雙腔起搏器“A PACE ON PVC”功能的相關心電圖改變

劉霞

雙腔起搏器“A PACE ON PVC”功能的相關心電圖改變

劉霞

“PVC OPTIONS”功能是雙腔起搏器對室性早搏反應的特殊功能。該功能設置有兩種反應方式：“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”。通常具有這項特殊功能的起搏器，其默認設置是兩項功能同時開啟。“A PACE ON PVC”功能的特點是心房提前起搏，可能會被誤診為起搏功能異常。本文將著重闡述該功能的相關心電圖改變。

起搏心電圖；室性早搏；室房逆傳

室性早搏后發生室房逆傳時，雙腔起搏器可能出現兩種常見情況：① 若逆行P波被感知，將觸發心室額外起搏，心室起搏后可再次室房逆傳，連續室房逆傳并被感知將介導心動過速；② 若逆行P波未被感知，心房起搏可能落入心房折返期或易損期內，誘發心房顫動[1-2]。為了避免室性早搏逆行P波的問題，雙腔起搏器相應地設置了對室性早搏反應的特殊功能，如“PVC OPTIONS”。該功能設置有兩種反應方式：“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”。“+PVARP ON PVC”功能：感知室性早搏后PVARP自動延長為480 ms，在PVARP結束后緊跟一個330 ms的警覺期，若在警覺期內感知到P波，則抑制心房起搏；若在警覺期結束時仍無自身P波出現，則當VA間期>810 ms(480 ms+330 ms)時，在室性早搏后810 ms處心房起搏，而當VA間期<810 ms時，在VA間期結束時心房起搏。“A PACE ON PVC”功能：當感知室性早搏后，PVARP自動延長為480 ms，其中前150 ms為絕對不應期，后330 ms為相對不應期(在此期間感知到的P波被定義為逆行P波)。感知逆行P波后并不觸發心室起搏脈沖發放，而是在感知P波后330 ms處心房起搏；若在330 ms相對不應期內未感知到P波，在VA間期結束前也未感知到P波，則在VA間期結束時心房起搏。當“+PVARP ON PVC”和“A PACE ON PVC”功能同時開啟時，室性早搏后心房起搏可能發生在：① 室性早搏后810 ms處；② VA間期結束時；③ 逆行P波后330 ms處。在心電圖上，“A PACE ON PVC”功能的特點是心房提前起搏，可能會被誤診為起搏功能異常。本文將著重闡述該功能的相關心電圖改變。

1 經典心電圖改變

“A PACE ON PVC”功能的經典心電圖改變是：室性早搏后有逆行P波，在逆行P波后330 ms處心房起搏。在心電圖上判斷的關鍵是發現逆行P波，動態心電圖有足夠長的心電圖來分析(圖1)；而常規心電圖時間較短，對于偶爾出現的室性早搏，有時不易分析(圖2)，易將其誤診為心室感知不良。

第一、三個室性早搏后有逆行P波，此后330 ms處心房起搏；第二個室性早搏后無逆行P波，竇性P波在VA間期前出現，無心房起搏；第4個室性早搏后無逆行P波，在VA間期末(780 ms處)心房起搏

分別取自兩個病例的10 s心電圖。上圖中逆行P波不易被發現，而下圖中逆行P波清晰可見

2 室性早搏中的竇性P波被判斷為逆行P波

室性早搏的特點是存在房室分離。若竇性P波恰好落在后330 ms的相對不應期內，也將被定為逆行P波，在330 ms處起搏心房(圖3)。起搏器并不能區分心房電活動的起源，而只能從時間間期上來判斷，因此室性早搏中的竇性P波被判斷為逆行P波并非起搏器功能異常所致。

3 心房提前起搏的相關問題

設置“A PACE ON PVC”功能的目的是避免室性早搏后逆行P波被感知，以及心房起搏落入心房折返期或易損期內而誘發心房顫動，并可使室性早搏后盡快恢復房室順序。但在實際病例中，并非都能達到上述預期目的。在逆行P波后330 ms處心房起搏，相對而言是提前的心房起搏，由此可帶來相關的問題。

3.1 心房不能被起搏

在逆行P波后330 ms處心房起搏，若心房處于逆行P波后的不應期，則心房將不能被起搏，結果是在AV間期后心室起搏，同時，為隨后到來的心室起搏提供了室房逆傳的條件。若逆行P波被感知，將觸發心室額外起搏(圖4)。若連續發生室房逆傳、逆行P波被感知，則將介導心動過速(圖5)。

3.2 逆行P波能自身下傳心室

自身下傳心室的QRS波將引起一系列改變：

(1) 逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏前，能被感知，不再起搏心房。逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，在AV間期中的心室警覺期，能被感知，不再起搏心室(圖6)。

這是同一病例的心電圖。上圖中為插入性室性早搏，位于ST段上的竇性P波自身下傳形成QRS波，感知QRS波后不起搏心房。下圖中室性早搏位于ST段上的竇性P波未自身下傳， 定為逆行P波， 此后

正常起搏心律中，心房起搏后可見P波。在室性早搏逆行P波后330 ms心房起搏，起搏后無P波(“*”標記處)，在AV間期后心室起搏。該心室起搏后的逆行P波(“↑”標記處)被感知，觸發心室額外起搏

(2) 逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，落在AV間期中的交叉感知窗，被感知后發放心室安全起搏(圖7)。

(3) 逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，落在AV間期中的心室空白期，不能被感知，在AV間期后心室起搏，形成一次額外心室起搏(圖8)。

以上逆行P波能自身下傳心室引起一系列改變。由于逆行P波自身下傳心室的時間不等，起搏器的反應不同，因此給心電圖分析帶來困難。

3.3 心房被起搏

若心房未脫離折返期或易損期，則可誘發心房顫動。理論上推知在感知P波后330 ms處心房起搏，心房已脫離折返期或易損期，不易誘發心房顫動，但在實際病例中仍有此風險(圖9)。

具有“PVC OPTIONS”功能的起搏器，其默認值是開啟狀態。若植入該類起搏器的患者發生室性早搏，在臨床上常可見上述心電圖改變。若不能認識其中的“A PACE ON PVC”功能的心電圖特點，則可能導致誤診。

正常起搏心律中，心房起搏后可見P波。室性早搏逆行P波不易被識別，從心房起搏向前測量，330 ms處ST段有細微切跡，為逆行P波。心房起搏后無P波(“*”標記處)，在AV間期后心室起搏，該心室起搏后連續出現快速的心室起搏，原因是連續發生了室房逆傳，逆行P波被感知

第一 、 三個室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏前 ， 被感知后不再起搏心房(“○”標記處)；第二個室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，在AV間期中被感知，不再起搏心室(“↓”標記處)

第二個室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，落在AV間期中的交叉感知窗被感知，發放心室安全起搏(“←”標記處)

第二個室性早搏逆行P波自身下傳心室的QRS波在心房起搏后，在AV間期中的心室空白期不能被感知，在AV間期后心室起搏，形成一次額外心室起搏(“↑”標記處)

室性早搏后，心房起搏形成P波，此后形成連續、快速和不等的P波或F波。心室跟蹤起搏，形成快速而不規則的心室起搏，直至發生模式轉換后，心室起搏規則，頻率下降為基礎起搏頻率(60次/min)(后半部分)

[1] European Society of Cardiology (ESC) ,et al.2013 ESC guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the task force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA)[J]. 2013 ,15(8):1070-1118.

[2] 宿燕崗，葛均波.起搏心電圖解析[M].上海：上海科學技術出版社，2013：204-212.

(本文編輯：李政萍)

ECG changes related to “A PACE ON PVC” function of dual-chamber pacemaker

LiuXia

(Department of Cardiology, Ruijin Hospital Affiliated to Medical College of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200025, China)

By the function of “PVC OPTIONS”, dual-chamber pacemaker responds to premature ventricular contraction. This function is set in two response modes: “+PVARP ON PVC” and “A PACE ON PVC”. Generally, the default setting is opening both of the two functions simultaneously in a pacemaker with this special function. The function of “A PACE ON PVC” is characterized by prior atrial pacing, which may be misdiagnosed as pacing dysfunction. This paper focuses on the ECG changes related to this function.[Key words] pacing electrocardiogram; premature ventricular contraction; ventrioatrial conduction

200025 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟科

劉霞，主任醫師，主要從事心電學診斷和心律失常藥物治療的研究，E-mail：liuxia9110@163.com

R540.4

A

2095-9354(2017)01-0001-05

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.001

2016-10-08)