無創正壓通氣序貫治療時機選擇方案差異對重癥CAP合并呼吸衰竭患者有創通氣時間及預后的影響

黃海 鄭臻 陳依林 黃華

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無創正壓通氣序貫治療時機選擇方案差異對重癥CAP合并呼吸衰竭患者有創通氣時間及預后的影響

黃海 鄭臻 陳依林 黃華

目的 探討以肺部感染控制窗和自主呼吸試驗進行無創正壓通氣序貫治療時機選擇對重癥社區獲得性肺炎(CAP)合并呼吸衰竭患者有創通氣時間及預后的影響。方法 研究對象選取我院2013年5月至2014年11月收治重癥CAP合并呼吸衰竭患者共220例，采用抽簽法分為A組(110例)和B組(110例)，分別采用肺部感染控制窗和自主呼吸試驗確定無創正壓通氣序貫治療時機；比較兩組患者有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU時間、再次插管率、死亡率及呼吸機相關性肺炎發生率。結果 B組患者有創通氣時間、總機械通氣時間及ICU時間均明顯短于A組，差異具有顯著性(P<0.05)；B組患者再次插管率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)；兩組患者死亡率比較差異無顯著性(P>0.05)；B組患者呼吸機相關性肺炎發生率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)。結論 相較于肺部感染控制窗，自主呼吸試驗用于重癥CAP合并呼吸衰竭患者行無創正壓通氣序貫治療時機確定可顯著縮短有創及總機械通氣時間，加快病情康復進程，并有助于降低再次插管和呼吸機相關性肺炎發生風險。

肺部感染控制窗；自主呼吸試驗；無創正壓通氣；CAP；呼吸衰竭

CAP是臨床常見呼吸系統疾病類型之一，流行病學研究顯示，重癥CAP合并呼吸衰竭者病死率高達20%-45%，其中超過60%需行機械通氣治療[1]。而大量臨床研究表明，重癥CAP合并呼吸衰竭者早期合理應用無創正壓通氣可有效改善病情，緩解呼吸困難癥狀[2-3]；近年來無創正壓通氣序貫應用治療在縮短有創機械通氣時間及降低并發癥發生風險方面優勢已被廣泛證實，但有關無創正壓通氣序貫應用時機選擇方法國內外醫學界尚無明確定論。本次研究以我院近年來收治重癥CAP合并呼吸衰竭患者共220例作為研究對象，分別采用肺部感染控制窗和自主呼吸試驗，確定無創正壓通氣序貫治療時機，比較兩組患者有創通氣時間、總機械通氣時間、ICU時間、再次插管率、死亡率及呼吸機相關性肺炎發生率，探討無創正壓通氣序貫治療時機選擇方案差異對重癥CAP合并呼吸衰竭患者有創通氣時間及預后的影響。

資料與方法

一、臨床資料

研究對象選取我院2013年5月至2014年11月收治重癥CAP合并呼吸衰竭患者共220例，采用抽簽法分為A組和B組，每組各110例，A組患者中男性65例，女性45例，年齡25-72歲，平均年齡為(57.45±5.78)歲，平均APACHE Ⅱ評分為(19.43±1.90)分，平均CPIS評分為(8.33±1.75)分，B組患者中男性62例，女性48例，年齡23-75歲，平均年齡為(57.60±5.83)歲，平均APACHE Ⅱ評分為(19.51±1.94)分，平均CPIS評分為(8.42±1.79)分。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1 納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會制定《CAP診斷和治療指南》診斷標準[4]；②合并I型呼吸衰竭；③年齡>18歲；④因肺部嚴重感染致呼吸衰竭加重后行氣管插管或氣管切開機械通氣；⑤研究方案經醫院倫理委員會批準；⑥患者或家屬知情同意。

2 排除標準：①肺部腫瘤、肺結核及肺纖維化；②嚴重臟器功能障礙；③血液系統疾病；④精神系統疾病；⑤臨床資料不全。

二、治療方法

所有患者均給予常規對癥支持治療，包括合理抗生素應用、祛痰、糾正內環境酸堿及電解質平衡紊亂、營養支持，入院后均早期經口行氣管插管和有創機械通氣輔助呼吸，無創正壓通氣初始吸氣和呼氣壓力分別設定為3cmH2O和5cmH2O；每10-15min增加壓力各1cmH2O，且吸氣和呼氣壓力不超過5cmH2O和25H2O。A組患者采用肺部感染控制窗確定無創正壓通氣序貫治療時機，判定標準為[5]：①X線檢查可見呼吸道及肺部感染明顯減輕，未見融合斑片影；②痰量明顯減少，顏色轉白且黏度下降至Ⅱ度以下；③體溫下降且<38℃，外周血白細胞總數≤10×109/L或下降值≥2×109/L中任一項。B組患者采用自主呼吸試驗確定無創正壓通氣序貫治療時機，判定標準為[6]：①試驗期間及完成時自感舒適；②呼吸生理學指標穩定；③潮氣量>5mL/kg；④無嚴重代謝性酸中毒及低氧血癥表現。首先行3 min SBT，通過后在繼續行30min-2h試驗，如確定成功后則將氣管插管予以拔除，失敗后則應迅速行機械通氣治療，24h后再行評估。

三、觀察指標

①記錄患者呼有創通氣時間、總機械通氣時間及ICU時間，計算平均值；②記錄患者再次插管例數和住院期間死亡例數，計算百分比。其中再次插管判定標準為[7]：①pH值≤7.20；②治療過程中二氧化碳分壓水平持續上升；③治療過程中氧分壓<6.67kPa；④嚴重意識障礙；⑤呼吸或心跳停止；⑥呼吸頻率<8次/min或>40次/min。③記錄患者住院期間呼吸機相關性肺炎發生例數，計算發生率。呼吸機相關性肺炎診斷標準為[8]：①呼吸機上機后48h內發生；②X線檢查可見肺部新炎性改變或陰影；③肺部濕啰音或實變體征；④外周血白細胞水平>10×109/L或<4×109/L，體溫>37.5℃，呼吸道分泌物增多并分離出新病原體中任一項。

四、統計學處理

結 果

一、兩組患者有創通氣時間、總機械通氣時間及ICU時間比較

B組患者有創通氣時間、總機械通氣時間及ICU時間均明顯短于A組，差異具有顯著性，P<0.05，(見表1)。

二、兩組患者再次插管率和死亡率比較

B組患者再次插管率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，兩組患者死亡率比較差異無顯著性，P>0.05，(見表2)。

表1 兩組患者臨床療效比較

與A組相比，*P<0.05

表2 兩組患者再次插管率和死亡率比較[n,%]

與A組相比，*P<0.05

三、兩組患者呼吸機相關性肺炎發生率比較

A組和B組患者呼吸機相關性肺炎發生率分別為26.36%(29/110)，9.09%(10/110)，B組患者呼吸機相關性肺炎發生率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)。

討 論

重癥CAP(SCAP)具有起病急、進展快及預后不良等特點，患者多為中老年人且合并基礎疾病，極易進展發生呼吸衰竭[9]，該類患者因炎癥反應引起肺泡毛細血管內膜損傷，肺組織明顯水腫，進而誘發肺泡部分實性病變及萎陷閉合，嚴重者發生頑固性低氧血癥；如不及時控制最終可進展至多器官功能障礙甚至死亡。

近年來無創正壓通氣序貫治療策略開始被廣泛用于重癥CAP合并呼吸衰竭治療，并已成為多種呼吸衰竭首選通氣模式，相較于傳統有創通氣策略，其結合兩種通氣方式優點。大量臨床研究證實，無創正壓通氣序貫治療策略在縮短機械通氣時間和改善臨床預后方面優勢明顯[10-11]。目前國內外有關無創正壓通氣序貫治療切換點選擇方法以肺部感染控制窗和自主呼吸試驗最為常用，但臨床應用效果尚存在較大爭議。

本次研究結果中，B組患者有創通氣時間、總機械通氣時間及ICU時間均明顯短于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，提示自主呼吸試驗用于無創正壓通氣序貫治療時機確定在縮短重癥CAP合并呼吸衰竭患者有創通氣時間、總機械通氣時間及ICU時間方面優勢明顯。B組患者再次插管率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，說明重癥CAP合并呼吸衰竭患者行無創正壓通氣序貫治療時機確定采用自主呼吸試驗可有效降低再次插管幾率，提高治療成功率。已有研究顯示，重癥CAP合并呼吸衰竭患者呼吸功能恢復關鍵在于呼吸道潴留分泌物清除、肺部感染控制、水鹽及酸堿平衡紊亂糾正及并發癥預防等[12]，相較于肺部感染控制窗僅能對患者肺部感染控制程度進行評價，自主呼吸試驗可通過直接觀察患者呼吸功能綜合改善情況而反映呼吸功能變化[13]。B組患者呼吸機相關性肺炎發生率明顯低于A組，差異具有顯著性(P<0.05)，則證實自主呼吸試驗有助于降低重癥CAP合并呼吸衰竭患者呼吸機相關性肺炎發生風險，對于改善臨床預后具有重要意義，這與自主呼吸試驗應用可有效縮短患者機械通氣特別是有創通氣時間關系密切。已有研究顯示，行機械通氣治療患者呼吸機相關肺炎發生率與有創機械通氣時間呈正相關[14]。

綜上所述，相較于肺部感染控制窗，自主呼吸試驗用于重癥CAP合并呼吸衰竭患者行無創正壓通氣序貫治療時機確定可顯著縮短有創及總機械通氣時間，加快病情康復進程，并有助于降低再次插管和呼吸機相關性肺炎發生風險。

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Influence of timing selection of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy on invasive ventilation time and prognosis of patients with severe CAP complicated with respiratory failure

HUANGHai,ZHENGZhen,CHENYi-lin,HUANGHua

DepartmentofRespiratoryMedicine,EnshiTujiaandMiaoNationalityAutonomousPrefectureCentralHospital,Enshi,Hubei445000,China

Objective To investigate the influence of two kinds of timing selection methods of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy on invasive ventilation time and prognosis of patients with severe community acquired pneumonia (CAP) complicated with respiratory failure including pulmonary infection control window and independent breathing test. Methods 220 patients with severe CAP complicated with respiratory failure were chosen from May 2013 to May 2014 in our hospital and randomly divided into the group A (110 patients) with pulmonary infection control window and the group B (110 patients) with independent breathing test in order to select the timing of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy. Their invasive ventilation time, total mechanical ventilation time, ICU time, re-intubation rate, mortality and the incidence of ventilator associated pneumonia were compared between the two groups. Results The invasive ventilation time, total mechanical ventilation time and ICU time were significantly shorter in the group B than in the group A (P<0.05). The re-intubation rate was significantly lower in the group B than in the group A (P<0.05). There was no significant difference in mortality between the two groups (P>0.05). The incidence of ventilator associated pneumonia was significantly lower in the group B than in the group A (P<0.05). Conclusion Compared with pulmonary infection control window, independent breathing test as timing selection methods of noninvasive positive pressure ventilation for sequential therapy on patients with severe CAP complicated with respiratory can efficiently shorten the invasive ventilation time and total mechanical ventilation, speed up the rehabilitation process, and be helpful to reduce the risk of re-intubation and ventilator associated pneumonia.

pulmonary infection control window; independent breathing test; noninvasive positive pressure ventilation; CAP; respiratory failure

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.025

445000 湖北 恩施，恩施土家族苗族自治州中心醫院呼吸內科

鄭臻，E-mail:drzheng80@.com

2016-06-28]