肩關節鏡下帶袢鋼板內固定治療肩鎖關節脫位

● 黃志龍 陶明 楊劍萍 何遠龍 張濤

肩關節鏡下帶袢鋼板內固定治療肩鎖關節脫位

● 黃志龍 陶明 楊劍萍 何遠龍 張濤

目的：探討關節鏡下應用帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的療效。方法：2016年8月至2017年3月本科采用關節鏡下帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位5例：其中男4例，女1例。按肩鎖關節脫位Rockwood分型，均為Ⅲ型。術后隨診患側肩關節外展上舉、前屈上舉活動度以及疼痛模擬評分等情況。結果：本組5例患者均獲隨訪，隨訪時間兩個月至半年，肩鎖關節脫位及周邊情況良好，均無出現感染等情況，肩關節功能恢復均良好。結論：關節鏡下帶袢鋼板內固定治療肩鎖關節脫位，手術創傷小，固定可靠，肩關節功能恢復好并發癥少，臨床療效可靠。

肩鎖關節脫位;鏡下微創;帶袢鋼板

肩鎖關節脫位臨床較常見，據報道，在關節脫位中，肩鎖關節脫位約占到15%左右。按Rockwood分型，肩鎖關節脫位分Ⅰ至Ⅵ型。肩鎖關節脫位以前常用的手術方法包括切開復位克氏針固定，鎖骨鉤鋼板內固定，喙肩韌帶轉移重建以及各種肌腱移植，重建喙鎖韌帶等。以上方法并發癥多，如出現創傷性關節炎，固定失效，費用貴，甚至達不到治療效果。我科采用關節鏡下微創帶袢鋼板內固定，則避免以上多并發癥，且達到滿意的治療效果。報告如下：

1 臨床資料

本組5例：男，4例、女，1例，年齡21歲至55歲，平均年齡35歲。按Rockwood分型，均為Ⅲ型。

2 方法

手術治療方法：采用臂叢麻醉和全身麻醉相結合模式，臂叢麻醉可以達到肌松目的，全麻則可以控制術中低血壓，有利術中視野。患者取沙灘椅體位。標記患者肩部骨性標識在體表的定位點。穿針定位開通肩內側入路，先進入肩峰下，刨刀適當刨削及汽化處理，作肩峰下處理。同樣方法開通肩外側入路，同樣用刨刀及汽化處理，逐漸顯露喙鎖韌帶及骨性喙突，直至完全顯露喙突基底部，鏡下適當清理喙突基底部暴露骨性部位。復位肩鎖關節，于鎖骨遠端內側2至3cm處，與鎖骨外側緣1/3交界處，通過定位器向喙突基底部中央鉆入克氏針導針，用直徑4.5mm空心鉆鉆孔，開通骨內隧道，選擇適度長度的帶袢鋼板置入，鏡下傳遞并翻轉紐扣，復位肩鎖關節情況下，拉緊縫線頭側的紐扣并打結。術中常規應用C臂機透視確認肩鎖關節得到復位;內固定在位可靠。術畢待患者麻醉清醒后返病房。術后第3天開始鼓勵患者進行患肩外展及鐘擺活動，術后2周進行外展上舉功能活動，防止肩關節粘連。

3 結果

按肩鎖關節疼痛視覺模擬評分：0分表示無痛，0～3分為優，3至4分為良，6至8分為可，9分以上為差，10分為疼痛劇烈。本組5例，術后疼痛評分均在3分以內，優良。術后隨診情況來看，患者的肩關節各項活動，均在2個月內恢復，患者均覺治療滿意。

4 討論

肩鎖關節是由鎖骨遠端和肩峰構成的滑膜關節，此關節的穩定主要由關節囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶維持。肩鎖韌帶主要限制肩峰和鎖骨前、后移，喙鎖韌帶主要限制鎖骨垂直移位[1]。二者對維持肩關節的穩定性起至關重要作用[2]。正常的肩鎖關節只有5至8度的活動度，肩鎖關節不僅是力的傳遞關節，也是肩關節靈活運動的支撐點，因此肩鎖關節脫位影響整個上肢的運動。肩鎖關節脫位Ⅰ、Ⅱ型大多保守治療，Ⅲ型及Ⅲ型以上均主張手術治療。隨著微創技術的開展，現Ⅰ、Ⅱ型均可列入手術治療范疇。穩定鎖骨遠端，恢復肩鎖關節周圍正常解剖關系是手術治療肩鎖關節脫位的主要目的。穩定的固定促進損傷韌帶和周圍軟組織愈合，較好的韌性、抗疲勞性，防止切割，在附著點重建喙鎖韌帶，能有效恢復肩鎖關節微動生理功能[3]。早期的肩鎖關節脫位克氏針貫穿固定，限制了肩關節的微動，特別是肩外展、上舉活動受限明顯。后來流行采用鎖骨鉤鋼板固定，也有不少并發癥出現，如肩外展受限，肩峰下撞擊征，脫鉤及術后復發等。

隨著現在關節鏡技術的日趨成熟，鏡下帶袢鋼板內固定治療肩鎖關節脫位也就成為目前首選的治療方式，其安全性與有效性已得到廣泛認可。鏡下手術優點多，手術創傷小，術中僅顯露肩鎖關節和喙突基底部。帶袢鋼板屬于彈性固定，允許被固定的肩鎖關節有一定的彈性活動度。帶袢鋼板一般不需要二次取出，有利于韌帶與關節囊的修復。關節鏡下復位，直視可靠。熟練的鏡下操作技術和準確的復位是帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位的關鍵。

手術注意事項：肩峰下滑囊處理肩峰成形是必要的，有利于縮短術后患肩疼痛。鏡下顯露喙突基底部解剖層次，要有立體感，導針鉆孔位置選定好，避免反復多次鉆孔造成醫源性骨折及帶袢鋼板固定不牢。在鎖骨上鉆孔建立隧道時，應沿喙鎖韌帶方向走行，保證隧道周圍骨皮質均勻。翻轉袢時應與喙突表面緊貼，使袢的方向與鋼板盡可能垂直，避免剪切力過大使重建失效。

(作者單位：江西省萍鄉市湘東區贛西醫院)

[1]呂功友,嚴征.Endobutton接骨板治療tossyⅢ型肩鎖關節脫位28例臨床療效分析[J].中華解剖于臨床雜志,2014,19(3)：250-252.

[2]王海明,陳云豐,陸葉等.Triple-Endobutton技術與鎖骨鉤鋼板置入治療肩鎖關節脫位的比較[J].中國組織工程研究,2012,16(17)：3105-3110.

[3]徐華,郭氧,穆臣會等.重建喙鎖韌帶治療急性肩鎖關節脫位的療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,(3)：236-237.