短時間內下壁和前側壁ST段不典型抬高反復變化一例

談劍誠 張天貺 查晴 胡偉

短時間內下壁和前側壁ST段不典型抬高反復變化一例

談劍誠 張天貺 查晴 胡偉

心電圖是診斷ST段抬高型急性心肌梗死簡單、方便且經濟的有效手段，但是當心電圖抬高不典型時可能會導致臨床誤診誤治。本文介紹一例胸痛患者短時間內下壁和前側壁兩次心電圖提示ST段抬高均≤0.10 mV，形態為水平型轉為水平型和斜直型，且在等待經皮冠狀動脈介入治療的時間段內心電圖ST段又恢復至首次抬高不明顯的心電圖狀態，通過比較前后心電圖的ST段抬高振幅和形態的改變，再結合臨床病史，臨床高度懷疑急性心肌梗死，經肌鈣蛋白I、心肌酶譜和入院后冠脈造影證實診斷正確。因此，在臨床癥狀明顯，心電圖不典型時務必動態觀察心電圖的變化，且需要注意對照前后心電圖的微妙變化，可以減少漏誤診。

心電圖；ST段抬高；急性冠脈綜合征；冠脈造影；急性心肌梗死

患者男，55歲，因“反復胸悶、胸痛19 h”入院。患者19 h前快走時出現胸悶、胸痛不適，位于劍突下，無出汗、心悸、氣急，無頭暈、黑蒙，持續約十幾分鐘后可自行好轉，于2016年6月21日10∶16∶05來本院心內科就診。否認吸煙、糖尿病、高脂血癥。查體：精神可，血壓130/82 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率68次/min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，雙下肢無浮腫。于10∶22∶07查心電圖(圖1)示：竇性心律，V1導聯R/S>1，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯ST段呈水平型抬高≤0.05 mV(在正常范圍內)。就診過程中胸痛加劇，于10∶25∶26急復查心電圖(圖2)示：竇性心律，V1導聯R/S>1，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯ST段呈水平型或上斜型抬高0.05～0.10 mV(在正常范圍內)，V1～V3導聯ST段無壓低。15∶46查CK-MB 19 U/L，CK 146 U/L，肌鈣蛋白I 0.67 ng/mL，患者有高血壓病史10年余，平時最高血壓160/101 mmHg，符合2級標準，結合患者合并冠心病，故為極高危。臨床擬診：冠心病急性冠脈綜合征，心功能Ⅱ～Ⅲ級、高血壓病2級。于11∶02∶08收入CCU病房作進一步治療。入CCU后囑患者絕對臥床休息，吸氧、CCU監護，加強護理，保持大便通暢。給予抗凝(克賽)，擴冠(欣康)，抗血小板聚集(拜阿司匹林，泰嘉)，降壓(厄貝沙坦片)；穩定斑塊(立普妥)，營養心肌(環磷酰苷葡胺)，活血(燈盞細辛)，保持大便通暢(大黃蘇打)。進一步完善檢查。冠脈造影術前于12∶55∶28再復查18導聯心電圖(圖3和圖4)示：竇性心律，不完全性右束支阻滯。造影結果：左主干未見明顯異常，左前降支血管粗大，輕度動脈粥樣硬化斑塊，未見明顯嚴重狹窄，左回旋支血管粗大，遠段斑塊85%～95%狹窄，OM1較粗大，開口斑塊70%～80%狹窄、近段70%～80%狹窄，TIMI 3級，右冠血管粗大，輕度動脈粥樣硬化斑塊，未見明顯嚴重狹窄。左回旋支PTCA+支架術后殘余狹窄<10%，血流TIMI 3級，未見冠脈夾層。6月22日08∶45∶09復查心電圖示(圖5)：竇性心律，不完全性右束支阻滯，T波改變。10∶03查CK-MB 52 U/L，CK 503 U/L，肌鈣蛋白I 8.40 ng/mL，后逐漸下降。6月27日心臟彩超示左室心肌順應性降低。6月28日痊愈出院，出院診斷為急性心肌梗死。

圖1 2016-06-21 10∶22∶07患者12導聯心電圖

圖2 2016-06-21 10∶25∶26患者12導聯心電圖

圖3 2016-06-21 12∶55∶28患者18導聯心電圖

圖4 2016-06-21 12∶55∶28患者18導聯心電圖

圖5 2016-06-22 08∶45∶09患者12導聯心電圖

討論 目前最快速有效診斷ST段抬高型急性心肌梗死的方法是心電圖檢查，能夠即刻顯示急性心肌梗死的大致部位[1]。本例患者首次心電圖僅表現為Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯ST段呈水平型抬高，且≤0.05 mV，抬高形態和振幅均在正常范圍之內，心電圖診斷：正常心電圖。當患者起床緩慢步行1.5 min后又感胸痛加劇，即刻復查心電圖，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V5、V6導聯ST段呈水平型或上斜型抬高0.05～0.10 mV，單閱本次心電圖ST段抬高的形態和范圍仍在正常范圍內，但與3 min之前的心電圖比較，Ⅱ、Ⅲ、aVF抬高的形態未改變，但振幅有增大，V5、V6導聯的ST段不僅形態有改變，振幅也有增大。且Ⅲ導聯的ST段抬高振幅>Ⅱ導聯，aVR導聯的ST段較之前略有壓低，V1～V3導聯ST段無壓低。通過比較3 min前后心電圖的ST段抬高振幅和形態，再結合臨床病史，高度懷疑急性心肌梗死，即刻收治入院，根據心電圖表現推測患者為左回旋支病變。入院后等待PCI的時間段內檢測肌鈣蛋白I和心肌酶譜等均超出正常范圍，同時復查心電圖發現圖形已恢復至首次心電圖的ST段狀態，ST段抬高幅度的反復變化可能與患者的活動狀態相關。

冠脈造影結果顯示左回旋支血管粗大，遠段斑塊85%～95%狹窄，開口斑塊70%～80%狹窄、近段70%～80%狹窄，右冠血管粗大，輕度動脈粥樣硬化斑塊，未見明顯嚴重狹窄。根據心電圖ST段抬高Ⅲ>Ⅱ時，提示右冠閉塞，但依據Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高的幅度之和與V1～V3導聯ST段壓低的幅度之和的比值>1，提示左回旋支閉塞[2]，本例患者屬于后者。左回旋支沿左房室溝環形向后室間溝。主要分支有左房支、鈍緣支和左優勢型。左房支，近端發出向上走行，供血給左房和竇房結；鈍緣支，向左室側壁走行，供血給左室高側壁、后側壁，與本例V5、V6導聯ST段呈抬高相關；后降支，左優勢型延伸到后室間溝，供血給下壁、后壁、室間隔后下1/3，與本例Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高相關。左回旋支閉塞分為：近段(從開口到鈍緣支動脈發出處)；遠段(鈍緣支動脈發出處到左回旋支動脈終末)[3]。單由左回旋支閉塞引起的急性心肌梗死發病率較低[4]，閉塞時心電圖表現又常不典型，急性閉塞體表12導聯心電圖表現極不敏感，低于50%的表現為ST段抬高圖形，且很少出現弓背向上型抬高，而是僅表現為水平型抬高[5]，與本例患者一致，易造成診斷治療的延誤，錯過行急診PCI的最佳時機或漏診[6]。左回旋支閉塞的患者即使及時行PCI，30 d病死率相對其他冠脈心肌梗死明顯增高[7]，Richard Conti[8]認為左回旋支閉塞較右冠閉塞后側支循環形成顯著減弱相關，故單純左回旋支閉塞時應引起高度重視。另外，患者aVR導聯第二次心電圖ST段較第一次壓低0.5 mm，Nair等[9]認為aVR導聯ST段壓低≥1 mm時是左回旋支閉塞的特點，其特異性96%，敏感性80%，本例患者盡管ST段壓低未到1 mm，但同樣高度提示左回旋支閉塞。

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201199 上海，上海市閔行區中心醫院心內科

R540.41

C

2095-9354(2017)01-0063-03

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.014

2016-08-12) (本文編輯：郭欣)