書寫規(guī)范B超檢查報告單的必要性分析

辛淑娟，張世英

青島市第六人民醫(yī)院超聲科，山東青島 266000

病案是一種醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，其對于醫(yī)院的科研、醫(yī)療、教學(xué)及管理水平有著直接客觀的反映[1]。超聲檢查報告是在病案中一項(xiàng)非常重要的組成部分，對其進(jìn)行正確、規(guī)范的書寫在出現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療侵權(quán)案件需開展舉證責(zé)任倒置時具有非常重要的作用。同時，超聲檢查報告也是對檢查醫(yī)生臨床思維、書寫能力、知識水平及責(zé)任心進(jìn)行評價的依據(jù)[2]。該次研究抽取該院2015年6月—2016年6月所出具的350份以及2016年7月以后的350例B超檢查報告單為研究對象，旨在分析與探討書寫規(guī)范B超檢查報告單的必要性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院自2015年6月—2016年6月所出具的B超檢查報告單350例作為該次研究的對照組，于2016年7月起在該院開展B超檢查報告單規(guī)范書寫活動，并抽取活動開展后B超檢查報告單350份作為該次研究的研究組。兩組B超檢查報告單均為隨機(jī)抽取，具有可比性。

1.2 方法

為響應(yīng)等級醫(yī)院的相關(guān)工作要求，使B超檢查報告單的質(zhì)量與醫(yī)院總體質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)相符，對超聲科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行提升，將診斷依據(jù)更加準(zhǔn)確與快捷的提供給相關(guān)臨床科室，該院自2016年7月起開展了B超檢查報告單規(guī)范書寫活動。

1.2.1 建立起超聲檢查報告單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 將超聲檢查報告但質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建立起來并對其進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行，使超聲科中全體人員對該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，并以此為依據(jù)找出自身的不足，將相關(guān)改進(jìn)措施指定出來并組織實(shí)施。

1.2.2 明確B超檢查報告單的具體內(nèi)容 對B超檢查報告單當(dāng)中的具體內(nèi)容進(jìn)行明確，其中應(yīng)包括患者的姓名、年齡、性別、門診ID號、住院病歷號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告出具的具體日期、報告責(zé)任人簽名或蓋章等。

1.2.3 嚴(yán)格落實(shí)五項(xiàng)基本要求 對包括針對性、系統(tǒng)性、獨(dú)立性、科學(xué)性及客觀性的5項(xiàng)基本要求進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)。其中超聲醫(yī)生應(yīng)對超聲檢查報告單的一系列具體要求進(jìn)行熟練掌握并有針對性地對醫(yī)師申請中所標(biāo)注的問題進(jìn)行闡述，給予明確肯定；客觀描述患者的病變部位、數(shù)目、形態(tài)、回聲特點(diǎn)、比鄰關(guān)系及動態(tài)變化；描述檢查過程中所觀察到的重要陰性指標(biāo)，以便臨床醫(yī)生在診斷時進(jìn)行參考。另外，檢查醫(yī)生在對超聲圖像進(jìn)行分析時需對患者實(shí)際臨床表現(xiàn)進(jìn)行注意，避免出現(xiàn)為迎合臨床診斷而與超聲圖像客觀表現(xiàn)有所脫離的情況發(fā)生。

1.2.4 關(guān)注超聲圖像的動態(tài)變化 若患者超聲圖像有動態(tài)變化出現(xiàn)，檢查醫(yī)生應(yīng)對其進(jìn)行系統(tǒng)的超聲隨訪，以對最初診斷進(jìn)行復(fù)核，并通過B超檢查報告單將相應(yīng)變化反饋給臨床醫(yī)生。若患者病變的超聲圖像無法直接利用病理學(xué)術(shù)語描述則應(yīng)同時描述清楚病變的平面特點(diǎn)與立體形態(tài)。檢查醫(yī)生在對患者進(jìn)行超聲檢查時應(yīng)與其充分溝通，對其病史有明確了解，以便做出更加準(zhǔn)確的診斷。

1.2.5 B超檢查報告單的質(zhì)量管理控制 B超檢查報告單質(zhì)量管理控制中包括醫(yī)院病案管理科控制、超聲科質(zhì)量控制組控制以及檢查醫(yī)生自我控制。

1.2.6 檢查醫(yī)生自我控制 在檢查醫(yī)生自我控制中，檢查醫(yī)生應(yīng)對自身業(yè)務(wù)進(jìn)行自覺鉆研且具有臨床思維，在工作過程中若遇到疑問應(yīng)主動與科室當(dāng)中其他醫(yī)生進(jìn)行交流、研究與討論；檢查醫(yī)生需對臨床工作及患者持有認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，力求為每一位患者做好超聲檢查并于檢查過程中主動和患者溝通，對患者病情與既往病史有明確掌握；在超聲檢查結(jié)束后，檢查醫(yī)生應(yīng)及時填寫出B超檢查報告單，并于開具完畢后對其中內(nèi)容進(jìn)行核查，遵循包括針對性、系統(tǒng)性、獨(dú)立性、科學(xué)性及客觀性的五項(xiàng)基本要求；在為疑難患者開具B超檢查報告單時應(yīng)與其臨床醫(yī)生共同探討研究；對于病情存在動態(tài)變化的患者要做到隨訪，以提升B超檢查報告單的準(zhǔn)確程度，同時對自身輔助診斷水平進(jìn)行提升；需加強(qiáng)自身為臨床服務(wù)的意識，自省自律。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與對比兩組B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率。其中B超檢查報告單不存在檢查結(jié)果與病變部位不符或錯誤、報告單術(shù)語不準(zhǔn)確等學(xué)術(shù)方面錯誤的判定為合格，B超檢查報告單書寫規(guī)范，不存在錯別字、語序不通等書寫方面錯誤的判定為規(guī)范優(yōu)質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究數(shù)據(jù)借助于SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，用[n（%）]來代表計(jì)數(shù)資料，行 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率分別為100.00%、98.86%，明顯高于對照組的93.14%、84.86%，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見下表1。

表1 兩組B超檢查報告單合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率對比[n(%)]

3 討論

B超檢查是臨床當(dāng)中一種非常重要的檢查方法，其具有無痛苦、無損害、無放射性、準(zhǔn)確率高及診斷及時等諸多優(yōu)點(diǎn)。但許多檢查醫(yī)生對B超檢查報告單的規(guī)范書寫不夠重視，常常會出現(xiàn)檢查結(jié)果與病變部位不符或錯誤、報告單醫(yī)學(xué)術(shù)語不準(zhǔn)確等一系列問題[3]。在現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系愈加緊張的情況下，應(yīng)規(guī)范書寫B(tài)超檢查報告單，以避免不必要的醫(yī)療糾紛發(fā)生。

該次研究結(jié)果表明，研究組B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率分別為100.00%、98.86%，明顯高于對照組的93.14%、84.86%，組間對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陳瓊[4]的研究結(jié)果為開展超聲科B超檢查報告單書寫質(zhì)量管理可在一定程度上提高B超檢查報告單的準(zhǔn)確性與合格率，該次研究結(jié)果與其研究結(jié)果相符，說明開展B超檢查報告單規(guī)范書寫活動可對超聲科的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行顯著提升，使臨床科室能夠更加快速的得到準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。并且，B超醫(yī)生可通過此項(xiàng)活動的開展對輔助檢查單的作用及責(zé)任有更加明確的認(rèn)識，使其進(jìn)一步提升自身的工作能力。

綜上所述，在超聲科質(zhì)量管理工作當(dāng)中，B超檢查報告單管理是其中重要內(nèi)容，對B超檢查報告單的書寫進(jìn)行規(guī)范可顯著提升B超檢查報告單的合格率與規(guī)范優(yōu)質(zhì)率，具有必要性。

[1]陸珍鳳，顧曉燕，夏春，等.33 696份病理檢查申請與診斷報告單的質(zhì)量分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2013,26(8):841-843.

[2]黃杰雄.輔助檢查申請單報告單書寫質(zhì)量分析[J].中國病案,2012,13(6):22-23.

[3]李靜,袁捷,李佳勛，等.降低住院病人功能檢查報告單差錯率[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(4):87-90.

[4]陳瓊.書寫規(guī)范B超檢查報告單的體會[J].包頭醫(yī)學(xué),2015,17(2):127-128.