超聲引導下引流術對SABP患者的臨床觀察

史海全

[摘要]目的觀察超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流對急性重癥膽源性胰腺炎患者癥狀及危重病評分、生化指標的影響效果，以期探討該治療措施的有效性及安全性。方法回顧性分析我科收治的68例急性重癥膽源性胰腺炎患者相關資料，對治療前、治療后3d患者主要臨床癥狀的改善情況、危重病評分變化情況（包括APACHEⅡ、Bahhazar CT以及MODS評分）、生化指標改善情況，以及患者穿刺后發生并發癥的情況進行觀察。結果所有患者均成功在超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流術，68例患者在治療3d后均自感腹痛、腹脹、惡心、發熱、呼吸困難等主要臨床癥狀較治療前明顯緩解。與治療前比較，治療后的APACHEⅡ、Bahhazar CT、MODS評分以及WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明顯，差異具統計學意義（P<0.05）。治療后患者共出現并發癥3例（4.41%），均經治療后緩解。結論超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流可有效改善急性重癥膽源性胰腺炎患者的癥狀，降低危重病評分，改善生化指標，安全性較好，具有臨床推廣價值。

[關鍵詞]急性胰腺炎；膽源性；重癥；經皮肝穿刺膽囊置管引流術；超聲

急性重癥胰腺炎（SABP）以發病迅速、致死率高而成為臨床常見危急重癥之一，其中尤以膽源性胰腺炎常見，約占70%左右，而占據首要地位，其發病多與膽胰管的共同通路梗阻以致于出現炎癥、水腫或者狹窄，從而導致膽汁返流入胰管或者胰液排出不暢，以致于其內壓升高等因素有關，已有研究指出，梗阻時間與急性膽源性胰腺炎的病情進展呈現正相關，因此，臨床治療多以解除梗阻的膽道引流措施為主，隨著近年來微創外科的不斷發展，經皮經肝膽囊穿刺術以其可較好的進行“減壓、引流、給出路”而漸趨應用于膽道梗阻性疾病的治療之中，但其對于急性重癥膽源性胰腺炎的急救效果如何，目前研究較為鮮見，本研究通過對于我院收治的急性重癥膽源性胰腺炎患者行超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流術的臨床資料進行回顧性分析，以期探討該治療措施的有效性及安全性，從而為臨床應用提供理論依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2014年6月將在我科急診治療的68例急性重癥膽源性胰腺炎患者作為研究對象，其中男39例，女29例；年齡32～72歲，平均（53.8±2.5）歲；病程18～92h，平均（36.2±7.2）h；影像學結果：提示膽總管擴張者78例，膽泥淤積者45例；基礎疾病情況：膽總管結石者75例，合并膽囊結石與膽總管結石者32例，膽囊結石合并膽囊炎者17例。診斷標準：依據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中的相關診斷標準進行診斷。納入標準：（1）年齡：18～75歲；（2）符合診斷標準；（3）臨床資料完整；（4）患者家屬知曉研究內容，前述知情同意書。排除標準：（1）有肝病以及出現凝血功能異常者；（2）有膽道手術史導致的膽道結構改變者；（3）穿刺部位出現感染者；（4）有嚴重精神障礙及疾患者。

1.2治療措施

基礎治療措施：患者收治后予以吸氧、禁食以及胃腸減壓、改善水及電解質紊亂等措施，同時予以抑制胰酶分泌的生長抑素、抑制胃酸分泌的洛賽克以及抗生素防止感染等治療，若患者出現呼吸不全者應予以呼吸機輔助通氣，出現急性腎損傷者應予以床旁的血液透析干預等，在胃鏡引導下予以所有患者行空腸營養管，進行導瀉與灌腸后，待患者的腸道運動功能恢復后早期予以腸內營養支持。超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流術：在彩色多普勒超聲診斷儀（開立S8便攜式）引導下進行穿刺引流，此前需確認患者確實存在膽道梗阻伴膽囊腫大，將患者取平臥位進行穿刺，穿刺者位于患者的右側，在超聲定位后進行穿刺點選擇，一般為右鎖骨中線與腋前線第7～8肋間或右肋緣下，選擇后，行術前常規鋪消毒巾，進行局麻，將皮膚切開后將穿刺針經切口中點經皮經肝沿膽囊床位置刺入膽囊，回抽見膽汁，而后方可將穿刺針送入穿刺導管，以不超過5cm為宜，拔出穿刺針后留置導管，確定導管尾端位于膽囊后即可進行固定，連接引流袋，抽取膽汁后送檢。

1.3觀察指標

癥狀改善情況：在治療前、治療后3d進行患者主要臨床癥狀如腹痛、腹脹、惡心、發熱、呼吸困難的改善情況，主要采取患者主觀表述法進行評定。危重病評分：在治療前、治療后第3d分別采用急性生理學及慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHEⅡ）、急性胰腺炎嚴重度的多層螺旋CT（Balthazar CT）評分、多器官功能障礙綜合征評分（MODS）對患者進行評價，其中APACHEⅡ評分系統計算分值應以急性生理學變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值的總和為APACHEⅡ分值，Balthazar CT評分將胰腺外侵犯與增強后未強化的胰腺壞死區結合起來，故而被認為是金標準，CT嚴重程度指數（CTSI）=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度，嚴重度分為三級：Ⅰ級，0～3分；Ⅱ級，4～6分；Ⅲ級，7～10分，Ⅱ級以上為重癥。該評分不僅可以顯示胰腺腫大、壞死、出血，還能夠顯示胰外的腹腔、腹膜后腔以及腎筋膜的受累情況，并能夠很好地為臨床提供治療依據；MODS評分系統共納入6個器官系統，每個臟器系統的功能好壞各以一個指標判定，根據臟器功能損傷程度將6個指標分別賦予不同的分值，以便評價臟器損傷嚴重程度。生化指標改善情況：在治療前、治療后第3天抽血對患者的白細胞（WBC）正常值（4～10）×10⁹個/L、降鈣素原（PCT）正常值0～0.5、C-反應蛋白（CRP）正常值0～10mg/L為陰性，10mg/L為陽性、血淀粉酶（AMS）碘比色檢測血清正常值800～1800U/L、血清脂肪酶（LIP）正常值0～240U/L進行檢測，以及進行肝功能檢測以比較谷丙轉氨酶（ALT）正常值0～40U/L、總膽紅素（TBIL）正常值3.42～20μmol/L的變化。

1.4并發癥情況

觀察患者穿刺后發生出血、膽瘺、腸道損傷、導管易位及滑脫等并發癥的發生情況。

1.5統計學處理

將本研究中的所有數據均采用SPSS17.0統計學軟件進行整理與分析，計資料以（x±s）表示，如資料呈正態分布且方差齊時，組問比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA）；如不呈正態分布、方差不齊時以均數描述，通過轉換數據模式使其符合正態分布或采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療前后患者的癥狀改善情況

所有患者均成功在超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流術，68例患者在治療3d后均自感腹痛、腹脹、惡心、發熱、呼吸困難等主要臨床癥狀均治療前明顯緩解。

2.2治療前后患者的危重病評分比較

與治療前比較，治療后的APACHEⅡ、Balthazar CT以及MODS評分均降低明顯，差異具統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3治療前后患者的生化指標改善情況比較

與治療前比較，治療后患者的WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明顯，差異具統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4治療后患者的并發癥情況

治療后患者共出現并發癥3例（4.41%），其中發生1例膽瘺，經引流后癥狀緩解，2例引流不暢，由于導管易位所導致，經治療后癥狀改善，未發生出血、腸道損傷并發癥。

3討論

急性重癥膽源性胰腺炎由于其起病多與胰腺炎以及基礎疾病有關，在雙重打擊下導致患者的癥狀均重，而且發病迅速，若失治誤治多容易導致患者出現較多并發癥且致死率較高，而依據現已公認的發病“膽胰返流”學說，該病是由于膽管、胰管共同通路梗阻，引發胰酶激活自身消化而發病，但細究而言，胰酶僅是對于血循環障礙、缺血或己壞死的組織進行消化，而對于血循環良好且有活力的組織無法進行消化，由此可見，本病發生與發展的病理生理基礎是組織內壓力增高、血管痙攣、血循環障礙。同時，在本病的急性反應期，由于大量炎癥介質被釋放以致于全身炎癥反應綜合征與代償性抗炎反應綜合征失衡，故而患者多會出現以體克、呼吸功能障礙、腎功能障礙等為主要癥狀的MODS，但若此時對于患者進行手術治療，大多無法耐受，進而導致手術風險增加，近年來微創技術的不斷發展，在解除急性重癥膽源性胰腺炎梗阻方面采用ERCP聯合乳頭括約肌切開或經鼻膽管引流取得了較好的效果，但是由于部分患者受自身情況所限或者醫院的技術條件限制，無法進行該微創手術，因此，探討可較好的解除膽道梗阻、充分引流膽汁達到膽道減壓目的，且對于患者的要求較低，易于操作的微創技術是現今危急重癥科需要解決的難題之一。

超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流術近年來多應用于膽道梗阻患者的治療之中，其操作是在局麻狀態下進行，對于患者的生理狀況的影響較小，且對于手術環境、設備的要求不高，適宜在床邊或者ICU開展。該手術的本質是為膽囊進行造瘺，以通過對其進行減壓進而緩解膽道及胰腺組織內的壓力發揮療效，其關鍵在于超聲對穿刺點的準確定位，而穿刺點選擇膽囊床，主要由于該解剖位置距右前下肝蒂較遠，無明顯大血管，故而可為穿刺安全提供保障，而加之肝包膜的壓迫作用以及后期形成的竇道，可較好的防止形成肝內血腫和腹腔內出血，且經肝下緣進行穿刺更是有效防止出現導管滑脫而出現膽漏并發癥。本研究結果顯示，所有患者均成功在超聲引導下經皮肝穿刺膽囊置管引流術，且在治療3d后均自感腹痛、腹脹、惡心、發熱、呼吸困難等主要臨床癥狀均治療前明顯緩解。與治療前比較，治療后的APACHEⅡ、Balthazar CT、MODS評分以及WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明顯，差異具統計學意義（P<0.05）。提示超聲引導下經皮肝穿刺膽囊引流術可較好的緩解急性重癥膽源性胰腺炎的臨床癥狀、降低炎癥反應、改善胰腺功能，而且由于膽道壓力的解除，從而導致危重病評分亦降低，進一步證實了該項治療措施的有效性。不可否認的是，任何一種侵襲性操作均存在一定的風險，在本研究中雖全部穿刺成功，但經過治療后共出現并發癥3例（4.41%），其中發生1例膽瘺，經引流后癥狀緩解，2例引流不暢，由于導管易位所導致，經治療后癥狀改善，未發生出血、腸道損傷并發癥。由此提示我們在進行該項措施的治療過程中，準確的超聲定位、操作者精準的穿刺技能以及對于并發癥的熟練處理能力，是保障穿刺治療成功的基石。