法洛四聯癥術后心電變化一例

余秀明 呂航 劉鳴

法洛四聯癥術后心電變化一例

余秀明 呂航 劉鳴

本文主要對一例法洛四聯癥(tetralogy of Fallot，TOF)患兒行TOF矯治手術后出現的復雜心電變化進行分析及探討，以期為在TOF矯治術后心律失常的預防及其處置提供參考。

法洛四聯癥；矯治手術；先天性心臟病；心電圖

患兒女，3歲，因感冒聽診發現心臟雜音就診。臨床診斷：法洛四聯癥(tetralogy of Fallot，TOF)，心臟擴大，竇性心律，心功能Ⅱ級。2014年2月14日行一期“先天性心臟病造影檢查+體-肺側枝封堵術，中心分流+體-肺側枝結扎術”，以改善肺部血液循環。2015年3月12日行二期“先心病造影檢查+Redo-TOF矯治+中央分流管道拆除+心表臨時起搏器安置術”。二期矯治術后出現復雜的心電改變，主要是節律變化，從竇性心律變為以異位節律為主，伴隨房室阻滯，后逐漸恢復竇律和正常的房室傳導。見圖1～圖5。

竇性心律，P波在Ⅱ導聯直立，雙房異常，右心室肥厚

P波在Ⅱ導聯倒置，提示異位房性心動過速；PR間期不等而RR勻齊，提示P波和QRS波群無關，考慮完全性房室阻滯；QRS波群增寬變形，頻率約90 次/min，符合加速性室性自主心律特征

P波在Ⅱ導聯呈負正雙向，頻率約135 次/min，為異位房性心動過速；P波和QRS波群無關，提示三度房室阻滯；緩慢勻齊的窄QRS波，為交界性逸搏心律

討論 TOF是常見的發紺型先天性心臟病的主要類型之一，其病理改變為室間隔缺損、肺動脈狹窄、主動脈騎跨和右心室肥厚。TOF患兒的預后主要取決于肺動脈狹窄程度和側支循環的情況，該病致死率極高，90%的患者未經治療便會夭折。TOF的主要治療方法為手術，分為姑息手術和矯治手術。目前的主要趨勢是一期根治手術，且有研究顯示對<6個月嬰兒的TOF，行一期根治手術病死率和術后并發癥發生率都較低，但是如果患者肺動脈發育極差(McGoon比<1.2)，則適合采用分期手術治療[1-2]。本例患兒TOF矯治手術主要為右室流出道疏通和室間隔缺損修補，矯治成功，術后無分流。術前患兒心電圖節律與頻率正常，術后出現復雜的心律失常與手術關系密切[3]。

心臟外科術后常見一過性心電圖改變，如ST-T改變，而常見的心律失常有竇性心動過速、室上性早搏、異位房性心動過速、交界性心動過速、心房顫動、心房撲動、室性早搏和非持續性室性心動過速等。目前已知有如下因素與先天性心臟病術后出現心律失常有關：原有基礎疾病，手術方式及手術路徑，術中對心臟傳導系統及心肌的損傷，術后代謝異常、電解質紊亂，手術切口位置及手術所誘導的血流動力學異常等[4-5]。

本例患兒手術采取右房切口，手術縫合和術后炎癥水腫對竇房結功能可能產生暫時性的抑制作用，加之術前由于血流動力學異常而已經存在心房擴大，心房的容量負荷和壓力負荷過重等，使心電圖表現雙房異常。心房不應期延長，發生房性心律失常的概率上升。故患兒術后心電圖在較長的一段時間表現為以異位心房節律為主導，右房切口炎癥水腫逐漸消退之后，竇房結的功能也恢復正常。

室間隔缺損為TOF矯治的主要畸形之一，本例患兒室間隔缺損為嵴下型，其解剖位置特殊，手術修補極易損傷傳導束而出現傳導異常。白元等[6]研究證實室間隔缺損修補術后80%以上的三度房室阻滯發生于術后3～7 d，多于術后7～15 d恢復正常，而術后三度房室阻滯集中于3～7 d的原因是這一階段是心肌組織受擠壓或手術損傷之后炎癥水腫的高峰期，當水腫逐漸消退后傳導阻滯可逐漸恢復。本例患兒術后第9天開始出現三度房室阻滯，術后第16天呈2∶1房室傳導，至術后第24天房室阻滯完全消失，與上述研究結果基本相符。

TOF為復雜的先天性心臟病，矯治手術難度大，術后易出現惡性心律失常，致使術后病死率升高，所以，TOF矯治術后預防心律失常發生及積極有效的治療極為重要。如前所述，TOF矯治術后，尤以室間隔缺損修補之后易出現暫時性的房室阻滯，術后三度房室阻滯死亡率較高。術中植入臨時起搏器，對于幫助患兒度過暫時性的三度房室阻滯、確保患兒安全極為重要。同時，當三度房室阻滯持續超過14 d，應行永久性起搏治療。在深刻認識術后心律失常出現原因的基礎上，臨床醫生應規范手術操作，避免損傷重要的心臟傳導系統，把握手術時長，同時也要注意術后基礎的對癥支持治療，保障機體內環境穩定，避免術后感染等，密切觀察病情變化，謹慎選擇永久性起搏治療，為患兒后期的生活質量打好心臟基礎。

P波形態符合竇性特征，全天平均心率在正常范圍，未見房室阻滯，偶有異位心搏，存在右束支阻滯

[1] 董向陽，李文靜，于文波，等.146例嬰幼兒法洛四聯癥外科治療體會[J].中國實用醫藥，2016，11(8)：88-89.

[2] 梁清.法洛四聯癥外科的治療[J].吉林醫學，2014，35(22)：4928-4929.

[3] 李奮.先天性心臟病患兒術后心律失常的機制及治療[J].實用兒科臨床雜志，2007，22(13)：961-963.

[4] 胡雪珍，李辰佳，趙子牛，等.小兒先心病心臟直視修補術后心律失常30例分析[J].溫州醫學院學報，2005，35(3)：243-244.

[5] 張彩虹，丁飆，沈麗韞.先天性心臟病術后心律失常的原因分析及預防性護理[J].中華現代護理學雜志，2007，4(21)：1944-1945.

[6] 白元，宗剛軍，秦永文.室間隔缺損介入術后并發三度房室阻滯[J].中華心律失常學雜志，2009，13(5)：361-363.

(本文編輯：李政萍)

430022 湖北 武漢，武漢亞洲心臟病醫院心肺功能檢測中心

R540.41

C

2095-9354(2017)01-0068-04

10.13308/j.issn.2095-9354.2017.01.016

2016-09-29)