后路椎板切除入路顯微外科治療椎管內神經鞘瘤

薛長山+秦德芳

[摘要]目的探討后路椎板切除入路顯微外科治療椎管內神經鞘瘤的臨床療效。方法選取我院自2011年1月～2014年12月間28例經后路椎板切除人路顯微外科治療并經病理證實的神經鞘瘤患者臨床資料進行回顧性分析。結果28例患者均采用后路椎板切除人路顯微手術治療，其中腫瘤位于頸段13例，胸段10例，腰骶段5例。28例病例中行半椎板切除術20例，全椎板切除8例，所有病例腫瘤均完全切除，術中無脊髓神經損傷。28例患者術后臨床癥狀均緩解，神經功能明顯改善。隨訪6～12個月，無影像學復發。8例全椎板切除術患者進行椎管內固定，內固定穩定。隨訪期間所有患者未見椎體滑脫、失穩征象。結論后路椎板切除入路能充分暴露腫瘤，有利于手術全切腫瘤。采用顯微外科手術可避免脊髓及神經損傷，提高手術療效。半椎板切除人路顯微手術具有創傷性小，有利于脊柱穩定，所以對腫瘤較小且位于脊髓一側時應首選。

[關鍵詞]椎管腫瘤；神經鞘瘤；顯微外科手術；椎板切除；療效

神經鞘瘤又稱Sehwann細胞瘤，是椎管內最常見的良性腫瘤之一，約占椎管內原發性腫瘤的1/4。腫瘤生長緩慢，但往往因椎管內空間過于窄小，可隨其生長、增大而壓管脊髓與神經根，癥狀嚴重者可致殘。一般認為，此類腫瘤一經發現，應盡早手術治療，以期獲得良好的預后。隨著影像學、顯微外科學等的發展應用，手術治愈率逐年提高，可經常達到全切除腫瘤。本研究對我院神經外科經后路椎板切除顯微外科治療的28例神經鞘瘤病例進行分析和總結。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院自2011年1月～2014年12月間經病理證實的椎管神經鞘瘤28例，其中男16例，女12例，年齡29～71歲，平均（45.0±2.5）歲。病程3個月～5年，平均病程10.3個月。臨床表現：神經根痛17例，感覺異常5例，運動障礙4例，排尿困難2例，上肢肌肉萎縮1例。本28例神經鞘瘤患者均為單發腫瘤。所有患者術前均行MRI平掃及增強掃描以了解腫瘤的大小、位置、形態以及與硬脊膜和脊髓的關系，根據影像學表現資料決定手術入路的選擇。MRI檢查顯示，T1WI上病變多表現稍低信號，T2WI上多表現為高信號。由于腫瘤容易囊變、壞死、甚至鈣化等，增強掃描病變后常有三種強化表現：均勻強化，不均勻強化及環行強化。MRI上還可見脊髓受壓移位，骨質破壞，椎間孔擴大等征象。本組28例患者，腫瘤位于頸段13例，胸段10例，腰骶段5例。腫瘤大小不等，最小直徑1cm，最長直徑5cm。

1.2手術治療方法

本組28例神經鞘瘤患者采用氣管內插管全身麻醉，俯臥位。手術室床旁C臂機定位，以腫瘤的中心為標志選擇切口長度，超過腫瘤的上下半個椎體，依次切開皮膚、皮下及肌層，暴露棘突、椎板及關節突，根據影像學顯示的腫瘤的大小及部位，選擇手術入路。當影像學表現腫瘤較小、位于一側時，采用半椎板切除。當腫瘤位腫瘤較大，為完整切除腫瘤采用全椎板切除。本組20例神經鞘瘤患者行半椎板切除人路切除腫瘤，椎板切除范圍外側至小關節突，內側至棘突基底部，并切除部分黃韌帶以擴大椎管增加硬脊膜囊的顯露。在脊髓突起部位切開硬脊膜并懸吊，在顯微鏡下打開蛛網膜，放出腦脊液，便于顯露和切除腫瘤。當腫瘤位于脊髓腹側面或側前方時，剪斷上下1～2個齒狀韌帶，小心將脊髓輕移向對側，分塊切除腫瘤。腫瘤常常起源于神經根的鞘膜，切除腫瘤時將腫瘤在神經根的附著點切除，神經根盡量分離，注意保護。17例由于腫瘤較小，充分暴露后完全切除，3例載瘤神經與瘤體粘連嚴重行腫瘤與神經根切除術。8例由于腫瘤較大行全椎板切除入路切除腫瘤。術后傷口逐層縫合不要留有死腔以防腦脊液漏，留置負壓引流管。

20例行半椎板入路腫瘤切除術，對脊柱的穩定性影響較小，未行內固定。8例行全椎板入路腫瘤切除術行脊柱內固定。3例頸椎部位腫瘤患者行側塊螺釘內固定。術后常規頸托或胸腰支具制動3個月。

2結果

28例神經鞘瘤患者行半椎板入路20例，行全椎板入路8例，所有病例均成功切除腫瘤。手術耗時約為3～6h。術中出血量約300～800mL。術后6例出現輕度的腦脊液漏，行局部加壓包扎、保持引流通暢后不再出現腦脊液漏。3例患者術后麻醉清醒后24h內出下肢感覺及運動障礙，3例頸椎腫瘤患者伴雙上肢運動困難，兩者均給予大劑量糖皮質激素類藥物沖擊及神經營養治療后癥狀得到改善或消失。13例術前肌力4級患者術后1個月內恢復至5級。19例感覺運動障礙患者，肌力恢復，病理反射消失。3例切除載瘤神經根患者，未出現明顯痛溫感覺及運動功能異常。術后隨訪6～12個月內行MRI檢查未見腫瘤復發征象。所行全椎板內固定8例及半椎板切除未行內固定20例病例均未見椎體滑脫及脊椎失穩情況。

3討論

3.1椎管內神經鞘瘤的早期診斷及治療

神經鞘瘤占椎管內腫瘤的第一位，是椎管內最常見的一種良性腫瘤。腫瘤通常單發，也可沿神經干多發，好發年齡40～60歲，男女差別不大，好發部位依次為胸、頸、腰骶部，尤其多見于脊神經后根，多位于脊髓的側面，也有呈啞鈴型位于硬脊膜內外。疼痛、感覺障礙和運動障礙是椎管內腫瘤患者最常見的3種癥狀。早期表現為累及神經根導致的放射性疼痛，其后出現出現肢體麻木、無力等癥狀。目前CT及MRI是診斷神經鞘瘤的主要影像學檢查方法。尤以MRI可以顯示腫瘤的大小、邊緣、位置，還可以判斷腫瘤壓迫脊髓情況、與載瘤神經的關系。所以文獻認為MRI是其進行早期診斷最為理想的首選檢查方法。本組病例術前均行MRI平掃及增強掃描。因神經鞘瘤對放化療不敏感，故手術切除是目前最為有效的治療方法。

3.2椎管內神經鞘瘤手術入路的選擇

充分切除腫瘤并最大限度的維持術后脊柱的生理功能和結構穩定性是椎管內腫瘤治療的宗旨。傳統的手術方式多采用后正中全椎板入路切除腫瘤，此方法對脊柱的后部結構破壞較大，影響脊柱的穩定性。神經鞘瘤大多起源于一側感覺神經根，腫瘤常呈偏側生長，這為半椎板切除提供了解剖理論依據。為減少手術的創傷，近年來推薦使用半椎板入路顯微切除椎管內腫瘤。半椎板手術基本保留了椎管的環狀結構及椎體后部的完整性，減少了術后脊柱滑脫不穩的發生。國內外文獻均證實了半椎板切除入路在治療椎管內神經鞘瘤應用中，能夠完全切除腫瘤，對脊柱穩定性結構破壞較小，能夠最大程度保持脊柱的穩定性，避免了椎體的滑脫失穩的發生。因此任斌等認為，當腫瘤較小、位于一側時，采用半椎板切除暴露腫瘤，腫瘤位于中間或腫瘤組織較大時為獲得充分暴露腫瘤采用全椎板切除。本組病例20例神經鞘瘤較小并位于脊髓一側采用半椎板切除入路顯微手術方式均完全切除腫瘤，術后對脊柱的穩定性影響較小。也認證了文獻報道此手術的優點。8例腫瘤較大為完全切除腫瘤行全椎板切除入路顯微手術方式，術后均行椎管內固定術。椎管內神經鞘瘤手術最好在顯微鏡下仔細進行，這是由于顯微鏡下腫瘤切除是一種極其精細的切除方式，可減少脊髓、神經根及大血管的損傷，而且顯微鏡下對于區分腫瘤及神經根有重要幫助。因此文獻認為顯微手術切除腫瘤逐步成為一種趨勢。本組病例均在顯微鏡下手術均獲得良好的腫瘤切除效果，也減少了脊髓及神經的損傷。

3.3椎管內神經鞘瘤術中注意事項

總結本組病例手術中注意事項：（1）神經鞘瘤往往有蛛網膜包裹，首先切開蛛網膜，放出腦脊液，充分顯露腫瘤，便于切除。術中應重視止血，充分止血是顯微鏡下手術的一個必要前提，保證術野清晰是手術順利的保障。對滲血首先用明膠海綿和棉片壓迫止血。若效果不理想，應在術野清晰的情況下找到出血點，使用雙極電凝止血。電凝止血時功率要小，時間要短，在電凝過程中滴注生理鹽水進行冷卻，防止熱損傷。（2）術中動作輕柔，切腫瘤前注意棉片覆蓋保護脊髓及神經根，避免過度牽拉，因為脊髓及神經根等組織嬌嫩，不適當的擠壓、牽拉、吸引等均可導致永久性神經功能障礙。（3）當腫瘤與脊神經相連時，為全切腫瘤可切斷載瘤神經根。本組病例中3例切斷載瘤神經根，均未出現明顯的神經功能障礙。本研究認為術前影像學檢查至關重要，特別是MRI檢查可提供腫瘤大小、位置、脊髓受壓情況及載瘤神經根關系。所以文獻認為椎管內神經鞘瘤的MRI表現可以輔助制定手術方案。分析本組病例手術資料本研究認為當腫瘤較小并生長于脊髓一側，行半椎板入路顯微手術切除腫瘤，但當腫瘤較大時，為保證手術中充分暴露腫瘤并完全切除，行全椎板切除入路顯微手術切除腫瘤。半椎板切除入路顯微手術最大限度地保持了脊柱結構穩定，避免手術后脊柱變形、椎體滑脫的發生。顯微手術可提高手術中精準度可避免脊髓及神經根的損傷，減少術后脊髓的神經功能障礙，提高了手術療效。所以對腫瘤較小且位于脊髓一側時應首選半椎板切除入路切除神經鞘腫瘤。