高原地區行EMR的護理體會

●馬曉紅 馬丹

高原地區行EMR的護理體會

●馬曉紅 馬丹

總結了80例高原地區行內鏡下粘膜切除術的胃腸粘膜病變患者的護理配合，主要包括術前準備、術中配合以及術后一般護理、飲食護理、并發癥的護理、健康指導，有效的護理配合對提高內鏡下粘膜切除術的治療效果具有重要的意義。

胃腸鏡檢查；胃腸粘膜切除術；護理

內鏡下粘膜切除術( endoscopic mucosal resection EM R)是指經內鏡于病灶的粘膜下層內注射藥物形成液體墊，使病變與其固有基層分離，對扁平隆起性病變(早期的胃腸癌、扁平腺瘤)和廣基無蒂息肉造成一假蒂，然后再進行圈套電切的技術。根據病變大小、形狀、部位可采用透明帽法(EMR-C)分片切除法(EPMR)、套扎法(EMR-L)EMR能實現完整切除病變組織，能提供完整的組織病理標本，達到檢查和治療的雙重目的。雖然EM R具有微創、費用較低、患者易接受的優點，但術中即時或遲發性出血、穿孔的報道亦非少見。護士術前、術后有效護理與病員的溝通，以及術中的密切精準配合是手術成功的重要保證。我院2015年3月～ 2017年3月應用EM R技術對80例患者進行病變切除，現將護理配合總結如下：

我院80例EMR病員均符合以下適應癥：

(1)獲取組織標本，用于常規活檢未能明確病理學診斷的消化道病變。

(2)扁平隆起病變：早期胃腸癌及平坦型病變和廣基無蒂息肉。

(3)部分來源于粘膜基層的粘膜下腫瘤。

且80例EMR病員均無以下禁忌癥：

(1)同常規胃腸鏡檢查的禁忌癥。(2)凝血功能障礙，有出血傾向者。(3)腫物表面有潰瘍或疤痕或吻合口邊沿病變。(4)超聲內鏡示癌已浸潤達粘膜下層2/3以上。(5)粘膜下注射不能抬舉的病變。

1 臨床資料

(1)一般資料：本組患者共80例，其中男37例、女43例，年齡10～74歲，平均42歲。

(2)物品準備:根據術前胃、腸鏡報告顯示病變的部位大小分類做準備：OLYMPUS公司GIF－H260Z電子胃鏡、PCF－Q260AZI腸鏡、內鏡注水裝置，粘膜注射針、內鏡下止血鈦夾數枚、鈦夾釋放器、胃腸鏡圈套器、熱活檢鉗、尼龍圈結扎裝置、尼龍圈結扎環、透明帽、噴灑管、活檢鉗、異物鉗、高頻治療儀氬氣電極、高頻止血鉗、網籃、標本瓶等

藥物準備：粘膜染色劑、去甲腎上腺素、鹽酸腎上腺素、生理鹽水、10%氯化鈉溶液、甘油果糖、亞甲藍注射液、配置好粘膜下注射用藥：1:10000腎上腺素稀釋液、甘油果糖原液、生理鹽水9ML+腎上腺素1ML、10%氯化鈉3ML+生理鹽水6ML+腎上腺素1ML。

2 術前準備

(1)與病員溝通：我院80例病員因60%為草地縣牧民，語言溝通困難，患者及家屬擔心檢查及預后，患者均有緊張、焦慮、恐懼等不良心理。為此，術前請通師為患者用藏語做好引導安慰患者，讓其了解EM R的相關知識，向患者及其家屬介紹治療過程、配合方法、治療前后的注意事項。消除患者緊張，減少恐懼心理，使其在手術中積極配合，使EM R順利進行，減少并發癥發生。為使病員更加正確理解并執行術前、術中、術后的配合，我院請編譯局藏語老師將EMR知情同意書，手術過程翻譯為藏文形式供病員閱讀。我院還將EMR操作視頻配以藏語供病員了解。并在病員閱讀和觀看視頻后請通師提問，其中有90%病員及家屬表示理解了EMR手術的術前、術中、術后注意事項，并表示愿意積極配合手術，結果80例患者均成功行EM R治療，無一例行外科開腹手術。

通過對病員用藏文進行溝通，術前、術中、術后護理也執行得很好。為了和病員交流，我科醫護人員利用下班業余時間參加藏語培訓班，學會和病員用藏語簡單對話。

(2)查對患者一般資料，核實病情和術前檢查資料及手術同意書的簽署。

(3)患者有無心、肺、腦疾病及嚴重程度。詳細詢問病史，排除禁忌癥。

(4)術前常規檢測出凝血時間、血小板及做心電圖檢查，本組80例患者術前檢查各項指標在正常范圍內。

(5)取下患者貼身佩戴的金屬飾品和活動義齒交家屬保管。

(6)按常規進行胃鏡或腸鏡檢查前的準備。詢問患者消化道準備情況，上消化道治療應禁食4—6小時。術前10min 含服鹽酸利多卡因胃鏡潤滑劑10mL用于局麻和消泡。下消化道治療檢查前2天進食少渣、易消化食物，檢查當天術前4-6小時開始進行腸道清潔、清潔腸道直至排出清水樣便3-4次，禁用20%甘露醇導泄。患者取左側臥位，雙腿彎曲，松開衣領和腰帶，擺好檢查體位。

(7)高頻電極貼于小腿內側或大腿內側肌肉豐富處，打開高頻電工作站，調試適當的功率，確保連接無誤，功能正常。

(8)手術前先行內鏡檢查，了解病變位置、大小、必要時進行超聲內鏡和染色內鏡下觀察。

(9)備齊氣管插管物品、吸引器、急救藥品等，并處于功能狀態。

手術中配合：(1)護士必須了解EM R的具體步驟，根據手術過程準確傳遞器械;(2)內鏡插至病灶處，將滅菌的粘膜注射針的管腔排除空氣，注滿生理鹽水加美蘭加腎上腺素混合液，沿活檢孔插入注射針。因食管和腸壁較薄，可先出針。而胃壁較厚，可在注射針頂住穿刺部位后再迅速出針。注射一般先注射病變對側端，再注射病變近側端。對扁平病變于病變邊緣或中央進針注射，注射量根據病變大小而定，直徑1CM大小的病變一般注射2-5ML，大于1CM適當加大注射劑量，如注射量超過5ML病變無明顯隆起，則表明進針過深已達肌層，對病變較大部位，可進行多點注射，以將病變粘膜完全與固有肌層分離為準。明確病變抬舉陽性后經鉗道插入圈套器達治療部位，圈套器將病變組織套入病變根部后，護士收攏圈套器時需雙手協調，邊收圈套邊進外套管，收緊至有一定張力。切除前稍放松圈套器使可能受累及的固有肌層回復原位，選擇電切模式，在術者踩下腳踏開關的同時護士慢慢收緊圈套進行電切，速度適宜。部分病變大于2cm 一次切除困難者可分片切除，采用高頻電發生器的電凝電切混合電流將病變組織切除，切面基底或邊緣見血管顯露或滲血者用熱活檢鉗鉗夾或氬氣熱凝止血，切面較深者可鈦夾封閉預防遲發性出血或穿孔。病變組織以異物鉗或網籃取出裝入10%甲醛標本瓶中送病理檢查。

術后護理(1)注意休息:根據治療病變的大小，囑患者1-3天內臥床休息，如術中出血量較多患者適當延長臥床天數。2周內避免重體力活動和劇烈運動。(2)飲食護理：上消化道EMR術后根據病變大小囑患者術后禁食24-48h，如無腹痛、嘔血、便血等癥狀，24h后可進溫涼流質飲食，逐漸過度到清淡宜消化普食。下消化道EMR術后無腹脹、腹痛即可進食流質飲食，一周之內維持少渣軟食，避免產氣食物。(3)病情觀察：觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等，觀察患者生命體征。(4)保持大便通暢：避免大便干結和增加腹壓因素，多飲水，便秘者可用緩瀉劑，但應避免腹瀉。

依據病情決定下一次復查時間。術后1個月、3個月、半年及一年復查，如有復發再行內鏡處理，1年后每年復查一次。

小結高原地區EMR面向藏區病員，主要解決病員對手術的認知、溝通、配合，我院在溝通方面著力于讓病員以藏語和藏文的方式理解并遵照執行，得到藏區病員的一致稱贊，病員的理解和配合對EMR護理配合工作尤為重要。護理人員術前做好各項準備工作，術中熟悉手術步驟，與術者配合默契，術后嚴密觀察病員生命體征及腸鳴音、腹痛、嘔血、黑便等情況，及時發現，處理并發癥，做好出院指導，對提高EM R的治療效果具有重要的意義。

(作者單位：阿壩州人民醫院內鏡室)

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馬曉紅，女，本科，副主任護師。