綜合手術治療兇險型前置胎盤效果分析

蔣洪青+劉平+劉志惠

[摘要]目的總結兇險型前置胎盤圍手術期的綜合治療方法。方法選擇2014年1月～2015年5月在我院分娩的兇險型前置胎盤孕產婦53例的臨床資料進行回顧性分析。采用綜合手術治療，分析臨床療效。結果52例介入治療，保留子宮成功，1例術前雖然行介入治療，但胎兒娩出后，子宮瞬間大量出血，行栓塞治療，但仍不能有效止血，行子宮切除術。術后無嚴重并發癥發生，術后42d復查子宮復舊正常，子宮血流正常。所有新生兒出生時Apgar評分均為10分，42d復診，新生兒血常規、神經系統等未見異常。結論兇險型前置胎盤孕婦圍手術期采用綜合手術治療，能夠顯著減少子宮出血，降低子宮切率，改善妊娠結局。

[關鍵詞]兇險型前置胎盤；圍術期；綜合手術治療

前置胎盤根據胎盤與宮頸口的關系分為完全性、部分性以及邊緣性前置胎盤，隨著妊娠周期增加，子宮增大，前置胎盤容易導致陰道異常出血，根據出血量多少孕婦可有不同的表現，嚴重者可發生休克，胎兒死亡，危及母嬰生命。而其中兇險型前置胎盤處理更為棘手。兇險型前置胎盤指的是有剖宮產史，本次妊娠胎盤前置，胎盤附著在子宮瘢痕位置，并常常伴有胎盤植入。這類前置胎盤容易導致難治性產后出血、DIC、休克，危及孕產婦生命。隨著產前診斷的推廣，兇險型前置胎盤的孕期診斷率也逐漸升高，這也為產科及時采取措施提供了可能。本研究對兇險型前置胎盤圍手術期采用綜合手術治療方法，取得了較好的效果。現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年1月～2015年5月在我院分娩的兇險型前置胎盤孕產婦53例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：所有孕產婦均在孕期彩色超聲檢查時得到確診，無凝血功能障礙，無手術禁忌癥，無其他系統嚴重疾病，所有患者臨床資料完整。排除標準：排除不符合上述納入標準的患者。年齡26～37歲，平均（31.3±4.8）歲；孕次2～6次，平均（3.9±1.3）次；均有剖宮產史；本次孕周34～37周，平均（35.1±1.8）周。

1.2治療方法

在剖宮產術前，在泌尿外科行膀胱雙側輸尿管置管，局部麻醉，行數字減影血管造影，經雙側股動脈行子宮動脈置管術，成功后，行全麻或硬膜外麻醉。皮膚消毒，選擇下腹部縱行切口，逐層進入腹腔，觀察子宮形態以及子宮下段情況。選擇胎盤附著較薄位置做切口進入羊膜腔，擴大切口，快速取出胎兒，迅速鉗夾子宮切緣，宮腔內紗布壓迫止血。行DSA，并進行子宮動脈栓塞，栓塞成功后可見子宮出血減少，認真檢查胎盤附著與子宮肌層，盡可能清除胎盤組織，縫合子宮，逐層關閉腹腔。術后，在DSA下監測雙側子宮動脈栓塞成功，拔除導管，局部壓迫，拔除輸尿管支架。術后下肢制動至少8h。

1.3評價方法

觀察患者術后出血量，手術結束至24h內的出血量，術后1周內惡露量。觀察術后體溫，栓塞相關并發癥，術后第7天觀察切口愈合情況，血HCG水平。術后42d復查子宮復舊情況情況以及惡露情況。記錄新生兒出生時的Apgar評分，42d新生兒神經系統、血液系統等情況。

2結果

2.1術中術后情況

術中10例胎盤粘連，48例胎盤植入。52例介入治療，保留子宮成功，術中出血量500～1500mL。術后24h內出血量30～80mL，術后7天內無大量血性惡露發生。所有患者均無膀胱、輸尿管損傷。有1例患者術前給予雙側股動脈行雙側子宮動脈置管術，胎兒免除后，子宮瞬間大量出血，雖然進行子宮動脈栓塞治療，但是仍然難以止血，隨經家屬同意后，切除子宮。

2.2術后并發癥情況

53例患者術后體溫在36.2～38.5℃之間，術后3～7d逐漸恢復正常。術后無其他嚴重并發癥。術后第7天行超聲檢查，52例子宮切口均愈合良好，子宮切除的1例患者復查B超，盆腔無明顯異常。52例患者術后3周HCG水平恢復正常，術后42d復查子宮復舊正常，子宮血流正常。

2.3新生兒情況

所有新生兒出生時Apgar評分均為10分，體重2095～3210g。42d復診，新生兒血常規、神經系統等未見異常。

3討論

妊娠滿28周，胎盤附著于子宮下段，或者胎盤延展至宮頸內口，或者覆蓋宮頸內購，胎盤位置較胎先露要更低，為前置胎盤，孕婦容易出現妊娠晚期陰道異常出血，危及母嬰生命。根據子宮內口與胎盤的關系可將前置胎盤分為完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）、部分型前置胎盤以及邊緣性前置胎盤。胎盤組織完全覆蓋宮頸內口為完全性前置胎盤；部分覆蓋為部分性前置胎盤；未超出宮頸內口為邊緣性前置胎盤。前置胎盤的發病原因尚不十分清楚，多次刮宮、多次妊娠、人工流產操作、剖宮產術等是高危因素，這些高危因素容易損傷子宮內膜，受精卵植入子宮蛻膜，血液供應不足，胎盤為攝取足夠營養，不斷擴大面積，直至子宮下段。滋養層發育遲緩，受精卵進入宮腔后，未能到可以著床的階段，繼續下移，倒達子宮下段時才植入，也是導致前置胎盤的原因之一。另外，有學者也提出，毒品、吸煙等也會影響胎盤供血，導致胎盤供血不足，而發生前置。前置胎盤在妊娠晚期可在無誘因的情況下出現無痛性陰道出血。隨著子宮增大，而胎盤附著的子宮下段、宮頸部位不能伸展，導致發生錯位分離，而出現陰道異常出血。通常第1次出血量較少，也有部分患者在第1次出血時出血量即較多。隨著進一步的伸展，可發生反復陰道出血，出血量也會增加。前置胎盤的位置與陰道異常出血時間、次數、出血量等具有密切的關系。通常完全性前置胎盤出血時間早，更頻繁，出血量也較多，甚至會因大量出血而導致孕婦休克；邊緣性前置胎盤第1次出血時間相對較晚，大約在37～40周，或者臨產后才發生，出血量相對較少；部分性前置胎盤出血時間、出血量介于前兩者之間。孕婦因反復、大量出血，可出現貧血的情況，貧血程度與出血量、次數有關，胎兒也會有缺氧情況，嚴重者甚至胎死宮內。

兇險型前置胎盤包括上次為剖宮產，此次發生前置胎盤，并且胎盤覆蓋子宮切口。大約有30%～50%的兇險型前置胎盤患者伴有胎盤置入，孕產婦的死亡率高達10%。本研究中，53例患者，有48例證實有胎盤植入，發生率90.6%。有學者研究顯示，瘢痕子宮合并前置胎盤的孕婦發生胎盤植入是無瘢痕子宮的35倍。在早期主要表現為剖宮產疤痕處妊娠，是指受精卵或者滋養細胞種植于剖宮產術后有缺陷的子宮疤痕處的異位妊娠。孕婦會出現陰道異常出血，大多在孕5～16周出現，超過60%的患者陰道出血伴腹痛，還有患者無明顯的癥狀。部分患者還會出現子宮破裂。剖宮產瘢痕未破裂時，癥狀不明顯，如果突發劇烈的腹痛，暈厥，或者休克，應考慮有腹腔內出血。胎盤植入可導致胎兒血腫的AFP直接進入母血，可達到正常值的2～5倍，排除胎兒畸形、胎盤內出血等，可以考慮有胎盤植入。滋養細胞侵入子宮肌層并破壞肌細胞，使血清肌酸激酶水平升高。胎盤植入導致母肽屏障受到破壞，胎兒細胞滲漏入母體，孕婦血清游離胎兒DNA檢測，但是這樣的檢測特異度不高，僅僅用于篩查。超聲是相對直觀、無創的檢查方法。敏感度及特異度均超過85%。磁共振對兇險型前置胎盤的輔助診斷優點包括軟組織分辨率高，多平面直接成像，可測量病灶大小，但缺點是費用高，耗時長，不推薦作為常規檢查，可用于超聲檢查不能確診的病理，特別適宜于中晚期妊娠。組織病理學是確診的金標準。剖宮產瘢痕肌纖維組織內見滋養層細胞及絨毛結構，胎盤附著處可見蛻膜層及肌層缺失，僅見纖維連接組織，未見宮頸腺體包繞可排除宮頸妊娠；免疫組化染色陽性有助于鑒別滋養層細胞和平滑肌纖維。但實際上很大部分患者并不可能通過這種方式確診，臨床上還主要依靠產前診斷及手術中得到證實。

兇險型前置胎盤應重視早期診斷，剖宮產術后在此妊娠的孕婦均應行彩色多普勒超聲檢查，特別注意胎盤附著的位置。根據不同的孕周采用合理的處置方法。孕晚期，一般選擇36周為手術時機，促胎肺成熟后進行，準備血源，及時對患者進行醫患溝通，告知有切除子宮的可能。子宮切口盡量避開胎盤，選擇能夠選擇娩出胎兒的切口，后壁胎盤可選擇下段橫切口，側壁胎盤可選擇偏向對側的子宮下段切口，前壁胎盤可血腫體部或者下段縱切口。腹壁切口選擇縱切口，便于必要時切除子宮。本研究采用腹部縱切口手術。兇險型前置胎盤圍手術期重要的是要預防術中出血。本研究采用術前子宮動脈置管，胎兒娩出后，迅速行子宮動脈栓塞，栓塞后大多能夠達到有效的止血效果，達到保留子宮的目的。在本次研究中，有52例患者子宮動脈栓塞成功后，子宮出血迅速減少，有1例患者栓塞成功后，子宮仍然有急速出血，行子宮切除術治療，子宮保留率達到了98.1%。本研究在術前行膀胱雙側輸尿管置管，以保護輸尿管，避免損傷，在本次研究中，無膀胱輸尿管損傷病理。術后對患者出血量分析，無大出血情況發生，無嚴重并發癥發生。術后42d發生，子宮血流正常，子宮復舊正常。對新生兒進行隨訪，無神經系統、血常規等異常。本次納入研究的孕婦孕周在34～37周，并且在手術前進行了促進胎肺成熟治療，因此新生兒出生時的Apgar評分均為10分。

綜上所述，兇險型前置胎盤圍手術期采用綜合手術治療，術前子宮動脈置管，術中胎兒娩出后，迅速子宮動脈栓塞，能夠迅速減少子宮出血，提高子宮保留率，并且無嚴重并發癥發生。值得臨床推廣。