風險評估及風險管理在精神科封閉式病房的應用

●劉二月

風險評估及風險管理在精神科封閉式病房的應用

●劉二月

精神科封閉式病房的病人基本都是重性精神病人，在精神癥狀的影響下會出現各種各樣的意外事件，如何對這些意外事件的發生進行評估和管理，減少損失和社會不良影響一直是精神專科醫院的重要研究課題。本文整理了精神科封閉式病房常見的意外事件發生的風險及國內外目前對這些風險所做的評估及管理工作，對進一步的研究提供回顧性、指導性的綜述。

風險評估；風險管理；精神科；住院精神病人；封閉式病房

隨著社會的發展，各行各業競爭壓力也在不斷的增大，隨著社會的發展，精神和行為障礙已嚴重影響到個人、家庭和社會的安全，特別是進來頻頻出現的精神病人襲擊事件，需引起高度重視。在信息化加快、幾乎透明的今天，越來越多的患者從綜合醫院轉入專科醫院。而2013年5月1日《精神衛生法》正式實施，自愿原則是其核心。但如果精神病人：①已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的，②已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的經監護人同意可強制入院治療。這表明精神科封閉式病房的病人基本都是重性精神病人。精神科病房與普通的病房存在著較大的差異，精神科的病區環境特殊，精神病患者的狀態復雜多變，并且大部分患者缺乏自制力，在意志、情感、行為等方面存在著一定的缺陷，這導致精神科病區容易發生意外事件。

精神科意外事件是指患者突然發生的人身操作及破壞行為，是難以預料和防范的，屬于非醫療過失意外事件。極少數患者是在意識不清醒、沖動狀態時發生，但更多的是在意識清醒、精神癥狀作用下，有預謀、有計劃、有對象的，因此，精神疾病患者為醫院風險管理的高危人群，加強精神科患者的風險管理尤為重要[1]。近年來，近年來，有關對風險評估及管理方面的研究很多，對精神科病房住院病人風險評估的方法、效果和風險進行管理，本文對此方面的研究進行了綜述。

1 風險管理的內涵

風險管理重點包括了對風險的評估、量度及解決對策。優化的風險管理即是一種規范化、流程化，具體化的過程，并將該過程中風險損壞時最大及最可能出現的事前優先處理，將風險最低的事情最后來處理[2]。

2 風險管理在封閉式精神科病房的應用

封閉式病房的住院精神病人一般存在多種風險，現歸納如下：

2.1 沖動風險

沖動行為是指直接傷害他人軀體或某一物體的的嚴重破壞性攻擊行為，給患者及周圍造成危害性影響。精神病患者是一個特殊的群體，是發生沖動行為的高危人群，有研究顯示低齡、男性、低學歷、無業、非自愿住院、有既往暴力行為史以及有精神癥狀者暴力行為發生率高[3]。暴力行為的發生不僅延長住院時間、增加疾病負擔，可能出現傷、殘等不良后果，也給醫療衛生服務帶來許多負面影響[4-6]。因此，對患者的沖動行為進行風險評估已經越來越得到重視[7]。識別高風險行為并及時采取有效的干預措施，對于減少精神科的的暴力事件，保護患者及醫務工作者的人身安全，維持和諧的醫療秩序具有至關重要的作用。為了早期識別患者的高風險行為，越來越多的研究者開始關注住院精神障礙患者的暴力風險的評估。精神科的暴力風險評估在國外已經相對成熟，從上世紀八十年代起，國外學者就已在此領域進行研究，并發展出了一系列風險評估工具來評估患者的暴力攻擊風險[8,9]，而國內卻停留在傳統的經驗性評估或靜態評估階段[7]，特別是國內大部分評估量表是由精神科護士完成。

2.2 自殺風險

住院患者自殺自傷行為是指住院患者對自己的身體、心理造成一定傷害的行為。精神疾病是自殺的高危因素 其中抑郁癥的危險性最高，抑郁癥患者的自殺風險比其他精神疾病高近20倍自殺觀念和行為是抑郁癥患者最嚴重而危險的癥25%的重性抑郁癥患者有過自殺未遂[10]。在精神科病房，住院患者出現自殺自傷行為嚴重影響住院病人的人身安全，由于患者受精神支柱支配，其出現的行為異常及自殺自傷行為有著很強的隱蔽性和很難預見的特點，因此，一般抑郁癥患者入院都會運用住院患者自殺自傷風險評估量表對精神病人自殺自傷行為進行評估，病制定相應的護理干預措施，對此類行為的發生有較好的防范作用[11]。除了抑郁癥患者，其他重性精神病人在精神癥狀影響下也會出現自殺自傷行為，目前對非抑郁癥病人進行自殺自傷風險評估相對較少。

2.3 外跑風險

精神科病人在住院期間，特別是在封閉式病房，由于種種原因，例如不承認有病、受精神癥狀影響、想念家人、對環境不適應、病情康復，家人不愿接其回去等[12]，在未經醫護人員許可的情況下,私自離開病房和醫院，這種行為表現可視為出走，關于精神科住院病人出走，屢有報道[13-15]。精神科住院病人出走行為的發生是精神科病房管理的重要內容之一。一旦病人出走成功，輕則及時找回，但也消耗大量的人力，財力；重則出現自傷、傷人，甚至死亡，同時也給工作人員造成巨大壓力[16]。

2.4 健康風險

住院精神病人由于受精神疾病影響或者藥物不良反應等影響，會出現各種各樣危及自身健康的情況，主要可出現拒食或無法合理安排個人飲食，導致體重明顯下降、電解質或代謝紊亂，或者不能很好的安排個人生活自理情況，或者不能接受針對軀體疾病的治療等，都是精神科病房常出現的健康風險。而我們最多關注的是患者拒食情況。一般認為，拒食是指病人在意識清晰的狀態下，有意識地拒絕進食的行為。精神科住院病人拒食可從精神方面、身心方面及藥物不良反應三方面來探討[17]。加強對病人健康風險的評估，及時認真的了解存在的相關風險，實施有效的干預手段，減少有害健康事件的發生，可促進疾病的康復，避免或減少意外事件發生。

3 總結與展望

風險評估及風險管理在精神科病房的應用，不管是在國外還是國內都有比較多的研究，但不難看出，此類研究大部分集中在精神科護士評估及護理管理方面，且基本都是對單一風險進行識別，分別給予管理，容易導致對部分風險的遺漏。而作為精神專科醫院的另一主體-醫生，則沒有大面積推廣應用的評估工具，此類研究也較少。在精神科住院病房，作為專科培訓出身的醫生、病史資料的詳細收集者，對患者的疾病情況了解最清楚，對患者的精神癥狀也是最有發言權的，經經治醫生的入院風險評估，可以更好的發現患者可能潛在的風險，開出相應的“三防”醫囑，可以更好的指導護理工作開展，提高病房各級人員的對病人風險識別度，最大限度減少精神科意外風險的發生率。故筆者結合2013年5月1日《精神衛生法》實施后本市精神科專科醫院開展的《住院/住院觀察患者風險評估》的評估工具，該工具是唯一將精神科常見的沖動風險、自殺風險、外跑風險及健康風險溶于一張評估工具單上，由精神科醫生在入院當天評定，病情波動及出院時復評，可以有助于精神科病房醫護人員及時發現意外風險。面對新的形式，新的挑戰，轉變風險管理的觀念，風險管理不僅僅是護理部的事情，更應該是醫生的事情，是醫院各級主體的事情。

綜上所述，現代人面臨的壓力逐漸增加，患精神疾病的人呈逐年上升的趨勢。由于社會醫療保障的逐年完善及精神衛生知識的普及、法律的頒布，來醫院住院治療的精神病人也逐年增多，而社會和病人及家屬對我們的服務需求也在相應提高，如何做好精神病人風險識別及安全管理，減少不良事件的發生，建立適合精神科風險管理的評價及科學的管理機制，完善管理體系，不斷探索符合我國國情的精神科風險管理制度，從而確保患者的安全也保證了醫務人員的安全。

（作者單位：上海市浦東新區南匯精神衛生中心）

[1]崔靜怡，李菲菲，王晨，等.風險評估管理在老年精神科病房中的應用.中華現代護理雜志，2012，18（7）：818—820.

[2]王可.護理風險管理在精神科病房的應用分析[J].中國明康醫學，2012，24（04）：511-512.

[3]王忠萍，王麗，楊文劍.住院精神病患者暴力行為危險因素分析與防范對策[J].護理學雜志，2011，26（5）：35—36

[4] Ward L．Mental health nursing and stress: maintaining balance［J］． Int J Bent Health Burs，2011，20(2):77 － 85

[5]鄭慧芳，曹新妹，姜海濤，等．遭受工作場所暴力的精神科護士心理狀況調查［J].精神醫學雜志，2013，26(3):183－185

[6]安春梅．精神科護士自我接納與社會支持、自我效能感的相關研究［J］．精神醫學雜志，2015，28(4):287－289

[7]姚秀鈺，李錚.國外精神疾病患者攻擊行為風險評估對我國的啟示[J].中華護理雜志，2010，45（5）：474—477

[8]Wang SCP，Gordon A． The validity and reliability of the Violence risk Scale: A treatment-friendly violence risk assessment tool［J］．Psycho Public Pol L，2006，12(3):279 － 309

[9]Bloom H，Webster C，Hacker S，ET AL． The Canadian cont-ablution to violence risk assessment: history and implications for current psychiatric practice［J］． Can J Psychiatry，2005，50(1):3－11

[10]喬納森.布郎.自我[M].陳浩鶯，薛貴，曾盼盼.北京:人民郵電出版社，2004:240-249

[11]吳瑾瑾，張憲兵，單莉莉，等.精神科自殺自傷風險評估表在臨床的應用效果分析[j].心理醫生，2015，21（18）：150—151

[12]陳桂芳，甘介春，陳祖金，等.精神病人外逃原因、方式及預防和補救措施[J]，中國中醫藥咨訊，2010，2（15）：201

[13]冒才英．精神分裂癥病人開放管理出走原因分析及對策［J］．現代護理，2006，12(4):354－355．

[14]張躍蘭．住院精神病人出走的有關因素分析［J］．中國民政醫學雜志，2002，14(3):189－190．

[15]石祿.住院精神病病人逃跑原因分析與護理對策［J］．華北國防醫藥，2007，19(4):75－76．

[16]杜見芳.精神科患者出走的預防及護理[J].中國醫學創新，2012，9(28)：45-46.

[17]任會蓉.精神科住院患者拒食原因的分析與護理對策[J].中國醫藥指南，2013，11（12）：723—724

劉二月（1986～），女，中共黨員，目前就職于浦東新區南匯精神衛生中心女病區，主治醫師，目前作為第一負責人，有一項區衛計委面上項目課題在研。

上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會科技發展專項基金資助（PW2014A-56）