大皰性表皮松解性藥疹患者的護理

●陳靜 郝睿

大皰性表皮松解性藥疹患者的護理

●陳靜 郝睿

藥疹又稱藥物性皮炎，是藥物不良反應的一種。近年來藥疹的發病率有增高的趨勢，致敏藥物的種類幾乎涉及各類臨床用藥。大皰性表皮松解型藥疹屬重癥藥疹之一，是皮膚科重癥，可發生全身80%的表皮松解壞死，伴大面積表皮剝脫，糜爛、滲出，似燙傷樣眼、耳、消化道、呼吸道粘膜也常受累，且常伴肝腎等內臟器官損害，全身中毒癥狀重，易合并感染、敗血癥、電解質及酸堿平衡紊亂，常因肺部感染及多臟器功能衰竭而死亡。

藥疹；護理

大皰性表皮松解型藥疹是藥疹皮炎中最嚴重的一種，臨床表現為大片表皮炎癥、紅斑、水皰，繼之松解壞死和剝脫的一組癥候群，起病急、發病快，嚴重者可并發感染、電解質紊亂、肝腎功能衰竭，病死率45%～63%。2016年9月至2017年3月我科共收治15例大皰性表皮松解型藥疹，現將臨床護理總結如下。

1 臨床資料

15例中女9例，男6例；年齡25～64歲，平均42歲；原發；原發病為慢性腎小球腎炎6例，腎病綜合征2例，痛風1例；過敏藥物為阿莫西林6例，別嘌醇1例，阿司匹林1例；潛伏期2～7d。臨床表現為全身輕度瘙癢，繼而全身紅斑、水皰，水皰破潰后出現脫皮，滲出明顯，如燙傷樣表現(淺Ⅱ度燙傷)，伴全身乏力，3例出現高熱，體溫39～40．2℃。m常規檢查：2例白細胞計數正常，3例嘁(11．2一14．5)×109L～，NE88%～92%。予甲基潑尼松龍、人血白蛋白、血漿及抗感染、糾正電解質紊亂等綜合治療后，2例因經濟困難放棄治療，其余13例藥疹均治愈。

2 護理

2.1 注意消毒隔離，防止繼發感染

置單人間或用屏風遮擋行床邊隔離，留陪客一人，謝絕探視。預防感染大皰性表皮松解型藥疹患者表皮大面積松解剝脫，皮膚屏障功能受損，又因使用大劑量激紊，患者免疫功能低下，因此預防院內感染是重點，院內感染預防主要為預防外源性和內源性感染.經初步清潔皮損后換上無菌床單、被套、枕套。保持病室整潔安靜，定時開窗通風，紫外線空氣消毒1"2次／d，0.5%“84”消毒液抹拭桌椅、拖地1"2次／d。進入病房穿隔離衣，治療操作時戴無菌手套。嚴格無菌技術，血壓計、聽診器專用并每日熏蒸消毒。

2.2 密切觀察病情，及時發現病情變化

設特別護理，密切觀察生命體征，準確記錄24小時出入量，注意觀察局部皮損情況如創面滲液量、顏色、氣味，痂下有無積膿，注意有無新的皮損，該病往往合并內臟損害，如中毒性肝炎、中毒性腎炎、心肌炎等，需密切注意內臟器官損害的有關癥狀，提供及時有效的治療和相應的護理措施。致敏的機體往往存在交叉過敏和多元過敏，需密切觀察用藥后的反應，若在好轉過程中病情突然加重、出現新的皮損，警惕再次過敏的存在。

2.3 合理利用靜脈，保持輸液通暢

患者全身大部分皮膚松解剝脫，創面大量滲液、靜脈塌陷，靜脈穿刺難度大，應有計劃合理利用靜脈，先從周圍小靜脈開始穿刺，穿刺成功后固定牢固，加強巡視，為減少穿刺次數，盡量使用留置靜脈針。穿刺處用0.5%碘伏消毒，忌用碘酒、酒精。為避免加重皮膚剝脫，扎止血帶前先用滅菌口罩墊在扎帶處，扎帶不宜過緊，或雙人操作、不扎壓脈帶。穿刺成功后用繃帶固定，忌用膠布。

2.4 皮損護理

患者皮損廣泛、滲液多，最好采用暴露療法，冬天用自制支架支起被子保暖，有條件者用空調。每日換藥前先用生理鹽水或115000高錳酸鉀溶液將痂皮及殘留的藥物清除，條件允許行藥浴。根據皮損表現采用不同的處理方法，己壞死的表皮應剪除，忌撕拉，己松解尚未剝脫的表皮應保留。未繼發感染滲液少的小片狀糜爛面外用氧化鋅油膏，大片狀糜爛滲液多可用3%硼酸溶液濕敷，繼發感染時用0.2%呋喃西林或0.1%利凡諾溶液濕敷，每日2次。注意濕敷面積不超過體表的1／3，以免藥物吸收中毒，老人、小兒患者更應注意。冬天采用熱濕敷，并打開支被架上的燈，濕敷完畢外用氧化鋅油膏，繼發感染的外用百多幫軟膏，出現潰瘍按外科換藥處理。

2.5 粘膜護理

眼部粘膜充血時滴可的松或氯霉素眼藥水，每2-3小時1次，分泌物多時先用生理鹽水沖洗，晚上睡前上四環素可的松眼膏防粘連。閉眼困難患者用油紗布覆蓋以防角膜長久暴露而損傷。每日早晚行口腔護理1次，操作時動作輕柔，以免加重粘膜損害，餐前餐后用口泰液漱口。鼻腔粘膜有糜爛時用生理鹽水清潔后外用金霉素眼膏。外陰部、肛周粘膜有疼糜爛時用0.05%碘伏液清洗后外用氧化鋅油膏，行留置導尿。

2.6 心理護理

患者因全身水皰，創面疼痛，加之采用傘身暴露療法導致其心理壓力大，極易產生焦慮、煩躁等。通常表現為少言、易怒、情緒不穩定。護理時應加強對患者的心理疏導，鼓勵患者表達自己的愿望，發泄情緒，尊重理解患者，盡量滿足患者的需求，耐心向患者講解介紹此類疾病的治療效果，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，使其積極主動地配合治療。對個別心理壓力特別大，甚至有輕生念頭的患者，加強安全防范措施，并與家屬溝通，多給予陪護。

2.7 糖皮質激素的護理

糖皮質激素是治療本病的首選藥，若病情允許，一般早期給予超大劑量沖擊療法，治療前應向患者解釋清楚沖擊療法的必要性和可能出現的副作用。給藥時應嚴格按時按量給，控制輸液速度在40!60滴／分鐘，不宜過快。用藥期間注意觀察激素的副作用，定期留取大便做潛血試驗，抽血測電解質，觀察口腔粘膜有無白色假膜，是否出現精神癥狀，在激素減量過程中應注意有無“反跳現象”。

2.8 發熱的護理

解熱鎮痛藥引起的藥疹居第二位，盡量不用藥物降溫，可給予物理降溫如冰枕、冰袋、冷鹽水灌腸，夏天還可將外用藥冷藏后使用以加強降溫效果，禁用溫水擦浴及酒精擦浴，物理降溫效果不佳時未經醫生同意不得擅自給予任何解熱鎮痛類藥物。

2.9 飲食護理

由于患者體液大量滲出造成大量蛋白質、水電解質丟失，加之起病初期進食少，并發口腔黏膜潰瘍，導致吞咽困難。指導患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、高糖類的清淡、易消化流質飲食，如雞湯、菜湯、牛奶、稀飯等，不宜過熱，少食多餐，每日5～6餐為宜，使用吸管或湯匙配合吞咽動作少量、緩慢進食。忌辛辣刺激、干硬食物、魚蝦及海產品，囑患者多飲水，病情穩定逐步過渡至軟食，餐具須煮沸消毒后使用。

3 小結

大皰性表皮松解型藥疹易造成全身感染，切實做好消毒隔離，從各個環節避免感染是預防繼發感染的前提，對皮膚黏膜受損處的恰當處理是預防和控制繼發感染的關鍵，合理用藥和營養供給對控制病情至關重要，嚴密觀察患者生命體征、病情變化、藥物副作用為治療和護理提供依據，詳細的指導是避免藥疹再次發生的重要環節。

（作者單位：四川省攀枝花市中心醫院皮膚科）

[1]陳相齊，劉向農，陳勝平，等.141例藥疹致敏藥物臨床分析［J］.中國皮膚性病學雜志，2004，18（5）：285.

[2]陳洪繹.皮膚性病學[M].北京：人民衛生出版社.1997:129

[3]趙辨．臨床皮膚病學[M]．南京：江蘇科學技術出版社，1983：157