脊髓電刺激療法在脊柱領域的臨床應用

王洪昌

脊髓電刺激療法在脊柱領域的臨床應用

王洪昌

脊髓電刺激（SCS）在治療慢性疼痛、心血管疾病、帕金森及腰椎術后疼痛等多個領域的治療都有顯著效果。近年來，隨著治療設備的不斷發展，治療的成功率和有效性也不斷提高。特別近期新型的SCS可達到3節錐體長度的線狀或片狀電極片。安裝電極片全部由專業脊柱外科醫生在全麻下通過頸、胸椎的左或者右側的一側入路，通過一側臨近兩節段的椎板減壓將電極片置入計劃置入脊髓部位的硬膜外腔并固定。SCS在脊柱領域的臨床應用方面術式以及療效的突出表現，尤其值得脊柱專科醫生去熟悉和掌握。

脊髓電刺激；脊柱；電極片置入手術；臨床應用

脊髓電刺激療法（spinal cord stimulation，SCS）是通過將刺激電極裝置置入椎管的硬膜外腔，由電脈沖發生器持續發生電流來刺激脊髓后角的感覺神經元及后柱傳導束，來阻斷疼痛信號的傳導，從而達到治療目的治療方法。SCS發展已經將近40年，近年來隨著治療設備的不斷發展，治療成功率和有效率得到不斷提高。在脊柱領域通過椎板開窗手術置入多接觸電極扇形電極片的手術操作以及采取SCS來治療腰椎術后疼痛、脊髓損傷后疼痛等的國內外報道也逐年增多。脊柱專科醫生參與和使用SCS的治療過程的情況也逐漸增多。

1 SCS的治療機制

早在1965年，Ron Melzack 和 Patrick Wall首先提出了闡述SCS的閘門控制學說。認為脊髓存在控制疼痛信號到達大腦的通路，通過低電流對脊髓的刺激，活化疼痛抑制神經纖維，阻斷了疼痛信息的傳遞，達到緩解或治療疼痛的目的[1]。在1975年，Dooley等人發明使用穿刺技術將電極線置入硬膜外腔，經過低電流刺激治療疼痛的方法，引發歐美出現使用脊髓電刺激來治療疼痛的熱潮。當時由于設備以及理論的限制，治療效果不是很穩定。而近年來隨著認識的加深和設備的更新與完善，治療成功率和有效率得到不斷提高。目前SCS系統包括：刺激電極、延長導線、電脈沖發生器、患者和醫生程控設備。通過手術將刺激電極置入硬膜外腔，延長導線通過皮下隧道連接到埋藏腹部或臀部周圍的電脈沖發生器。通過電脈沖發生器持續產生低電流達到治療效果。日美等國目前普遍采用多電極接觸的可達到3節椎體長度的線狀或片狀電極片[2]。這樣就需要脊柱醫生通過椎板開窗手術將電極片置入并固定在預定脊髓節段的硬膜外腔。

2 置入電極片的脊柱手術

隨著SCS設備的發展，刺激電極已經從早前可直接通過硬膜外穿刺置入的線狀更新到目前多被日美等采用的多電極接觸的可達到3節錐體長度的線狀或片狀電極片。安裝電極片全部由專業脊柱外科醫生在全麻下通過頸、胸椎的左或者右側的一側入路，通過一側臨近兩節段的椎板減壓將電極片置入計劃置入脊髓部位的硬膜外腔并固定。日本近期的手術學主張磨鉆減壓一側兩節段椎板為平行四邊形窗口，便于電極片的置入[2]。手術選擇預置入電極的脊髓定位的最頭側端椎板間入路。左側或者右側入路無特異性。患者全麻，俯臥體位，術前以及術中需要透視裝置透視定位，棘突旁縱行切口一般4 cm。分離椎旁肌自動拉鉤暴露目標2個節段單側椎板。使用磨鉆選擇棘突底部開始平行四邊形椎板開窗，以能順利插入電極片的開窗大小為易。插入電極片之前應用神經剝離子明確硬膜外腔是否存在粘連，防止插入過程中因為粘連而插入困難或造成硬膜損傷腦脊液漏等情況發生。置入電極片到預定位置后，可使用專門鉚釘或者縫合線將電極片尾端的引線固定在開窗附近的棘上韌帶上。導線經過皮下隧道連接到埋藏在腹部或臀部周圍的電脈沖發生器。這樣就完成了新型SCS裝置的置入手術[3-4]。

3 SCS在脊柱領域的治療

隨著SCS治療的發展和推廣，國內外近年應用SCS治療脊柱領域難治疾病的報道逐年增加。北京地區曾報道針對截癱后脊髓損傷造成頑固神經痛患者在脊髓損傷平面的上兩節段置入電極SCS治療后，術后3天疼痛完全消失[5]。報道中提及還曾對外傷后脊髓損傷，脊柱手術之后出現截癱并存在下肢疼痛的患者應用SCS治療2周后疼痛消失并不再出現，并且下肢恢復的感覺也未再減退。也有報道近年對于腰椎手術治療后仍存在頑固腰部或下肢疼痛的患者采取SCS治療的長期效果明顯優于傳統微創介入治療[6]。近年來就SCS治療腰椎手術后疼痛以及頑固性神經痛的各種研究表明，SCS約80%有效，超過50%的疼痛得到緩解。Kumar等報道在100例背部手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome，FBSS）以下肢疼痛為主的患者接受SCS治療后，88%的患者有明顯的疼痛改善。鄰國日本近年也有很多SCS治療非神經根或脊髓受壓出現的四肢神經痛的報道。療效也十分明顯。而SCS治療可避免疼痛患者長期服用鎮痛藥物出現的藥物依賴以及長期服藥造成的其他副作用。

4 SCS治療疼痛的原理分析

SCS治療疼痛的原理與傳統物理治療以及手術治療等方法不同，作用的部位其實不是在造成疼痛的病變的脊柱部位，而是作用在遠離病變脊柱的脊髓部位。因此不管引起患者疼痛的病因是什么，SCS治療都可以有效的阻斷病變部位的疼痛信號上傳。可以理解為通過干預疼痛信號的神經傳導而達到緩解疼痛，解除患者痛苦的目的。

5 SCS治療的并發癥和局限性

SCS治療后電極位置發生改變、電極折斷等情況而影響治療效果和置入電極或電脈沖發生器的部位出現感染癥狀是常見的并發癥，一般需要手術取出之前的SCS系統，待患者病情允許時再次手術置入。無菌性和細菌性腦膜炎、置入術中的脊髓損傷以及腦脊液漏也偶有發生。Franzini A等人曾報道過硬膜外巨大血腫的并發癥[7]。SCS設備的費用昂貴是很多國內患者難以承受SCS治療的主要原因。治療后效果的不確定性高，難以達到100%治愈也是SCS治療的局限所在。

6 SCS治療禁忌證

在以下疾病或者癥狀的患者禁止應用SCS[8]：（1）3個月以內發生過心肌梗死的患者；（2）患有嚴重高血壓或者糖尿病的患者；（3）患有人格障礙或者心理不穩定的患者；（4）妊娠期患者；（5對于植入性心律轉復除顫器（ICD）或對起搏器依賴者；（6）在預植入部位發生局部感染的患者；（7）因為嚴重的脊柱解剖機構異常導致無法植入電極的患者；（8）在使用抗凝藥物的患者；（9存在藥物依賴的患者。

7 結論

脊髓電刺激（SCS）在治療慢性疼痛、心血管疾病、帕金森及腰椎術后疼痛等多個領域的治療都有顯著效果。近年來，SCS治療隨著治療設備的不斷發展，治療的成功率和有效性也不斷提高。新型電極的置入需要專業脊柱外科醫生手術操作進行。對于脊柱專業診療中會見到而又感到棘手的腰椎手術后疼痛和頑固性神經痛以及脊髓損傷后神經痛等疾病的患者，不失為一種可選擇的有效治療手段，是需要脊柱專業醫生去熟悉和掌握的技術。

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Clinical Application of Spinal Cord Electrical Stimulation Therapy in the Spinal Field

WANG Hongchang Spinal Surgery Department, Dalian Center Hospital,Dalian Liaoning 116033, China

Spinal cord stimulation (SCS) has significant effects in the fi elds of chronic pain, cardiovascular disease, Parkinson and postoperative pain in lumbar spine. In recent years, with the continuous development of treatment equipment, the success rate and effectiveness of treatment have also been improved. In particular, the new type of SCS can reach a linear or fl ake electrode length of 3 taper length. All the electrodes are placed on the left or right side of the neck and thoracic spine under general anesthesia, and the electrodes are placed into the epidural space of the spinal cord and fi xed by the decompression of the lamina on one side. The clinical application of SCS in the fi eld of spinal column and the outstanding performance of the therapeutic effect are particularly worthy of familiarity and mastery of the spine specialist.

spinal cord electrical stimulation; spinal; electrode placement;clinical application

R61

A

1674-9308（2017）30-0086-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.30.050

大連市中心醫院脊柱外科，遼寧 大連 116033