規范化約束在NSICU躁動患者中的應用

潘海萍

摘要： 本文通過選取無錫市第二人民醫院神經外科監護室（NSICU）2016年2-3月收治的使用規范化約束管理的15例躁動患者作為研究對象，從患者的約束使用情況及護士的執行情況方面進行分析，和未進行規范化約束管理的2015年12月份相比較，2016年2、3月份約束具使用的并發癥發生率減少，同時能提高護士執行的規范性。

Abstract： This paper selects 15 restless patients who were treated by the normalized constraint management from February to March in 2016 of Wuxi Second People's Hospital as the example to analyze the restraint use of patients and the implementation of nurses. Compared with December 2015， which was not managed by the standardized management， the incidence of complications was reduced and the standardization of the implementation of the nurses was improved in February and March 2016.

關鍵詞： 規范化；約束具；管理；躁動

Key words： normalization；restraint tool；management；dysphoria

中圖分類號：R473.74 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）02-0191-02

0 引言

神經外科監護室收治的是神經外科病情危重，隨時發生病情變化，需要嚴密進行監護的患者，而患者常因腦組織損傷導致精神癥狀、意識障礙，術后疼痛、留置尿管及氣管插管等原因容易導致患者躁動[1]。根據患者病情，采取恰當的約束方式能夠避免患者因非意識行為引起的如自行拔管，皮膚損傷或墜床等傷害，從而保證治療護理的順利進行[2]。當患者意識障礙、肢體躁動時，如果選擇不恰當的保護約束工具或選擇約束具后使用操作不當，導致肢體末梢血運差、皮膚破損、肢體腫脹，甚至導管脫出等不良事件的發生[3]，影響了患者的治療、護理、搶救等工作，同時增加了患者的痛苦、家庭的經濟負擔及護理人員的工作量[4]。在臨床工作中，往往只注重約束后的護理，而缺少對實施保護性約束及解除約束時的評估，同時也缺乏實施保護性約束的指征及流程，對患者造成了一定的傷害；使用約束具時，約束部位的禁忌癥、約束部位的觀察、記錄的內容和形式、再次評估及動態評估沒有統一規范。為了進一步探索約束具規范化管理在神經外科監護室中的應用，加大對保護性約束的評估及對家屬的宣教，從而保證病房的安全。現就體會總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無錫市第二人民醫院神經外科監護室2016年2-3月收治的使用約束具規范化管理的15例患者作為研究對象，對這些患者的臨床資料進行分析。在這些患者中男性患者10例，女性患者5例。患者年齡在18-87歲之間，平均年齡（51.06±2.19）歲。患者使用約束保護的時間在4-20d，平均為（10.15±2.31）d。

1.2 方法

2015年12月份調查傳統的約束管理方法的效果，2016年1月份進行培訓和考核約束具的規范化管理方法，2、3月份實施規范化約束管理。

1.2.1 現狀調查

統計2015年12月份使用傳統的約束管理方法時約束具使用相關情況調查：

①約束具方面（見表1）。

②護士方面（見表2）。

1.2.2 實施過程

①成立小組、培訓與考核。從2016年1月開始，成立約束管理小組，護士長擔任組長，本人和1名N3護士任組員，對科內人員進行培訓及考核，內容包括住院患者保護性約束的適應證，注意事項[5]，保護性約束的評估與記錄，保護性約束實施過程中的觀察和護理，保護性約束具的選擇和使用，保護性約束的解除和護患溝通。前兩周培訓，后兩周以模擬病人的方式進行考核使其掌握約束的內容。

②具體實施：從2016年2月開始實施規范化約束管理。

1）評估約束指征。使用約束具指征：當患者的自主活動危及自身安全與診療操作安全時，或危及他人安全時，在幫助性措施無效的情況下，才能使用約束性措施。意識模糊、躁動的患者；意識清醒但不配合治療者；意識清醒且留置特殊管道者；具有中高危導管，有自拔管高危因素的患者；情緒不穩者；保證必要的治療通路通暢；減少因意識改變造成的自我傷害，如墜床；在特殊操作期間的臨時制動，如腰穿。

約束具使用的禁忌癥：病理性骨折、嚴重凝血功能障礙疾病；家屬不同意使用。

2）開約束醫囑、與家屬溝通宣教并簽字。醫生開具約束醫囑，向患者及家屬說明使用約束具的目的、使用后可能發生的意外，取得家屬同意及配合，簽署知情同意書，并存放病歷。

3）保護性約束方法。根據約束目的及患者病情實施不同的約束：普通腕式約束用于躁動且無高危導管的患者；腕式約束帶+乒乓球手套/軟玻璃約束手套用于拔管高風險患者（高危導管、固定困難、溝通困難、置管一周內、年齡≥70歲、意識混亂或躁動、8分≤GCS≤11分，曾有自拔管記錄使用鎮靜劑患者、置管局部疼痛評估≥4分）；背心式約束帶用于需固定雙肩的患者，限制患者坐起，防止管道脫落，如帶有硬膜外引流管、氣管插管、深靜脈導管等；膝部約束帶適用于躁動并想下床但病情不允許的患者。

4）約束具使用流程主要分四步：約束前評估、約束具準備、具體實施約束、觀察約束情況、做好約束記錄、做好床旁交接班。

5）護理措施。a）告知患者及家屬使用約束具的目的、注意事項、取得同意配合。b）避開輸液部位、手術切口及皮膚破損處，約束帶松緊2指為宜，在火災或緊急情況時易于取下每2小時解除約束5～10分鐘，活動肢體及皮膚護理。c）密切觀察約束部位皮膚顏色、完整性、肢體末梢循環、活動能力。d）至少每1小時觀察評價一次。e）保持舒適體位、肢體置于功能位，每2小時協助患者更換體位。f）按級別護理要求按時巡視病人，檢查其約束情況。g）做好患者基礎和生活護理。h）維護患者自尊，保護隱私。i）每班評估約束指征，及時停止使用約束具。

6）護理記錄。床位護士在護理記錄單上記錄約束具使用情況，包括約束具類型、約束部位、約束開始及終止時間，每班記錄約束部位血液循環及皮膚狀況；完成首次評估及實施后，填寫約束具記錄表（包括四項目：Ⅰ類導管：氣管插管/氣管套管、腦室/硬膜外/硬膜下引流管、胸腔閉式/胸腔引流管、腰大池引流管、鼻腸管；Ⅱ類導管：深靜脈置管/PICC、切口引流管、引流管接負壓引流；Ⅲ類導管：尿管、胃管、氧氣管；患者因素：年齡>70歲或<7歲、清醒但不合作、嗜睡、躁動、疼痛評分>4分、術后3天內。總分47分，并給予護理措施）掛在患者床頭。

7）解除約束指征。每當患者病情好轉、高危導管拔除、使用指征消失或出院時，可解除約束具，同時對患者進行全身檢查并記錄。

1.3 統計學方法

約束管理實施后再次對意外拔管，皮膚情況，肢體腫痛、肢體活動度、護理記錄的規范性等情況進行調查，并進行統計學分析，同時不定期由質控人員跟蹤進行質控。采用 SPSS 19.0軟件進行統計學分析數據，計量資料用均數±標準差表示，采用 t 檢驗進行處理，計數資料行X2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2015年12月對患者使用約束情況調查，2016年1月份對科內護理人員進行培訓及考核約束具規范化管理的相關內容，2016年2、3月份分別從約束具及護士方面進行資料匯總分析，通過約束具的規范化管理后，約束具使用的并發癥發生率減少，護士執行的規范性提高，差異顯著具有統計學意義（P<0.05）。具體見表3、4。

2.1 約束具方面（見表3）

2.2 護士方面（見表4）

3 討論

目前臨床工作中，對神經外科的躁動患者，護士往往只關注約束后的護理，而缺乏對約束具的規范化管理，本科室通過對護士的培訓和考核，將約束具規范化管理的相關內容應用于臨床，約束具使用的并發癥發生率減少，護士執行的規范性提高。分析原因：輸液外滲未引起重視，并處理不當。采取的改進措施：輸液穿刺點盡量避免在約束部位，加強觀察，液體外滲時及時拔除輸液導管，必要時給予用藥。3月份經過質控小組的強化培訓，由2月份質控平均得分80分上升為92分。

綜上所述，規范化約束管理應用于神經外科監護室躁動患者中，加大對保護性約束的評估及與家屬的溝通，能夠減少患者皮膚損傷、肢體腫痛、輸液外滲、意外拔管等的發生率，提高護士約束評估、記錄規范、約束具選擇等的執行的正確率，保證話患者的安全，減少患者的痛苦。

參考文獻：

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[4]封蘇平，鄭紅，姜國英，等.保護性約束對腦損傷躁動患者意外拔管的預防效果[J].解放軍護理雜志，2010，27（3A）：343-344，347.

[5]霍孝蓉.實用臨床護理“三基”應知應會[M].南京：東南大學出版社，2012：2-3.