書寫規范B超檢查報告單的必要性分析

辛淑娟，張世英

青島市第六人民醫院超聲科，山東青島 266000

病案是一種醫療衛生科技檔案，其對于醫院的科研、醫療、教學及管理水平有著直接客觀的反映[1]。超聲檢查報告是在病案中一項非常重要的組成部分，對其進行正確、規范的書寫在出現醫院醫療侵權案件需開展舉證責任倒置時具有非常重要的作用。同時，超聲檢查報告也是對檢查醫生臨床思維、書寫能力、知識水平及責任心進行評價的依據[2]。該次研究抽取該院2015年6月—2016年6月所出具的350份以及2016年7月以后的350例B超檢查報告單為研究對象，旨在分析與探討書寫規范B超檢查報告單的必要性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院自2015年6月—2016年6月所出具的B超檢查報告單350例作為該次研究的對照組，于2016年7月起在該院開展B超檢查報告單規范書寫活動，并抽取活動開展后B超檢查報告單350份作為該次研究的研究組。兩組B超檢查報告單均為隨機抽取，具有可比性。

1.2 方法

為響應等級醫院的相關工作要求，使B超檢查報告單的質量與醫院總體質量管理標準相符，對超聲科醫療服務質量進行提升，將診斷依據更加準確與快捷的提供給相關臨床科室，該院自2016年7月起開展了B超檢查報告單規范書寫活動。

1.2.1 建立起超聲檢查報告單質量標準 將超聲檢查報告但質量標準建立起來并對其進行嚴格執行，使超聲科中全體人員對該標準進行學習，并以此為依據找出自身的不足，將相關改進措施指定出來并組織實施。

1.2.2 明確B超檢查報告單的具體內容 對B超檢查報告單當中的具體內容進行明確，其中應包括患者的姓名、年齡、性別、門診ID號、住院病歷號、檢查項目、檢查結果、報告出具的具體日期、報告責任人簽名或蓋章等。

1.2.3 嚴格落實五項基本要求 對包括針對性、系統性、獨立性、科學性及客觀性的5項基本要求進行嚴格落實。其中超聲醫生應對超聲檢查報告單的一系列具體要求進行熟練掌握并有針對性地對醫師申請中所標注的問題進行闡述，給予明確肯定；客觀描述患者的病變部位、數目、形態、回聲特點、比鄰關系及動態變化；描述檢查過程中所觀察到的重要陰性指標，以便臨床醫生在診斷時進行參考。另外，檢查醫生在對超聲圖像進行分析時需對患者實際臨床表現進行注意，避免出現為迎合臨床診斷而與超聲圖像客觀表現有所脫離的情況發生。

1.2.4 關注超聲圖像的動態變化 若患者超聲圖像有動態變化出現，檢查醫生應對其進行系統的超聲隨訪，以對最初診斷進行復核，并通過B超檢查報告單將相應變化反饋給臨床醫生。若患者病變的超聲圖像無法直接利用病理學術語描述則應同時描述清楚病變的平面特點與立體形態。檢查醫生在對患者進行超聲檢查時應與其充分溝通，對其病史有明確了解，以便做出更加準確的診斷。

1.2.5 B超檢查報告單的質量管理控制 B超檢查報告單質量管理控制中包括醫院病案管理科控制、超聲科質量控制組控制以及檢查醫生自我控制。

1.2.6 檢查醫生自我控制 在檢查醫生自我控制中，檢查醫生應對自身業務進行自覺鉆研且具有臨床思維，在工作過程中若遇到疑問應主動與科室當中其他醫生進行交流、研究與討論；檢查醫生需對臨床工作及患者持有認真負責的態度，力求為每一位患者做好超聲檢查并于檢查過程中主動和患者溝通，對患者病情與既往病史有明確掌握；在超聲檢查結束后，檢查醫生應及時填寫出B超檢查報告單，并于開具完畢后對其中內容進行核查，遵循包括針對性、系統性、獨立性、科學性及客觀性的五項基本要求；在為疑難患者開具B超檢查報告單時應與其臨床醫生共同探討研究；對于病情存在動態變化的患者要做到隨訪，以提升B超檢查報告單的準確程度，同時對自身輔助診斷水平進行提升；需加強自身為臨床服務的意識，自省自律。

1.3 觀察指標

觀察與對比兩組B超檢查報告單的合格率與規范優質率。其中B超檢查報告單不存在檢查結果與病變部位不符或錯誤、報告單術語不準確等學術方面錯誤的判定為合格，B超檢查報告單書寫規范，不存在錯別字、語序不通等書寫方面錯誤的判定為規范優質。

1.4 統計方法

該次研究數據借助于SPSS 19.0統計學軟件進行處理，用[n（%）]來代表計數資料，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

研究組B超檢查報告單的合格率與規范優質率分別為100.00%、98.86%，明顯高于對照組的93.14%、84.86%，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05），詳見下表1。

表1 兩組B超檢查報告單合格率與規范優質率對比[n(%)]

3 討論

B超檢查是臨床當中一種非常重要的檢查方法，其具有無痛苦、無損害、無放射性、準確率高及診斷及時等諸多優點。但許多檢查醫生對B超檢查報告單的規范書寫不夠重視，常常會出現檢查結果與病變部位不符或錯誤、報告單醫學術語不準確等一系列問題[3]。在現今醫患關系愈加緊張的情況下，應規范書寫B超檢查報告單，以避免不必要的醫療糾紛發生。

該次研究結果表明，研究組B超檢查報告單的合格率與規范優質率分別為100.00%、98.86%，明顯高于對照組的93.14%、84.86%，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。陳瓊[4]的研究結果為開展超聲科B超檢查報告單書寫質量管理可在一定程度上提高B超檢查報告單的準確性與合格率，該次研究結果與其研究結果相符，說明開展B超檢查報告單規范書寫活動可對超聲科的醫療服務質量進行顯著提升，使臨床科室能夠更加快速的得到準確的診斷依據。并且，B超醫生可通過此項活動的開展對輔助檢查單的作用及責任有更加明確的認識，使其進一步提升自身的工作能力。

綜上所述，在超聲科質量管理工作當中，B超檢查報告單管理是其中重要內容，對B超檢查報告單的書寫進行規范可顯著提升B超檢查報告單的合格率與規范優質率，具有必要性。

[1]陸珍鳳，顧曉燕，夏春，等.33 696份病理檢查申請與診斷報告單的質量分析[J].醫學研究生學報,2013,26(8):841-843.

[2]黃杰雄.輔助檢查申請單報告單書寫質量分析[J].中國病案,2012,13(6):22-23.

[3]李靜,袁捷,李佳勛，等.降低住院病人功能檢查報告單差錯率[J].中國衛生質量管理,2016,23(4):87-90.

[4]陳瓊.書寫規范B超檢查報告單的體會[J].包頭醫學,2015,17(2):127-128.