，使得CSP的問題日漸凸顯。作者對2014年1月-2016年12月收治的37例剖宮產瘢痕部位妊娠資料進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月-2016年12月我院共收治37例CSP患者，年齡23-39歲，平均年齡（31±4.4）歲。孕次2-8次，平均孕次（2.9±1.2），停經時間39-71天，平均（52±5.2）天。剖宮產距發病時間1-14年，平均（6.3±4.8）年。剖宮產均為子宮下段橫切口，有10例患者有2次剖宮產史，有2例患者有3次剖宮產史。所有患者均無心肺肝腎及血液系統疾病，無嚴重貧血及休克征象。

1.2 臨床表現及檢查

患者的主要臨床表現是陰道出血和停經。37例患者均有停經史，31例患者有陰道不規則流血；1例患者藥流后陰道流血不凈來院就診；僅3例患者有下腹隱痛。37例患者均在門診或者住院后陰道超聲檢查孕囊位于子宮下段切口瘢痕處，與肌層無分界，孕囊與切口間血流豐富。尿妊娠試驗均呈陽性，血β-HCG數值306-16432ng/ ml。根據Vial等[4]CSP分型方式，37例患者中30例（81.1%）為內生型，7例（18.9%）為外生型。

1.3 治療方法

（1）藥物治療聯合超聲監測下清宮組（15例，A組）：主要適用于病情穩定，陰道流血不多，絨毛活性不高，切口處包塊小的內生型患者。我們采用甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2單次肌注，同時口服米非司酮片50mg，每日2次，共3天。視血β-HCG下降情況可于1周后追加MTX50mg/m2肌注1～2次，總量不超過200mg。4天、7天復查血β-HCG，1周復查陰道超聲。在檢查到孕囊與切口間無血流或血流明顯減少，血β-HCG定量下降或升高不明顯時，B超監護下行負壓清宮術。術前做好輸血和腹腔鏡或開腹手術準備，開放靜脈通道。在超聲監護下，擴張器擴張宮頸內口，卵圓鉗夾取子宮峽部異位妊娠物，隨后以負壓吸引器吸取、刮匙輕柔搔刮病灶著床部位，B超提示無明顯病灶時結束手術。如刮宮過程中，出血量達到100ml，則立刻停止手術給予雙腔氣囊壓迫和藥物止血處理。保守治療無效者，開腹或腹腔鏡下行子宮峽部楔形切除術。（2）陰道病灶切除術組（15例，B組）：主要適用于藥物保守治療中，復查血β-HCG定量不降并且升高明顯者，陰道超聲檢查孕囊與切口間血流豐富（其中2例見胎芽及原始心搏）的內生型患者。利用水壓分離膀胱宮頸間隙，切開陰道黏膜，上推膀胱，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮下段。先行負壓清宮，著重瘢痕位置，若有出血，立即切開瘢痕部位，鉗夾止血，切除瘢痕組織，修補瘢痕缺陷。若清宮出血不多，則縫合關閉膀胱腹膜反折。（3）宮腹腔鏡聯合手術組（7例，C組），主要用于外生型CSP患者。因超聲提示病灶明顯凸向漿膜面且病灶較大者，考慮清宮困難直接行宮腹腔鏡手術。腹腔鏡下打開膀胱反折腹膜暴露子宮下段至宮頸前壁處。宮腔鏡直視下，采用凝切或牽拉等方法去除妊娠物。若出血多，則在腹腔鏡下切除薄弱或缺損的范圍，可吸收線縫合切緣。宮腔鏡檢查宮腔內是否殘留病灶。

2 結果

2.1 治愈標準

（1）臨床癥狀消失；（2）彩超提示子宮下段切口處包塊消失；隨訪至妊娠試驗轉陰。

2.2 治療效果

37例患者均治愈。三種治療方法都具有較好的效果，且沒有患者出現要行使子宮切除的結果。A組患者中，2例出血較多予雙腔氣囊壓迫和藥物止血，24小時后取出氣囊。B組患者中，9例出血不多，6例行瘢痕切除修補術，術后愈合良好。C組患者均愈合良好。術后1天、1周、1月復查血β-HCG均進行性下降至正常。7例血β-HCG下降緩慢，術后2個月后均下降至正常。術后1月復查陰道超生瘢痕愈合好，瘢痕部位無液性暗區。

3 討論

3.1 發病機制

CSP發病機制目前尚不夠完全明確，由于既往的剖宮產手術造成了子宮內膜缺損，產生的切口瘢痕組織薄弱而不利于孕卵發育，當受精卵著床并種植于存在內膜缺損的子宮切口瘢痕處時，發生底蛻膜缺失或蛻膜化不足，從而滋養細胞直接侵入子宮肌層，甚至可穿透漿膜層[5]。

3.2 診斷依據

通過本組病例我們體會到：（1）患者有剖宮產史為首要條件；（2）有停經史，停經后陰道不規則流血是主要癥狀，但是該癥狀不具備特異性；（3）陰道彩超是診斷CSP最基本的檢查技術。其診斷標準： ①宮腔內、宮頸管內均無妊娠囊； ②子宮峽部前壁見妊娠囊生長； ③膀胱與妊娠囊之間肌壁薄弱或連續性中斷； ④CDFI：孕囊周邊有豐富的環形彩色血流，且血液供應來源于子宮下段前壁肌層。文獻報道陰道彩超敏感度為84.6%。明確孕囊與宮腔及剖宮產瘢痕部位的關系是診斷本病的關鍵。陰道超聲檢查為早期診斷、選擇治療方法、判斷療效、隨訪監測提供重要依據；（4）血β-HCG測定也是重要的診斷手段，也為CSP診斷、選擇治療方法、判斷療效、隨訪監測提供重要依據；（5）組織病理學檢查是治療后的確診依據。

3.3 治療方法

CSP的及時診斷和正確處理是避免嚴重并發癥的關鍵。因此CSP一旦臨床確診后宜盡早以殺胚、減少出血、促進妊娠產物排出，盡量保留患者生育功能。氨甲蝶呤（MTX）作為影響細胞代謝藥物，滋養葉細胞對其高度敏感，應用MTX幾分鐘后即可使滋養葉細胞內的葉酸在無活性的氧化狀態下積蓄，1～24h抑制細胞內胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使CSP孕患者滋養細胞分裂受阻，胚胎發育停止而死亡[6]。待胚胎死亡，孕囊周圍血流信號減少后再采用清宮術，可以明顯減少清宮術中出血。確診內生型CSP后采用藥物治療聯合超聲監測下清宮手術治療，成功率較高，可作為內生型CSP治療的一線選擇。對于藥物保守不敏感且陰道超聲提示孕囊與切口間血流豐富的內生型患者，易采用陰道病灶切除術治療。外生型CSP妊娠組織血運豐富、周圍組織菲薄，易發生出血及子宮穿孔，適合宮腹腔鏡聯合手術。有條件的醫院，可將其作為治療Ⅱ型CSP的一種常規方法[2]。

綜上所述，目前CSP缺乏統一有效的治療方法。CSP治療的關鍵在于早期發現，臨床工作中對CSP提高警惕，正確判斷，減少誤診發生。要以保證患者的生命安全以及生育狀態為治療的首要目標。具體應用要結合患者的超聲分型、病灶體積、病灶附著部位肌壁厚度及血β-HCG等臨床指標和醫療水平綜合判斷，個體化選擇治療方式。本文所采取的三種治療方法：藥物治療聯合超聲監測下清宮術、陰道病灶切除術、宮腹腔鏡聯合術，其治療效果都比較良好，沒有患者出現子宮切除的現象。文獻報道使用介入技術更安全，但基層醫院條件有限，很難普遍開展。

[1] 謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛生出版社,2013:58.

[2] 陳守真,許秀平,張建群,等.剖宮產瘢痕妊娠127例臨床分析[J].現代婦產科進展,2016,25(3):203-207.

[3] Jiao LZ, Zhao J, Wan XR, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Chinese Medical Sciences Journal, 2008, 23(1):10-15.

[4] Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a Cesarean scar[J]. Ultrasound in Obstetrics, 2000, 16(6):592-593.

[5] Vikhareva OO, Valentin L. Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after caesarean section.[J]. Bjog An International Journal of Obstetrics,2010,117(9):1119.

[6] Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, et al. Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review[J]. Journal of obstetrics and gynaecology Canada, 2010, 32(4):321-7.

Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

JIANG Qun,WANG Hong-lin,LI Yan-ju
(The Lianchi maternity and infant hospital of Zibo,Zibo,Shandong,255000,China)

Objective To investigate the clinical manifestations, cesarean scar pregnancy diagnosis, treatment and prognosis. Methods Retrospective analysis of clinical data of 37 cases of cesarean scar in our hospital during January 2014 -2016 December pregnancy treated, according to treatment methods are divided into three groups: drug therapy combined with ultrasound monitoring curettage group (15 cases, group A), vaginal resection group (15 cases, group B), laparoscopy combined surgery group (7 cases, group C). Results All the patients during treatment were cured and no severe complications occurred. Conclusion Transvaginal ultrasound is most commonly used for early diagnosis of cesarean section the effective method of scar pregnancy, clinical work, according to the type of ultrasound, the size of the lesions, considering the blood level of 3 -HCG, given the individualized treatment. Satisfactory results can be achieved in clinical.

Cesarean scar pregnancy (CSP); Transvaginal ultrasound; Drug therapy combined with ultrasound monitoring curettage; Vaginal resection; Laparoscopic surgery

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.02.07