標準化病人在培訓和工作中常見問題的探討

石淑文，張 敏，王一紅，汪曉敏

(浙江大學醫學院，浙江 杭州 310058)

標準化病人(Standardized Patients，簡稱SP)是指經過標準化、系統化培訓后，能恒定、逼真地模擬臨床病人癥狀的健康人，而且能充當醫學生的評估者和指導教師。2015年起我國國家醫學考試中心開始了以五年制本科臨床醫學專業為實證研究對象的臨床執業醫師兩段式考試，在第一階段的病史采集和體格檢查考試中應用了SP[1-2]。

SP在臨床技能教學和考試中的應用越來越廣泛，很多醫學院校已經把SP用于醫學生和低年資醫師的臨床技能(主要是病史采集、體格檢查、醫患溝通等方面)的教學、培訓、客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，簡稱OSCE)、臨床技能競賽等。SP在臨床技能教學和考試中的作用也越來越大，SP不僅扮演病人，可以為臨床技能教學隨時隨地提供各種各樣的病例，解決了病人就醫與醫學教育之間的矛盾，而且能充當評估者和指導教師，在臨床技能教學中能及時給予學生反饋、指導、糾正存在的問題和錯誤，在臨床技能考試中能給考生提供一致的考試病例和評估標準。

SP大多數是從社會上招聘的、沒有經過專門的醫學教育的、來自各行各業的人員，需要經過反復培訓、練習、再培訓等過程，才能做到表演真實、評估準確、給學生有良好的反饋和指導。在SP的培訓和工作中經常會出現一些問題，這些問題可能會影響SP表演病人的真實性或反饋、指導的準確性。那么如何解決或避免出現這些問題呢？現在就讓我們分別對SP在病史采集、體格檢查、評估、反饋和表演五個方面中的常見問題做一些探討。

一、關于病史采集方面的問題

1.SP記不住或不能準確表述病史資料。我們的SP絕大多數沒有學過醫學專業知識，病史中的一些癥狀因為不是自己曾經親身感受過的，需要死記硬背，尤其對新來的SP常常記不住，或不能準確表述。要解決這個問題，一方面需要培訓SP的老師耐心詳細地講解病人的背景資料、發病經過、每個癥狀的表現、甚至發病機理，讓SP充分了解這個病人和所患的病，然后幫SP提煉出病史資料中的關鍵詞(異常癥狀、特殊信息等)，讓SP重點記住關鍵詞，其他信息(陰性癥狀、正常的病史信息)均可忽略不記，回答問題時只要按照“好的”“沒有的”“正常的”或按正常/健康人的病史信息回答即可，要避免說“我不知道”或“我不記得了”，也要避免想當然而回答“應該有的(或是的)”或“應該沒有的(或不是的)”(這樣回答的話可能會添加了異常癥狀或信息)，尤其在考試時可能會導致考生的臨床診斷思維出現偏差；另一方面當然需要讓SP反復進行表演練習，表演不到位的地方反復糾正指導，從而把病史熟記并準確表達。

2.SP把握不好提供信息的節奏。我們要求SP在表演過程中做到“有問有答，不問不答”。對特殊問題(也稱關閉性問題)只要回答“是的”“有的”等即可，比較簡單，但對開放性問題，SP常常把握不好提供信息的量和節奏。在真實的臨床工作中，病人常常會把不舒服主動地盡可能詳細地告訴接診醫生，希望接診醫生盡快了解自己身體的情況。然而我們在教學過程中，因為教師要了解學生是否已經掌握了采集詳細而準確的病史的技巧，所以SP就不能像真實病人一樣把病史信息一股腦兒的告訴學生，需要“有問有答，不問不答”，這樣才能觀察到學生采集病史的能力。例如：(1)如果問“你有什么不舒服？”，對這種問題，SP可以描述1-3個癥狀，只要點到即可，不需要詳細描述細節(詳細細節需要進一步追問的)，可以回答“我最近幾天老是咳嗽，而且還有痰，感覺越來越嚴重了”，或“我最近幾天老是咳嗽，而且還有痰，感覺越來越嚴重了，昨天晚上還發燒了”，而關于咳嗽的頻率、痰的性狀、體溫的情況等都必須進一步詢問的。(2)如果說“你把情況詳細地跟我描述一下(或說一說)”，那SP就應該把病情的變化過程進行大致地描述，但也不需要說得非常具體，很多細節也是需要進一步詢問的。

3.SP專注于回答考生的問題而忽略了表演。SP在表演過程中，尤其是剛參加SP工作的新人，由于緊張常常會專注于回答考生的問題而忘記表演，即在回答問題的時候忘記表情或情緒的變化，忘記使用一些肢體語言來表現病人的一些癥狀。要解決這個問題，當然需要SP反復練習才能解決。

4.SP使用書面語言或醫學術語來回答問題。我們要求醫學生在采集病史的時候，盡量要用通俗易懂的語言與病人交流，少用醫學術語。而SP作為病人更應該使用通俗易懂的語言，即用口語來回答問題，這樣才會顯得更加真實。然而我們的SP因為背熟了病例資料，回答問題時常常會把書面語言脫口而出。由于SP學習了很多醫學知識，已經懂得了很多的醫學術語，學生用醫學術語提問時，SP也會不假思索地用醫學術語來回答問題。要解決這個問題，需要我們的SP培訓老師不斷地提醒SP并加強訓練，可以把常用的醫學術語和相應的口語表達整理成表格，發給SP學習和參考。

二、關于體格檢查方面的問題

1.SP“主動”配合了檢查。真實的病人在醫生給予檢查前是不知道醫生會做哪些檢查項目、該怎么配合檢查的，只有等醫生說了才知道。由于SP已經經過培訓，了解考生要做的檢查項目，因此經常會出現考生還沒有說要病人怎么做或怎么配合，我們的SP就已經提前擺好了體位或主動會配合考生的檢查動作，這樣的話，在考試時可能會讓考生多得分(因為可能會被扣分的地方由于SP的主動配合而沒有扣分)，在平時的教學過程中會使學生忽略某些知識點，比如在腹部檢查肝脾時，病人除了仰臥位，還需要雙腿屈曲，雙手放在腹部兩側，放松腹壁，做腹式呼吸等，有的考生除了讓病人仰臥位外，可能會忘記囑咐病人要雙腿屈曲，雙手放在腹部兩側，放松腹壁，做腹式呼吸等。因此SP培訓老師要反復向SP強調，在體格檢查時一定要聽“醫生”的話，要“被動”配合，即“醫生”囑咐你要怎么配合你就怎么配合，“醫生”還沒有囑咐前不要主動去配合。

2.SP忍受檢查過程中的不舒服或疼痛。學生或考生在給SP進行體格檢查時，有時候動作比較粗暴或按壓某個部位次數過多或過長，可能會導致SP很不舒服或很痛，這時我們的一些SP不好意思告訴學生或考生，會強忍著，因為擔心學生或考生會緊張而影響接下去的操作，或者認為我是“假病人”應該要忍受的。如果這樣的話，雖然SP忍受了痛苦，但對學生或考生除了能順利完成檢查外沒有任何好處，反而會讓學生或考生覺得他的檢查方法是對的，檢查力度是恰當的，從而以后在真正的病人身上也會這么做，最終可能會害了學生或考生。

三、關于評估方面的問題

在評估方面的主要問題表現在SP打分高低不均。扮演好病人，給學生或考生練習或考核病史采集、體格檢查和醫患溝通的基本技能，指出學生或考生操作過程中存在的不足，并給予指導和反饋，這是SP的工作內容，絕大多數SP做的非常好，但是在評估表上有的SP打的分數偏高，有的偏低，這樣對考生來說是不公平的。如何解決這個問題呢？可以通過以下方法解決：(1)加強對SP的培訓，讓SP對病史采集、體格檢查和醫患溝通等的內容和技巧有充分的了解，準確把握每一個扣分點；(2)要求SP在工作時一定要專心，不能忽略了扣分點； (3)在考試前可以讓參加同一個工作任務的SP進行1次或多次的模擬打分，然后進行綜合分析，對意見不統一的扣分點進行討論，最后達到意見統一；(4)改善評估表的設計，評估內容盡量簡單、客觀，SP易把握，避免有過多的主觀判斷因素。

四、關于反饋方面的問題

1.SP不能給予有效的反饋。SP不能給予有效反饋的主要原因有：(1)SP經驗不足，缺乏有效反饋的方法；(2)SP還沒有充分掌握病史采集、體格檢查和醫患溝通等的內容和技巧，不能發現學生或考生存在的問題，從而無法進行有效反饋；(3)SP自信心不足，怕說錯話而不敢反饋；(4)SP培訓老師經驗不足，缺乏有效的培訓方法。針對這些問題，可以采取相應的解決方法：(1)SP要反復練習，多積累反饋經驗，多積累一些反饋用語；(2)SP要反復學習和記憶病史采集、體格檢查和醫患溝通等的內容和技巧，能及時發現學生或考生存在的問題；(3)SP要增強自信心，盡量把自己作為“病人”的感受告訴我們的“醫生”，并以此給“醫生”進行評價；(4)SP培訓老師也要多學習，多積累培訓經驗。沈敏等曾報道采用 “小組實景模擬訓練”的培訓方法可以有效提高SP的反饋能力[3]。

2.SP對診療問題給予了反饋。沒有深入學習過醫學知識的SP是無法對診斷和治療進行評估和反饋的，但有的SP會憑自己平時積累的一些比較膚淺的醫學知識，給學生或考生進行一些診斷或治療方面的評價，這樣容易把一些不準確的或錯誤的信息灌輸給學生或考生，所以在平時的培訓過程中，要反復向SP強調，不要對診療問題進行反饋。

五、關于表演方面的問題

SP表演過程中存在的主要問題，要么是表演不到位，要么是表演過度。表演不到位是指SP沒有把病人的真實表現表演出來，比如SP說“我肚子很痛”，但SP的表情卻很自然，看不出有“肚子很痛”的表現，即“不像個病人”。 表演過度是指SP把“病人”的行為、情緒等表演的太夸張了，即“很不真實”。如何讓SP表演得“像個病人”？可以通過以下幾種方法：(1)SP培訓老師要給SP充分講解病例劇本的內容，SP要熟記并理解病例劇本的內容。(2)SP要充分揣摩“病人”的心理，要了解“病人”的需求、期望和擔憂；(3)SP要反復進行表演練習，在練習過程中可以請其他SP或培訓老師觀摩、提改進意見。(4)讓SP去醫院觀摩真實的病人，去看真實病人的一舉一動、情緒和表情的變化。

綜上所述，要把一個沒有醫學專業知識的健康人培訓成為一名會表演、會評估、會進行指導和反饋的合格的SP不是一件容易的事，一方面需要SP培訓老師不斷學習、不斷積累更多的培訓經驗和方法，另一方面需要SP熱愛這個工作、愿意為醫學教育做貢獻、愿意努力學習和不厭其煩的接受反復培訓和實踐。

[1]蔡衛華，柏 平，凡 進，等.國家臨床執業醫師資格分階段考試實證研究初探——以南京醫科大學為例[J].科技視界，2016(27):96,141.

[2]李國建，韓春梅.醫師資格分階段考試中病史采集考試設計變化的研究[J].中華醫學教育探索雜志，2016,15(5):437-440.

[3]沈 敏，黃曉明，彭 敏，等.小組實景模擬訓練：有效提高標準化病人反饋能力的新方式[J].協和醫學雜志，2014,5(2):221-224.