分析新版病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量缺陷對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的影響

余中剛

（湖南省邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422001）

分析新版病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量缺陷對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的影響

余中剛

（湖南省邵陽(yáng)市第一人民醫(yī)院，湖南 邵陽(yáng) 422001）

目的 分析新版病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量缺陷對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的影響。方法 選擇2012年版醫(yī)院統(tǒng)計(jì)病案管理系統(tǒng)綜合查詢、查詢分析器、平衡功能，審核我院2013年1月至6月3200份出院病案首頁(yè)和住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析病案首頁(yè)缺陷項(xiàng)目。結(jié)果 （1）非手術(shù)類新版病案首頁(yè)填寫(xiě)情況：對(duì)于新版病案首頁(yè)來(lái)講，存在較多的增加修訂項(xiàng)目，有效提高了數(shù)據(jù)的精細(xì)化、規(guī)范化和科學(xué)化。非手術(shù)類新版病案首頁(yè)的填寫(xiě)缺陷主要為離院方式、門(mén)診和出院診斷相符合。產(chǎn)科則是缺項(xiàng)最多的科室；（2）手術(shù)類新版病案首頁(yè)填寫(xiě)情況：手術(shù)切口類別0-III類切口合計(jì)應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等，手術(shù)級(jí)別分一至四級(jí)合計(jì)，應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等；2013年1月至6月我院手術(shù)總次數(shù)為1532次，填寫(xiě)問(wèn)題主要為新增指標(biāo)0類切口愈合缺陷和手術(shù)級(jí)別缺陷。缺項(xiàng)科室主要為消化科和產(chǎn)科。結(jié)論 新版病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量缺陷會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)報(bào)表質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，臨床中應(yīng)制定有針對(duì)性的改善對(duì)策，提高病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量。

新版病案首頁(yè)；填寫(xiě)質(zhì)量；缺陷；統(tǒng)計(jì)工作

0 引言

醫(yī)院工作報(bào)表是向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主管部門(mén)直接上交的第一手材料，能對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行直接反應(yīng)，能為醫(yī)院管理水平和工作質(zhì)量的提升提供科學(xué)依據(jù)，同時(shí)也能為醫(yī)院的科研和教學(xué)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究主要分析了新版病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量缺陷對(duì)統(tǒng)計(jì)工作的影響，具體情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年版醫(yī)院統(tǒng)計(jì)病案管理系統(tǒng)綜合查詢、查詢分析器、平衡功能，審核我院2013年1月至6月3200份出院病案首頁(yè)和住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)。

1.2 方法

通過(guò)平衡病房工作日志和病案首頁(yè)，平衡住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表和病案首頁(yè)，按照平衡信息來(lái)修改病案首頁(yè)，對(duì)醫(yī)院工作報(bào)表邏輯關(guān)系進(jìn)行審核：病例分型分項(xiàng)合計(jì)、入院病情分項(xiàng)合計(jì)、人數(shù)入院途徑分項(xiàng)合計(jì)、離院方式分項(xiàng)合計(jì)均應(yīng)和出院人數(shù)相等；住院手術(shù)的邏輯關(guān)系審核：手術(shù)分級(jí)分項(xiàng)合計(jì)、手術(shù)切口類別分項(xiàng)合計(jì)均應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等。按照邏輯關(guān)系來(lái)審核住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如果指標(biāo)不滿足邏輯關(guān)系，利用新版病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)的查詢分析器和綜合查詢，對(duì)病案首頁(yè)的缺項(xiàng)進(jìn)行查詢，并補(bǔ)缺，統(tǒng)計(jì)分析修改過(guò)的病案首頁(yè)信息。

2 結(jié)果

2.1 非手術(shù)類新版病案首頁(yè)填寫(xiě)情況

對(duì)于新版病案首頁(yè)來(lái)講，存在較多的增加修訂項(xiàng)目，有效提高了數(shù)據(jù)的精細(xì)化、規(guī)范化和科學(xué)化。非手術(shù)類新版病案首頁(yè)的填寫(xiě)缺陷主要為離院方式、門(mén)診和出院診斷相符合。產(chǎn)科則是缺項(xiàng)最多的科室。

2.2 手術(shù)類新版病案首頁(yè)填寫(xiě)情況

手術(shù)切口類別0-III類切口合計(jì)應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等，手術(shù)級(jí)別分一至四級(jí)合計(jì)，應(yīng)和手術(shù)總次數(shù)相等；2013年1月至6月我院手術(shù)總次數(shù)為1532次，填寫(xiě)問(wèn)題主要為新增指標(biāo)0類切口愈合缺陷和手術(shù)級(jí)別缺陷。缺項(xiàng)科室主要為消化科和產(chǎn)科。

3 討論

新版病案首頁(yè)的離院方式包括以下幾種，分別為醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；非醫(yī)囑離院；死亡以及其他[1]。離院方式缺項(xiàng)會(huì)對(duì)醫(yī)院的住院工作報(bào)表出院人數(shù)產(chǎn)生直接影響，如果患者的出院方式為醫(yī)囑轉(zhuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，如果已明確了接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則應(yīng)對(duì)接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱進(jìn)行認(rèn)真填寫(xiě)，對(duì)反映醫(yī)院“雙向轉(zhuǎn)診”的開(kāi)展情況進(jìn)行正確填寫(xiě)。對(duì)新版病案首頁(yè)的離院方式作為必填項(xiàng)目，如果新版病案首頁(yè)的離院方式并未填寫(xiě)，則不能提交電子病歷。

門(mén)診和出院診斷符合情況是舊首頁(yè)的保留指標(biāo)，然而臨床醫(yī)師還并未真正認(rèn)識(shí)該指標(biāo)，例如產(chǎn)科正常分娩、正常妊娠監(jiān)護(hù)、人工流產(chǎn)、絕育；放療、化療屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸[2]；不以改變健康狀況為目的、經(jīng)檢查無(wú)病出院的等情況，均將其作為非病人，不對(duì)其進(jìn)行診斷復(fù)合統(tǒng)計(jì)，在新版病案首頁(yè)應(yīng)填寫(xiě)空格，不是以上情況則應(yīng)該填寫(xiě)符合、不符合、不肯定。在實(shí)際的臨床工作中，在對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行導(dǎo)入時(shí)，應(yīng)根據(jù)ICD編碼范圍實(shí)施過(guò)濾，對(duì)于不進(jìn)行診斷符合統(tǒng)計(jì)的，應(yīng)自動(dòng)將其轉(zhuǎn)化成空格，進(jìn)而讓門(mén)診和出院診斷符合率的準(zhǔn)確性顯著提高[3]。如果職業(yè)和婚姻狀態(tài)存在缺失，則會(huì)對(duì)每季度向國(guó)家衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)上報(bào)病案首頁(yè)產(chǎn)生直接影響，在補(bǔ)充完整漏填項(xiàng)目后才能保證上報(bào)工作的完整。在對(duì)病案首頁(yè)信息進(jìn)行導(dǎo)入時(shí)，應(yīng)關(guān)聯(lián)處理沒(méi)有特指的情況，例如將“90其他”作為未特指具體職業(yè)和婚姻狀態(tài)的關(guān)聯(lián)，讓病案首頁(yè)的完整性得以保證。

新版病案首頁(yè)增加了愈合等級(jí)“其他”和0類切口，體表不存在切口或者經(jīng)機(jī)體自然腔道開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，包括經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級(jí)“0級(jí)”則是指患者出院時(shí)切口不滿足拆線時(shí)間，切口不需要拆線或者沒(méi)有拆線，切口愈合情況不明確的現(xiàn)象[4]。愈合等級(jí)、切口類別如果存在缺陷，則會(huì)對(duì)住院工作報(bào)表的0-III切口小計(jì)產(chǎn)生直接影響。在實(shí)施新版病案首頁(yè)之前，雖然組織臨床醫(yī)師積極參加了相關(guān)的培訓(xùn)班，然而因?yàn)樾掳娌“甘醉?yè)并沒(méi)有正式開(kāi)始實(shí)施，臨床醫(yī)師對(duì)其還缺乏具體概念，所以需要在實(shí)際的使用中，在使用的同時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，才能了解和熟悉新版病案首頁(yè)的相關(guān)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)該將《住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明》和《住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明》傳到OA上進(jìn)行傳閱，制定科學(xué)和合理的反饋信息制定，定期對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行反饋，對(duì)病案首頁(yè)項(xiàng)目的漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)一覽表進(jìn)行公布，讓臨床科室主任能對(duì)病案首頁(yè)的填寫(xiě)情況進(jìn)行及時(shí)了解，開(kāi)展質(zhì)量管理。

新版病案首頁(yè)新增了手術(shù)級(jí)別指標(biāo)，按照手術(shù)的難易程度和風(fēng)險(xiǎn)性，將其分為不同的級(jí)別，如果手術(shù)級(jí)別填寫(xiě)存在缺失，則會(huì)對(duì)住院工作報(bào)表的手術(shù)級(jí)別分享統(tǒng)計(jì)造成影響。積極組織相關(guān)行政職能科室和臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)相關(guān)的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。填寫(xiě)病案首頁(yè)工作站，讓邏輯核查增加，填寫(xiě)手術(shù)名稱系統(tǒng)，如果醫(yī)師和麻醉方式未填，則能自動(dòng)彈動(dòng)提示。病理診斷符合情況、病理號(hào)、病理診斷的疾病編碼是新版病案首頁(yè)的增加項(xiàng)目，如果存在缺陷，則會(huì)對(duì)住院工作報(bào)表的病理診斷符合率造成直接影響。提高病案書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化，如果病案存在形態(tài)學(xué)編碼，但是缺少病理診斷，則應(yīng)對(duì)首頁(yè)病理診斷填寫(xiě)狀況進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)相關(guān)的報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真審核，檢查有無(wú)漏填及編碼和病理診斷是否符合[5]。

在對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理質(zhì)量進(jìn)行反映時(shí)，統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)是非常重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，所以提高統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性就顯得非常重要，要想有效提高病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量，不僅需要加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)人員、編碼員、臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)工作，除此之外還應(yīng)對(duì)醫(yī)生電子病案工作站進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，通過(guò)信息平臺(tái)的支持作用，有效監(jiān)控病案首頁(yè)的錄入質(zhì)量和書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)而讓工作報(bào)表數(shù)據(jù)的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性得以保證，讓醫(yī)院的管理水平得以顯著提高，促進(jìn)醫(yī)院健康和穩(wěn)定的發(fā)展。

[1] 沈艷玲,劉才華,斯琴,等.新版病案首頁(yè)填寫(xiě)存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案,2012,13(7):21-22.

[2] 曹文,田勇.新版病案首頁(yè)填寫(xiě)中的問(wèn)題及解決對(duì)策[J].中華醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)雜志,2013,22(7):46-48.

[3] 吳琳,宋艷麗,高月,等.新版病案首頁(yè)填寫(xiě)問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(10):1633-1634.

[4] 董秀萍,史佳敏,周哲穎,等.病案首頁(yè)應(yīng)用中存在的問(wèn)題及措施[J].中國(guó)病案,2014,15(2):20-21.

[5] 譚進(jìn)進(jìn),張靜.新版病案首頁(yè)信息填寫(xiě)中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2011,28(2):181-182.

Analysis of the Influence of the Quality Defects of the New Edition of Medical Records on the Statistical Work

YU Zhong-gang
(The First people's Hospital of Shaoyang, Shaoyang, Hunan, 422001, China)

Objective To analyze the effect of fill in the first page of the new medical records quality defects for statistical work. Methods Comprehensive inquiry， statistical hospital medical record management system 2012 edition query analyzer， balance function， review of our hospital from January to June 2013, a total of 3200 cases of hospitalized cases and hospital statistics report data and statistical analysis. Results (1) the new type of medical record home page filling out of the case: for the new version of the medical record home page， there are more amendments to increase the project， effectively improve the data of the fine， standardized and scientific. The main defects of the new type of medical record in the non surgical class are the hospital leaving method， outpatient clinic and hospital discharge diagnosis. Obstetrics is the most missing department; (2) the operation of the new version of the medical record page filling: The incision type 0-III incision should be equal to the total number of operations，Operation level from one to four total should be equal to the total number of operations; from January to June in 2013, the total number of operations in our hospital for 1532 times，F(xiàn)ill in the main problems for the new indicators of 0 type of wound healing defects and surgical grade defects. The main departments of the department of gastroenterology and obstetrics. Conclusion The new version of the medical record will have a direct impact on the quality of the quality of statistical statements， the clinical should be targeted to improve the countermeasures and the quality of medical record home page.

New medical record; Fill quality; Defect; Statistical work

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.07.11