急性心肌梗死合并室間隔穿孔的內(nèi)科護(hù)理

●仲罕婷 劉君 顧海云

急性心肌梗死合并室間隔穿孔的內(nèi)科護(hù)理

●仲罕婷 劉君 顧海云

目的：探尋急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者的內(nèi)科護(hù)理。方法：對(duì)我院2012-01—2016-12收治的5例STEMI并發(fā)VSR患者的內(nèi)科護(hù)理效果進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：本組5例STEMI并發(fā)VSR患者的病變特點(diǎn)是：?jiǎn)沃Щ蚨嘀а懿∽儭⒉∽兂潭葒?yán)重、壞死心肌面積大，心功能差，低心排明顯，住院期間均使用IABP輔助循環(huán)。本組患者死亡1例，治愈或康復(fù)出院4例。結(jié)論：此類患者手術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)是加強(qiáng)IABP的使用管理和監(jiān)測(cè)，維持有效循環(huán)；使用冠心病規(guī)范化藥物治療改善心功能防治低心排；加強(qiáng)病情觀察，做好血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，能夠確保患者得到有效救治和高質(zhì)量的護(hù)理，也為外科手術(shù)提供了良好的生命支持。

急性心肌梗死；室間隔穿孔；內(nèi)科護(hù)理

1 一般資料

5例STEMI并發(fā)VSR患者，全部為男性，年齡58-71歲,有高血壓或糖尿病病史。入選患者均符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型的胸痛持續(xù)30min以上；心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞1mm；心肌酶譜增高。所有患者均急診進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，提示有單支血管完全閉塞或多支血管病變，其中3例患者急診行PCI。本組患者也都符合VSR的診斷：聽(tīng)診可于胸骨左緣4～5肋間新出現(xiàn)響亮粗糙的全收縮期雜音；心臟彩超提示室間隔回聲脫失，左向右分流；左心室造影發(fā)現(xiàn)VSR，造影劑從左心室分流至右心室。本組患者中1例死亡，2例經(jīng)外科行室間隔修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)出院，2例病情平穩(wěn)后出院。

2 護(hù)理

2.1 IABP護(hù)理

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是目前臨床應(yīng)用較廣泛且有效的機(jī)械輔助循環(huán)裝置，它能夠在有效逆轉(zhuǎn)器官低灌注的同時(shí)減少心肌耗氧。其并發(fā)癥主要有出血、下肢缺血、栓塞、腎功能衰竭等，因此并發(fā)癥的觀察與護(hù)理非常重要。

2.1.1 出血的觀察和預(yù)防

置入人體的主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏管道為異物，易形成血栓，需進(jìn)行抗凝。我科對(duì)使用IABP的患者常規(guī)使用肝素液進(jìn)行沖管，具體的方法是生理鹽水500ml+肝素1.25萬(wàn)單位，每小時(shí)沖管一次，每次沖管時(shí)確保液體的滴速呈直線狀并持續(xù)沖管10-15秒，24小時(shí)更換一次肝素液。我們還建立了沖管記錄本，每次沖管后均要記錄時(shí)間、執(zhí)行者，并且嚴(yán)格交班。由于血液肝素化加之氣囊反復(fù)的充氣、放氣，對(duì)血液中的紅細(xì)胞和血小板破壞較大，易造成出血，因此監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間（ACT）尤為重要。根據(jù)患者情況，我們1-2天監(jiān)測(cè)1次，將ACT維持在180-240s，以指導(dǎo)抗凝。同時(shí)每隔1～2天復(fù)查1次血常規(guī)，觀察紅細(xì)胞和血小板的變化。護(hù)士每班認(rèn)真觀察患者有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻衄，注意尿液、大便的顏色，做好床邊交接班，重點(diǎn)交接患者的管道在位情況、置管處傷口有無(wú)出血、滲血、血腫、以此判斷有無(wú)出血現(xiàn)象。本組患者置管期間均未發(fā)生出凝血相關(guān)并發(fā)癥。

2.1.2 下肢缺血、血栓的觀察

護(hù)士每班測(cè)量并記錄患側(cè)肢體大腿圍、小腿圍，觀察患肢有無(wú)腫脹，肢體有無(wú)麻木、局部皮膚溫度是否升高，穿刺側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，并在足背動(dòng)脈搏動(dòng)處用記號(hào)筆畫圈做標(biāo)記，注意與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比較，以便早期發(fā)現(xiàn)下肢缺血或血栓的情況，每班交接清楚并做好記錄。為防止患者發(fā)生下肢靜脈血栓，床位護(hù)士每天給患者做踝泵運(yùn)動(dòng)。

2.1.3 拔管護(hù)理

患者血壓穩(wěn)定后，逐漸減少球囊反搏頻率，反搏比由1:1逐漸過(guò)渡到1:4，期間密切觀察血壓、心率。同時(shí)，準(zhǔn)備好拔管用物，經(jīng)股動(dòng)脈拔除導(dǎo)管和鞘管后用手指按壓穿刺點(diǎn)上方1cm處30min，再用紗布、彈力繃帶加壓包扎，穿刺點(diǎn)處放置1kg的沙袋加壓壓迫12h，患側(cè)肢體制動(dòng)24h后撤除。

2.2 低心排血綜合征的護(hù)理

2.2.1 病情觀察

心肌梗死后室間隔穿孔導(dǎo)致心肌收縮力明顯減退,心輸出量急劇下降，心室水平左向右分流，造成血流動(dòng)力學(xué)的急驟改變，故發(fā)生低心排的風(fēng)險(xiǎn)很高。末梢循環(huán)情況常提示低心排綜合征的發(fā)展趨勢(shì)，如患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢血管收縮、肢體末端發(fā)涼、皮膚濕冷等癥狀，應(yīng)配合醫(yī)生給予升壓擴(kuò)容、糾酸、保暖等處理[2]。尿量是反映低心排的敏感指標(biāo)，仔細(xì)觀察并記錄每小時(shí)尿量及其顏色和性質(zhì),使尿量維持在1-2ml/(kg·h)[3],同時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量?；颊叩难獕骸⒅行撵o脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓的觀察可了解心功能的情況，指導(dǎo)輸液治療。本組有2例患者發(fā)生低心排血綜合征，經(jīng)積極的搶救治療，均轉(zhuǎn)危為安。

2.2.2 用藥護(hù)理

本組患者病情危重，血管活性藥物用量大，以提高心肌收縮力，增加心排血量，減輕心臟的前后負(fù)荷。如硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺等，因此我們選用中心靜脈通道用注射泵勻速泵入。護(hù)士需熟練掌握藥物的劑量、作用、配伍禁忌、用藥速度和濃度，使用過(guò)程中保持靜脈通暢，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。更換此類藥物時(shí)需注意：（1）硝普鈉應(yīng)注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用，配置的藥液使用不得超過(guò)24小時(shí)以免引起氰化物中毒；（2）注意藥物配伍禁忌和藥物的特性，用藥劑量準(zhǔn)確，如間羥胺、嗎啡在使用時(shí)要用生理鹽水稀釋；（3）輸入血管活性藥物的各個(gè)通路標(biāo)識(shí)清晰，管道通暢，密切觀察藥物作用和不良反應(yīng)，每四小時(shí)記錄一次殘余量；（4）更換不同藥液時(shí)，先回抽管道內(nèi)回血2-3ml，丟棄后注入5ml生理鹽水，再連接另一種藥液，確保藥物使用及時(shí)準(zhǔn)確。

3 體會(huì)

室間隔穿孔是急性心肌梗死少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組患者血管病變嚴(yán)重，梗死面積較大，加之心功能差，低心排明顯，致死風(fēng)險(xiǎn)高，需要高水平的心臟?？票O(jiān)護(hù)。內(nèi)科護(hù)理的重點(diǎn)是，加強(qiáng)IABP的使用管理和監(jiān)測(cè)，維持有效循環(huán)；使用心臟專科藥物改善心功能防止低心排；加強(qiáng)病情觀察，做好血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，為外科手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備，確保外科手術(shù)的順利進(jìn)行。因本組病例較少，經(jīng)驗(yàn)不夠豐富，仍有不到之處。

（作者單位：江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院）

[1]黃國(guó)暉,陳菲,張健群等.21例心肌梗死后室間隔穿孔的外科治療[J].心肺血管病雜志,2012,31(4):464-465.

[2]吉鳳慶,汪琴,王海燕等.一例雙瓣置換術(shù)后并發(fā)低心排腦出血的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(5):429-430.

江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專項(xiàng)基金（JDLCZX028）