聯合檢測N端腦鈉肽前體和D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的診斷價值

陳云霞 李敏 陳曉香 張永娟

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聯合檢測N端腦鈉肽前體和D-二聚體在慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞中的診斷價值

陳云霞 李敏 陳曉香 張永娟

目的 探討聯合檢測N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)和D-二聚體(D-dimer)在慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)合并肺栓塞中的診斷價值。方法 回顧性比較廊坊市人民醫院2011年2月至2015年6月133例單純慢阻肺患者和70例慢阻肺合并肺栓塞患者的血漿NT-proBNP和D-dimer水平，并用ROC曲線分析其對疾病的診斷價值。結果 慢阻肺合并肺栓塞患者的NT-proBNP和D-dimer較單純慢阻肺組顯著增高(P<0.05)。NT-proBNP和D-dimer聯合診斷慢阻肺合并肺栓塞時的ROC曲線下面積為0.919(95%CI=0.873-0.964)，靈敏性為87.9%，特異性為94.0%，其ROC曲線下面積、敏感性、特異性都較單獨診斷時高(P<0.05)。結論 聯合檢測NT-proBNP和D-dimer對慢阻肺合并肺栓塞的診斷具有重要提示意義，且簡便、無創，值得在臨床診治過程中推廣。

慢性阻塞性肺疾病；肺栓塞；N端腦鈉肽前體；D-二聚體；ROC曲線

慢性阻塞性肺疾病是臨床常見疾病，經常遇有頑固性右心衰、肺動脈高壓、嚴重低氧血癥的患者，對其進行肺動脈血管成像(computed temography pulmonary angiography CTPA)檢查后發現合并有肺栓塞。提高對慢阻肺合并肺栓塞的認識，早期診斷和治療是臨床醫師共同目標。本文回顧性比較了單純慢阻肺和慢阻肺合并肺栓塞患者的血漿NT-proBNP和D-dimer水平，探討其在慢阻肺合并肺栓塞診斷中的價值，從而為臨床提供更為簡便、無創、可行的診斷方法。

資料與方法

一、一般資料

2011年2月至2015年6月我院203例住院病例，男107例，女96例，年齡38-94歲，平均66.4±12.59歲。入選病例均符合2013年中華醫學會呼吸分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]，且合并有頑固性右心衰、肺動脈高壓、嚴重低氧血癥其中一項以上合并癥。經CTPA檢查除外肺栓塞，單純慢阻肺病例133例，其中男70例，女63例，年齡38-94歲，平均65.9±12.75歲。經CTPA檢查同時合并肺栓塞病例70例，肺栓塞診斷符合2001年中華醫學會呼吸病分學會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[2]，其中男37例，女33例，年齡在39-90歲，平均67.4±12.31歲。兩組性別構成比、平均年齡差異無統計學意義(P>0.05)。行雙下肢血管超聲排除下肢靜脈血栓，并排除腫瘤、自身免疫疾病、蛋白C、蛋白S缺乏、30天內手術、30天內骨折、行有創機械通氣患者以及資料不完整者。(見表1)。

表1 研究對象一般資料

二、儀器與試劑

NT-proBNP和D-dimer測定均采用免疫熒光法，應用梅里埃公司生產的mini-Vidas全自動酶標儀及其配套試劑盒進行檢測。

三、方法

患者入院后第一時間采血送檢NT-proBNP、D-dimer，NT-proBNP用STT50C促凝管采血，D-dimer用3.2%檸檬酸鈉抗凝。既往、此次發病期間或病情耐受后行肺功能檢查。住院期間行CTPA檢查。

四、統計學處理

結 果

一、慢阻肺+肺栓塞組血漿NT-proBNP、D-dimer水平均較慢阻肺組增高(見表2)

表2 慢阻肺組、慢阻肺合并肺栓塞組 血漿NT-proBNP、D-dimer水平

注：與慢阻肺組比較：*P<0.05

二、NT-proBNP、D-dimer及兩者聯合診斷慢阻肺合并肺栓塞效能的ROC曲線檢驗顯示兩者聯合時其ROC曲線下面積、敏感性、特異性都較單獨診斷時高。(見表3，圖1)。

圖1 NT-proBNP、D-dimer及 兩者聯合診斷慢阻肺合并肺栓塞的ROC曲線表3 NT-proBNP、D-dimer及兩者 聯合診斷慢阻肺合并肺栓塞的效能比較

項目AUC敏感性特異性95%CIcut-off值NT-proB-NP0.7480.6710.7370.676-0.8192835.1(pg/ml)#D-dimer0.7780.8290.7970.709-0.8471324(ng/ml)#兩者聯合0.9190.8790.9400.873-0.964-P*0.0090.0000.002--P**0.0130.0380.014--

注：*兩者聯合與NT-proBNP比較，**兩者聯合與D-dimer比較。#為Youden’s指數最大時對應的截點。

討 論

慢阻肺是臨床常見疾病，常有嚴重低氧血癥、肺動脈高壓、頑固性右心衰的患者，經抗感染、支氣管解痙治療效果不佳甚至病情進行性加重，對其進行CTPA檢查后發現合并有肺動脈血栓的形成，尤其是基底段或亞段的栓塞。慢阻肺的高凝狀態是肺栓塞的獨立危險因素。國內一項多中心回顧性報道顯示慢阻肺急性加重期患者肺栓塞的發病率為14.5%[4]；同時，合并肺栓塞的慢阻肺患者的預后顯著較單純慢阻肺患者差。Zvezdin 等對43例24 h內死亡的慢阻肺急性加重期急診患者尸檢結果發現，其中8例死于肺栓塞[5]。因此提高臨床醫師對慢阻肺合并肺栓塞的認識，及早診斷和治療，對改善預后、減少死亡率均有重大意義。然而作為診斷金標準的CTPA臨床實際操作受限。

受試者工作特征曲線(Receiver Operator Characteristic Curve)簡稱ROC 曲線，是根據不同臨界點時的真陽性率(敏感度)和假陽性率(1-特異度)作圖所得的曲線。自1960年Lusted首次將ROC曲線應用于診斷醫學，經長期的實踐與研究，目前ROC曲線分析已經成為評價醫學檢驗指標特異性、敏感性的經典統計方法。通過ROC曲線下面積分析來比較不同檢驗指標的臨床價值，同時尋找診斷臨界值(cut-off point)[3]。

BNP是一種具有強大利鈉、利尿、擴張血管等生物活性的肽類激素，當心室的壓力與容量負荷增高時，血清NT-proBNP水平可迅速增高。Ozdemirel等發現NT-proBNP與慢阻肺患者右心功能不全程度相關，且與慢阻肺患者的活動受限程度相關[6]。本研究結果顯示，慢阻肺合并肺栓塞組患者血漿NT-ProBNP水平較單純慢阻肺組明顯升高(P=0.004)，提示慢阻肺合并肺栓塞患者較單純慢阻肺患者右心負荷更重。

D-dimer是交聯纖維蛋白降解產物,在血栓栓塞時其濃度因繼發纖溶升高。慢阻肺患者因長期低氧、炎癥、內毒素血癥、血管內皮損傷等呈高凝狀態，即前血栓狀態[7]，且常常伴有微血管原位血栓形成[8]，D-dimer水平高于正常人[9]。但當明確合并肺栓塞時，其水平較單純慢阻肺組增高[9-10]。本研究發現，慢阻肺合并肺栓塞組患者D-dimer較單純慢阻肺組顯著增高。

本研究采用二元Logistic回歸和ROC曲線分析，發現NT-proBNP和D-dimer聯合診斷慢阻肺合并肺栓塞時的ROC曲線下面積、敏感性、特異性都較單獨診斷時高，因此在臨床中聯合檢測NT-proBNP和D-dimer對慢阻肺合并肺栓塞有重要提示意義。當臨床中遇此類患者時建議行CTPA檢查以明確有無合并肺栓塞；抑或當NT-proBNP和D-dimer顯著增高，但患者一般情況不能耐受CTPA檢查時，行抗凝治療以改善患者預后。本研究根據Youden’s指數最大時對應的截點分別是NT-proBNP 2835.1pg/mL、D-dimer 1324ng/mL。

綜上所述，聯合檢測NT-proBNP和D-dimer對慢阻肺合并肺栓塞具有重要提示意義，且簡便、無創，值得臨床推廣。

[1] 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013 年修訂版) 中華結核和呼吸雜志[J]，2013，36(4)：255-264．

[2] 中華醫學會呼吸病學分會 肺血栓栓塞的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華結核和呼吸雜志，2001，24(5)：259-264．

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[10] 徐薛芬，徐愛暉.COPD 合并肺栓塞的危險因素及臨床特征分析[J].臨床肺科雜志，2013 ，18(6)：987-989.

Diagnostic value of combined measuring of NT-proBNP and D-dimer in COPD patients with PE

CHENYun-xia,LIMin,CHENXiao-xiang,ZHANGYong-juan

DepartmentofRespiratoryMedicine,People'sHospitalofLangfangCity,Langfang,Hebei065000,China

Objective To determine the diagnostic value of combined measuring of NT-proBNP and D-dimer in COPD patients with pulmonary embolism (PE). Methods The plasma levels of NT-proBNP and D-dimer in 133 COPD patients and 70 COPD patients with PE in our hospital from February 2011 to June 2016 were retrospectively analyzed. Results The levels of plasma NT-proBNP and D-dimer were significant higher in the COPD complicated PE group than in the COPD group (P<0.05). When the area under ROC curve was 0.919 (95%CI=0.873-0.964), the sensitivity was 87.9%, and the specificity was 94.0% when diagnosing COPD with PE by combined measuring of NT-proBNP and D-dimer, which was higher than simply measuring of NT-proBNP or D-dimer (P<0.05). Conclusion The combined measuring of NT-proBNP and D-dimer has simpler and noninvasive advantages to diagnose COPD with PE, which is worthy of widely promotion in clinical diagnosis and treatment process.

COPD; PE; NT-proBNP; D-dimer; ROC curve

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.037

065000 河北 廊坊，廊坊市人民醫院呼吸科

2016-05-31]