全髖關節置換術及半髖關節置換術治療老年患者股骨頸骨折的臨床療效分析

邢宗良 謝 建 王 昌

（泗陽縣中醫院骨科，江蘇宿遷 223700）

近些年，我國人口老齡化日趨嚴重，老年患者往往行動不靈活，容易摔倒，并且較小的外力即可發生骨折[1]，尤其是股骨頸骨折，由于解剖學等原因，此種骨折極易引起股骨頭壞死[2]。目前，臨床上處理股骨頸骨折的方式主要包括內固定及關節置換，盡管內固定手術器械及相關醫療水平在飛速的發展，但其主要并發癥仍經常發生，大約有四分之一的患者需二次手術[3]，而近年來，隨著人工材料及假體置入技術的不斷完善，髖關節置換已成為股骨頸骨折的主要治療方法[4]。人工髖關節置換術應用廣泛、術后并發癥發生率較低，可有效緩解患者病痛，恢復肢體功能，因此，其在治療股骨頸骨折中逐漸取代了傳統的內固定手術治療。但對于老年患者，目前存在兩種選擇，即全髖或半髖關節置換術，關于這兩種術式的選擇一直存在爭議，李忠澤等研究表明雖然老年患者身體條件差，既往疾病較多，但初次行全髖關節置換的患者其關節功能評分有效率仍高達87.6%，因此，只要患者身體條件允許，首選全髖關節置換術[5]。另外國外一研究表明：兩種關節置換手術的有效率及患者的生活質量無明顯的統計學的差異，因此建議高齡患者應優先考慮損傷更小的半髖關節置換[6]。為了比較以上兩種術式的臨床療效，本文對該院收治的應用以上兩種手術治療的150例股骨頸骨折患者進行了回顧性分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該150例股骨頸骨折患者，患者年齡均在65周歲以上，排除保守治療及有手術禁忌證者，所有患者均進行全髖或者半髖關節置換術。其中，男性82例，女性68例，年齡為65～89歲，平均年齡73歲。骨折的原因：因跌倒而骨折者121例，因車禍而骨折者25例，因高處墜落而骨折者4例。合并癥情況：合并高血壓病的者39例，合并糖尿病者31例，合并冠心病者28例。所有患者均為診斷明確的新鮮骨折，均采取手術治療，其中88例采用全髖關節置換術，62例采用半髖關節置換術。統計學結果顯示，兩組患者在性別、年齡、致傷原因及合并癥等方面的差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

術前：所有患者監測血糖、血壓水平，如有問題，及時調整；檢查患者是否存在感染灶，若發現則提前處置；手術均由骨科高年資主任醫師擔任術者。全髖組患者全麻后，健側臥，常規消毒鋪巾，后外側入路，依次切開皮膚、皮下組織和肌肉，顯露髖關節，切開關節囊，取出股骨頭，測量后，根據結果選擇合適人工股骨頭備用，清理髖臼，選擇合適的人工髖臼后，將股骨頭假體植入并進行固定，調整人工股骨頭與髖臼的對合狀態，術后活動髖關節，檢查股骨頭與髖臼契合無脫位后，逐層縫合，放置負壓引流管。半髖組患者手術入路與全髖組相同，但半髖組僅植入股骨頭假體，不安裝髖臼。所有置換假體均購自同一家公司的同一產品。術后根據患者個體情況予以抗感染、抗深靜脈血栓等常規治療，并指導患者術后加強功能鍛煉。

1.3 觀察指標及療效標準

記錄兩組患者手術相關指標。術后隨訪1年，行影像學檢查，查看髖臼完好率、髖臼磨損與增生的發生率、假體松動發生率。本文療效評定參考Harris評分法[7]，對患者進行針對性評分，評分等級為優、良、可、差。入組患者無失訪，隨訪均由術者負責查體及記錄分析。

1.4 統計學方法

用SPSS 19.0進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，采用χ2校驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標

對比兩組患者的各項指標，我們發現：全髖組患者手術時長、拔管時間、術后引流量及術中出血量均高于半髖組，差異具有顯著性（P＜0.05）；全髖組患者完全負重時間短于半髖組，差異均具有顯著性（P＜0.05）。兩組患者住院時間無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標（x±s）

表2 兩組患者的臨床療效（例）

表3 兩組患者的并發癥發生情況[例（%）]

表4 兩組患者術后影像學比較[例（%）]

2.2 兩組患者的臨床療效

經過1年的隨訪發現，在半髖組中，療效優良的患者51例，治療的優良率為82.3%。全髖組中，療效為優良的患者為83例，治療的優良率為 93.2%，全髖組治療的優良率明顯高于半髖組，具有顯著性差異（P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者的并發癥發生情況

這兩種術式均可出現一定的并發癥，其中髖關節脫位5例，全髖組3例，半髖組2例；發生假體松動者共4例，其中半髖組及全髖組各2例；發生異位骨化者2例，其中半髖組及全髖組各1例；發生下肢深靜脈血栓的患者共6例。其中半髖組2例，全髖組4例；發生下肢不等長者共10例，其中半髖組4例，全髖組6例；出現髖部疼痛的患者共有10例，其中半髖組患者有8例，全髖組患者有2例。綜合比較，半髖組髖部疼痛發生率較全髖組明顯升高，差異具有顯著性（P＜0.05）。在半髖組，發生術后并發癥的患者19例，術后發生率為30.6%。在全髖組，發生術后并發癥的患者有18例，發生率為20.5%。半髖組患者術后并發癥的發生率高于全髖組患者，差異不具有顯著性（P＞0.05），詳見表 3。

2.4 術后影像學比較

術后隨訪1年，影響學提示：全髖組髖臼完好率明顯高于半髖組（P＜0.05），而髖臼磨損的發生率明顯低于半髖組（P＜0.05）；髖臼增生及假體松動的發生情況，兩組比較，差異無顯著性（P＞0.05）。見表 3。

3 討論與結論

老年患者因為骨質疏松等原因容易引發股骨頸骨折，此外老年患者仍存在骨質強度弱、髖關節周邊肌肉退化等易發因素。傳統的內固定方式由于治療時間長，極易出現褥瘡及深靜脈血栓等遠期并發癥，嚴重影響患者的生命安全。關節置換術相較于內固定治療最大的好處在于縮減患者的住院周期，減少臥床時間，改善患者的髖關節功能，盡早恢復活動，給患者家庭及社會減輕了負擔，目前已成為老年股骨頸骨折患者治療的首選[8]。但是在全髖或者半髖關節置換的選擇上，仍有較大爭議[9]，張宇軒等研究發現：老年股骨頸骨折患者全髖人工關節置換術的遠期療效明顯好于半髖關節置換術，而近期療效相差不大[10]。黃道文等則表示，老年患者的活動需求小，體質較弱，半髖關節置換能有效滿足活動需求，且手術時間短，出血少，風險低，二者相比，半髖關節置換優于全髖關節置換[11]。

本研究結果提示，半髖組患者在手術時長、拔管時長、引流量及術中出血量等方面有明顯優勢，這與許多報道相一致[12]，全髖組患者術時較長主要是因為患者需要打磨及安裝髖臼，而這兩項操作消耗時間較長。同時，全髖組患者術中出血明顯增多，因為術中打磨髖臼會引起髖臼內軟骨面的出血；因此，半髖關節置換手術難度相對較小，手術時間較短，出血較少，說明半髖關節置換更適合身體較弱的老年患者。但是，半髖關節置換術中未對髖臼進行處理，安裝的的股骨頭假體與髖臼之間不能完全的契合，在髖臼的負重區，長期行走易引發髖臼磨損，出現髖關節疼痛、假體下沉等遠期并發癥，而全髖關節置換術后，髖臼和假體契合度較高，能實現更好地結合。

臨床上高齡患者的身體素質較以往明顯增強，經常有適合行全髖關節置換的患者，最終選擇了半髖關節置換手術，多數因為經濟原因或一再追求風險較小的手術方式。但是，半髖置換經常會出現一些相對嚴重的晚期并發癥，如人工股骨頭移位、髖臼磨損等，結果導致髖關節疼痛、活動受限、跛行等一系列不良后果，而全髖關節置換可以有效避免上述不良事件的發生。本次研究中，全髖關節置換組在深靜脈血栓、肢體不等長、假體脫位及松動、術區感染等并發癥發生情況差異不顯著（P＞0.05）。在髖部疼痛方面，全髖組發生率明顯低于半髖組（P＜0.05）。同時影像學提示：全髖組髖臼完好率較半髖組明顯增高（P＜0.05），而髖臼磨損、增生的發生情況則低于半髖組（P＜0.05），說明全髖關節置換術的遠期療效明顯好于半髖關節置換術。本文也存在許多不足：（1）患者隨訪時間較短，未能進行長期隨訪分析。（2）實驗屬于回顧性研究，不可避免地存在一些選擇偏倚，對統計結果也會形成一定影響。未來我們將選擇更多的患者進行前瞻性研究，延長隨訪時間，以期得出更有意義的結論。

綜上所述，半髖組在手術時長、術后引流量、拔管時長及術中出血量等方面優于全髖組，表明半髖組近期優勢明顯，但經過術后1年的隨訪發現，全髖組患者治療的有效率明顯高于半髖組，并且并發癥發病率相對較低，所以如果身體情況允許，針對老年股骨頸骨折，應首選全髖關節置換術，但這并不意味著所有老年患者都適合全髖關節置換術，在臨床上，我們應首先對患者的病情進行系統的評估，再為其選擇適合的術式，對于基礎疾病少及有較高活動要求的患者應選擇全髖關節置換術，對于基礎疾病多及有較低活動要求的患者應選擇半髖關節置換術。

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