犬貓異體血漿輸注的應用進展

包 鋼 ， 張 迪 ， 林珈好 ， 金藝鵬 ， 林德貴

(中國農業大學動物醫學院 ， 北京 海淀 100193)

1 血漿的介紹

血漿是血液的重要組成部分，呈淡黃色液體(因含有膽紅素)。其中水份占90%～92%，其他10%以溶質血漿蛋白為主，并含有電解質、營養素、酶、激素類和其他重要組成部分。血漿相當于結締組織的細胞間質。血漿蛋白可分為白蛋白、球蛋白和纖維蛋白原三類。血漿的主要功能有以下幾點：維持血漿膠體滲透壓；組成血液緩沖體系，參與維持血液酸堿平衡；運輸營養和代謝物質；營養功能和參與凝血和免疫作用。

2 冷藏血漿(RP)的研究

新鮮冷藏血漿(Fresh Frozen Plasma FFP)是從全血分離到的血漿。一般來說，人醫和獸醫患者使用新鮮冷凍血漿(FFP)輸注主要有兩個原因：預防性地防止臨床出血和治療性地減少活動性出血(如抗凝血劑殺鼠劑毒性)[1]。FFP是臨床上公認的效果好的應用血漿，但是在應用中有時會出現以下一些問題。例如一份新鮮的血漿需要從供血犬中現收集，這些供血犬卻不一定能及時找到。而冰凍的血漿使用時還需要解凍時間，這期間對于急性危險的動物來說，會增加潛在失血或出血風險。

在人醫中有報道血漿可4 ℃保存28～35 d，并保持凝血因子活性[2]。在國外的人醫血庫中，有冰凍的血漿同時也有冷藏的血漿一同存儲，以備緊急時刻使用。但獸醫上對于冷藏血漿(RP)的性能和使用還是缺乏具體研究。另外冰凍血漿可有效防止細菌的滋生，而對于冷藏血漿來說是否會有污染也是需要關注的問題。為此Adam R等對RP的應用，活性和無菌性做了相關試驗評估[3]。

研究者首先從血液庫中提取6單位的犬FFP，然后分別單獨放到37 ℃恒溫水浴解凍，記錄時間。結果顯示，所有單位的FFP需要30多分鐘的時間才能完全解凍(34.7±1.38 min)。

接著作者分別從9只實驗犬采集450 mL的全血制成血漿，平均分為兩組，一組冷藏儲存，一組冰凍儲存。在特定的時間里測定凝血時間和凝血因子活性。結果發現(表1)，雖然冷藏血漿會導致凝血因子活性下降，且使凝血時間延長，但是所有值都仍在參考范圍之內。之后在7天和14天對提取的RP樣本進行厭氧菌和需氧菌的培養，在14天對FP樣本進行同樣培養。結果無任何細菌滋生情況。

aPTT：部分凝血活酶時間； PT：凝血酶原時間；*：0 d與14 d的值比較P<0.05；**：與之前的采樣時間點相比P<0.05

該試驗結果顯示，血漿可在冰柜冷藏儲存14 d，雖然血漿凝血因子有顯著降低，例如纖維蛋白原濃度降低了20%，且凝血時間增加，但其濃度數值仍在參考范圍內，具有相關臨床凝血性，且沒有細菌污染的跡象。

在人醫的冷藏血漿建議在儲存5 d后丟棄并且人醫有時會用PCR檢查細菌DNA以確定是否有細菌滋生。但該試驗由于其經費等局限，沒有使用該方法檢測。這也是之后需要更多考慮的內容。在嚴重的創傷或疾病中，會需要到大劑量的輸注血漿，RP的應用可以消除FFP解凍的時間風險，并且能很好解決血漿浪費的問題。但其臨床效果還需進一步試驗驗證。

3 異體血漿的臨床應用

SaraJ.Snow等對1996-1998年與2006-2008年這兩個年份使用FFP的283只犬和25只貓進行了臨床分析，通過10年間的比較得出了異體血漿的臨床應用變化[4]。兩個年份間一個顯著的變化值為FFP的平均輸注量，2006-2008年為: 15 mL/kg體重[3.5～1 250 mL/kg體重] 而1996-1998年是:18 mL/kg體重[6～111 mL/kg體重；P=0.01]。

臨床治療的疾病方面從統計圖可發現明顯的變化(圖1)。其中治療低蛋白血癥的使用量從1996-1998年的92/173[53%]降到了2006-2008年的20/135[15%] (P<0.001)。而治療凝血障礙的使用量從1996-1998年53/173[30%]提升到了2006-2008年的108/135[80%] (P<0.001)。治療胰腺炎的頻率改變雖然不是太大，但現在的使用率卻非常低(1996-1998年: 22/173[12%]VS2006-2008年:3/135[2%]；P=0.001)。另外在308只動物中輸血漿的不良反應僅有3只，分別是發熱，瘙癢和焦慮。

對于凝血障礙和蛋白補充這兩種治療在10年間使用頻率出現了較大改變，作者分析認為，主要有以下這些原因。在獸醫臨床中，FFP在遺傳性和獲得性凝血障礙病例中已顯著有效降低了PT和aPTT(表2)。雖然目前還沒有獸醫血漿使用指南，但人醫的血漿輸注指南中建議血漿輸注適用于急性失血患者，需要侵入性手術但凝血時間>50%的患者，需要接受大量輸血的患者，需要立即逆轉華法林中毒的患者，以及遺傳性或獲得性凝血因子缺失的患者[5]。

在10年間，FFP用于治療低白蛋白血癥的使用率從53%降至15%。低白蛋白血癥在危重病犬中經常出現，并且與患犬發病率和死亡率增加有關。低白蛋白會導致滲透壓降低并增加水腫形成的風險。但是血漿的白蛋白濃度卻小于其他可用白蛋白溶液濃度。另外，血漿對膠體滲透壓(COP)的影響也小于合成膠體液如羥乙基淀粉的影響[6](表3)。在人醫中，與使用晶體或膠體溶液相比，并不推薦使用血漿進行體積擴容。因為這些血漿可反饋性抑制人體體內蛋白的合成，加快其分解，從而造成循環負荷過重，并影響患者血漿蛋白的提升[7]。此外輸注血漿的成本以及不良反應的控制等問題也讓血漿的臨床使用有所減少。因此回顧發現使用FFP(均值15～18 ml/kg體重)對增加ALB濃度和COP效果不顯著。

aPTT：部分凝血活酶時間；PT：凝血酶原時間

表3 天然和合成膠體溶液的白蛋白含量和膠體滲透壓[4]

COP：膠體滲透壓

在外科手術中，Messora等發現，富含血小板的血漿(PRB)可增強新鮮冷凍異體骨組織(FFBA)對犬下頜骨切除后殘缺部位的愈合。其主要作用是可以增加缺損組織的血小板含量，骨組織密度和組織礦化區域[8]。該發現可對整形手術和面部手術的術后愈合提供一定支持幫助。

4 異體血漿與胰腺炎

血漿在治療胰腺炎的使用上從12%降到2%，雖然降幅不大，但是現在的使用率非常低。這可能是因為在近期出版的許多文章上都發現血漿對治療胰腺炎的幫助并不是很大。在急性胰腺炎患者的臨床試驗中，大量血漿輸注可增加了α-巨球蛋白濃度，但卻并沒有降低發病率和死亡率[9]。對于急性胰腺炎犬，FFP的使用反而與死亡率增加有關，盡管其原理人們還不清楚。

對于血漿治療胰腺炎的臨床變化，Linda K等對新鮮冷凍血漿(FFP)輔助治療犬胰腺炎的效果進行了回顧研究[10]。有文獻報道使用FFP作為胰腺炎治療，可補充在炎癥過程中損失的抗蛋白酶，主要是巨球蛋白[11]。犬體內的α-巨球蛋白缺失會導致彌散性血管內凝血、休克和不可逆的多器官功能障礙等。為此有人推測α-巨球蛋白的消耗與胰腺炎并發癥有直接關聯。

但血漿作為犬用于胰腺炎治療的證據也是有限的。回顧研究發現在77只患犬中(1995-2005年)，20只使用FFP的犬有7只死亡(35%)，57只未使用的犬共死亡或安樂死6只(12%)。研究發現，使用FFP的犬死亡率更高，且所需要的住院治療時間也更久。另外由Ruaux進行的一項研究中對臨床不同嚴重程度的60例胰腺炎患犬評估了總的巨球蛋白水平，發現所有嚴重組的α-巨球蛋白水平均顯著降低，但癥狀嚴重程度與α-巨球蛋白水平并無相關性[12]。

不過該研究缺陷較多，例如胰腺炎的評分系統難以制定，其他并發的炎性疾病等是否會對統計結果有影響并沒考慮在內，而胰腺炎等級評分是影響死亡率的一個重要判斷。同時對于住院治療時間的影響因素則更多，輸液時間、護理等級、血漿的副作用等等都會對結果產生影響，而這些因素在研究里都沒有涉及。本研究的記錄犬數也較少，并不是所有的犬都包括在一些類別中。雖然試驗有一定漏洞，進一步研究有待進行，但作者還是認為使用FFP對胰腺炎治療幫助不大，且不推薦獸醫師用于臨床。

5 討論

對于異體血漿的使用國外目前的研究已取得了一定進展，且總的應用趨勢也逐漸規范合理。不過血漿在使用中仍有一些疏忽的副作用或是沒有正確對癥使用。這些問題與爭論一方面是由于犬貓品種變化太多，個體之間差異帶來了一系列突發的反應；另一方面相關的機理研究還是缺乏，雖然有了臨床回顧性研究，但在統計時有很多并發因素給研究帶來了不確定的因素[1]。而在實驗室研究中，生理性變化與各項指標也沒有完全對應。因此實驗結論常存在差異，并不能作為規范指標指南，只是給使用者提供一定參考價值。總之，獸醫醫學中還沒有明確關于血漿輸注風險和潛在效益的相關數據，因此在治療管理每個患病動物前都應仔細考慮，慎重使用異體血漿。

而在中國異體血漿在獸醫的應用還沒有開展。在臨床上沒有統一規范的指南為各個醫院指導如何操作使用，而這也增加了使用的風險。另外在政策與制度上血漿使用需要統一的血液銀行提供原料，國內則非常缺乏這一類的血液儲存機構。若是單獨使用血漿治療無疑會加大了應用成本，例如采集費用、運輸費、管理費用等等。對此如果要完全開展相關應用，則還需要好好規范統一獸醫血液這方面的管理和建設。希望未來國內也能有一套完整正規的獸醫診療體系，為動物帶來更多福利和健康。

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