實時超聲彈性成像在肱骨外上髁炎的初步探討

陳樂

[摘要]目的探討實時超聲彈性成像（RTE）在肱骨外上髁炎伸肌總腱分級中的價值。方法研究時間為2015年1～7月，30例根據臨床表現診斷為肱骨外上髁炎的患者共35條伸肌總腱行RTE及二維超聲檢查，每一條肌腱分為前、中、后三部分行長軸切面掃查，2名醫生獨立、盲法對肌腱進行分級。結果RTE檢出0、1、2、3級肌腱20.9%、22.9%、34.3%、21.9%，二維超聲檢出0、1、2、3級肌腱38.1%、38.1%、16.2%、7.6%，兩種方法對肌腱的分級差異有統計學意義（x²=23.30，P<0.05），RTE檢出病灶數目較多，顯示病變肌腱不同程度變軟；二維超聲分級組內相關系數ICC 0.62，RTE分級組內相關系數ICC 0.84。結論RTE能更早、更準確發現肱骨外上髁炎肌腱的病灶數目與范圍，該成像方法重復性優于二維超聲；RTE能反映肌腱組織硬度變化，可監測治療反應。

[關鍵詞]實時超聲彈性成像；肱骨外上髁炎；伸肌總腱；二維超聲

肱骨外上髁炎又被稱為“網球肘”，其發病原因主要是由于患者的腕關節伸屈及前臂旋前、旋后等過程中，產生了微小的損傷，且損傷逐漸積累，進而引發的伸肌總腱進行性退行性變和（或）部分撕裂或損傷肌腱附著處。橈側腕短伸肌起始部是最常見發生病理變化的部位。MRI及二維超聲檢查是肌骨檢查最常用的影像學方法，可以觀察病變部位、范圍及鑒別診斷。MRI診斷肱骨外上髁炎敏感性高，但檢查費用昂貴，耗時長；二維超聲檢查價廉快捷，當肌腱早期退行性變與周圍正常組織回聲無明顯差別時，二維超聲無法識別，各向異性偽像易造成誤診，且不能反映肌腱的生物學特性。

超聲彈性成像可以根據患者的不同組織的彈性系數，即應力的不同，加上外力和較差振動，進而產生應變，尤其是形態應變不同，進而收集出被測量個體在某個時間段內的片段和喜好，并對壓迫前和壓迫后的發射回波信號做分析，估計個體組織內部的不同位置的位移，計算其變形的程度，并最終以灰階或者彩色編碼成像。超聲彈性成像可以有效地反映患者組織硬度的不同情況，且不存在各向異性偽像。在臨床大量研究中均認為，生物組織的彈性和硬度，與病灶的生物學特性有一定的關系，且對疾病診斷及治療均有較高的參考價值，而目前國內多將超聲彈性成像技術應用到乳腺、甲狀腺、前列腺等器官疾病的診斷，其在肌腱彈性方面報道較少。本研究通過比較RTE與二維超聲對肱骨外上髁炎患者伸肌總腱進行分級，初步探討RTE在肱骨外上髁炎的應用。

1資料與方法

1.1一般資料

隨機選取2015年1～7月30例確診為肱骨外上髁壓痛并伴有病變的肌腱，共35條病變肌腱。男18例，女32例，30例，患者的年齡32～67歲，經計算平均（48.5±8.9）歲。所有檢查均在肱骨外上髁炎肌腱病變患者的知情同意下進行。

入選標準：患者有明顯的患側肘外側疼痛感，且在勞累時加重，擰毛巾等時加重，有肱骨外上髁部的明顯壓痛點，前臂伸肌緊張試驗陽性，患者癥狀、體征、肘關節影像學檢查及相關實驗室檢查符合肱骨外上髁炎的診斷標準。

排除標準：有痛風性關節炎、類風濕性關節炎、骨質增生等病變，有嚴重器質性疾病，精神疾病及精神病家族史，不愿意參與本次研究。

1.2機器與方法

二維超聲與彈性成像對肌腱分級的檢查結果。

二維超聲觀察肌腱形態、附著點、邊緣及內部纖維結構回聲。然后行彈性成像，使用HITACHIAVIUS彩色多普勒超聲診斷儀，儀器配備實時的超聲彈性成像應用軟件；其線陣探頭的頻率為7～11MHz，采用儀器預設置的肌肉骨骼條件。受檢者面向醫生坐于床旁，肘關節屈曲90度、內旋，前臂平放于檢查床，拇指向上，患者保持舒適放松體位。

由2名具備豐富骨肌超聲檢查經驗的主治醫師獨立、盲法行二維超聲及RTE檢查。參照Connell等的分段標準作長軸切面掃查，掃查時探頭一端固定于肱骨外上髁，向后逐步移動，將每條伸肌總腱平均分為前、中、后3部分，探頭應盡可能垂直于肌腱。彈性成像的感興趣區域（ROI）設定為：深度是肌腱厚度的3倍，寬度是3/4探頭的寬度需要根據儀器來設置具體的標準，一般顯示屏上顯示壓力彈簧為3、4級且出現綠色，表示施加的外力大小適應此時的頻率。

超聲彈性成像圖片使用彩色編碼對組織的彈性大小進行判斷，其中綠色為ROI的平均硬度，藍色為硬于平均硬度，黃色和紅色為軟于平均硬度。注意在每一段肌腱要選取3個位置以更好地描述肌腱邊界、肌腱周圍組織規劃結構，且注意選擇圖像清晰、重復性好的圖像參照標準進行分級。同一名受檢者在同一天完成上述檢查。

1.3分級標準

參照DeZordoT等的研究進行分級。

1.3.1二維超聲分級標準0級：正常肌腱，呈中等回聲纖維狀結構，分布均勻；1級：肌腱內回聲欠均勻，見一處低回聲區；2級：肌腱內部出現2處低回聲區；3級：肌腱內部出現≥3處低回聲區。

1.3.2RTE分級標準0級：伸肌總腱大部分或全部顯示為藍色，周邊見少量綠色；1級：肌腱內部出現一處黃色或紅色；2級：肌腱內部出現2處紅色或黃色；3級：肌腱內部出現≥3處紅色或黃色。

1.4統計學分析

所有肱骨外上髁炎患者數據均應用SPSS19.0統計軟件，檢查結果中率的比較使用x²檢驗，平均每段檢出個數對比使用t檢驗；使用組內相關系數ICC對2種檢查方法重復檢測數據行信度檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1二維超聲與彈性成像對肌腱分級的檢查結果

二維超聲檢查：0級肌腱40段（38.1%），1級肌腱40段（38.1%），2級肌腱17段（16.2%），3級肌腱8段（7.6%）。

RTE檢查：O級肌腱22段（20.9%），1級肌腱24段（22.9%），2級肌腱36段（34.3%），3級肌腱23段（21.9%）。見圖1、2。

兩種成像方法對肌腱分級差異比較（x²=23.30，P<0.05）。見表1。

2.2二維超聲、彈性成像對伸肌總腱病灶數的檢出結果

二維超聲共檢出105個低回聲區，其中前段20個，中段54個，后段31個，平均每段肌腱檢查病灶（2.2±1.3），個。RTE共檢出175個異常彩色編碼區，其中前段53個，中段71個，后段51個，平均每段肌腱檢查病灶（2.5±1.0）個。兩種成像方法平均每段檢出病灶個數比較，（t=-2.22，P=0.027，P<0.05）。

2種成像方法檢出病灶數使用ICC統計，二維超聲：0.62，RTE：0.84。

3討論

伸肌總腱是扁平的肌腱，它起自肱骨外上髁的前外側面。它由四條淺伸肌的肌纖維組成：橈側腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺側腕伸肌。橈側腕短伸肌構成了大部分深層關節纖維，最容易發生病理變化。

二維超聲成像0級肌腱38.1%，異常肌腱61.9%，其中1級38.1%，2級16.2%，3級7.6%；RTE成像0級肌腱20.9%，異常肌腱79.1%，其中1級22.9%，2級34.3%，3級21.9%。RTE成像0、1級的檢出率較二維超聲低，2、3級檢出率較二維超聲高，兩種方法分級差異有顯著性。正常伸肌總腱二維超聲顯示為束帶形的中等回聲纖維狀結構，病變肌腱表現為邊界模糊片狀低回聲區。肌腱內部局灶性低回聲區考慮與肱骨外上髁炎患者組織學變化有一定的關聯性，其組織學的變化主要有膠原纖維的變性，出現血管纖維母細胞的增生，發生組織粘液性壞死及透明樣變性，部分患者還會伴有組織纖維化。

RTE成像正常伸肌總腱近乎全部顯示為藍色，周邊見少量綠色；病變肌腱被異常彩色編碼，病灶圖像為中心為紅色，中間層為黃色，最外層為綠色，異常彩色區域邊界清晰。RTE病灶檢出率較二維超聲高，兩者比較差異有統計學意義。可認為RTE能顯示更多、更早期病變，更準確反映病變范圍及病變程度。因早期退行性變組織因回聲與正常肌腱無明顯差異，二維超聲無法識別；但是該組織硬度已改變，故RTE能較早檢測出來。文獻報道二維超聲檢查診斷肱骨外上髁炎的敏感性介于72%～88%，本文以臨床癥狀為參考標準，RTE診斷肱骨外上髁炎的敏感性97.1%，較文獻報道高。

RTE能夠評價組織的彈性，Pesavento等于1999年將超聲彈性成像首次應用到臨床工作中，其原理在于：機體不同組織會有不同的彈性系數，通過施加壓力或者交變振動作用，組織會發出不同的相應，進而形成不同的變形程度，而通過超聲彈性成像可以有效地計算，并將其形成圖像，以反映出被測組織的硬度情況。而生物組織彈性與病灶生物學特點有緊密的關系，可以用于對疾病進行診斷。

本研究藍色代表較平均硬度硬，紅、黃色代表較平均硬度軟。肌腱主要成分為膠原纖維，以張力強為特征，質地硬，彈性成像顯示為近乎均勻的藍色。肌腱發生退行性變或部分撕裂后，硬度發生改變。RTE顯示該組病例79.1%不同程度變軟，病變由外向內呈綠色一黃色一紅色，表明由外向內組織硬度逐漸減低，中心部位最軟。國外DeZordo等、國內王玥等研究發現慢性跟腱炎患者、正常健康人跟腱硬度不同程度變軟，RTE顯示為局灶性黃色或紅色，聲像圖表現與本研究相似。RTE能早期識別并形象地顯示出組織硬度變化，硬度變化較回聲改變更敏感，可用于監測治療反應。

臨床實驗研究表明了，實時超聲彈性成像對正常跟腱的評價效果較好，且具有可重復性的優勢，其長軸彈性成像相比于橫軸的重復性更好。本文RTE成像ICC較二維超聲高，說明該成像技術由不同檢查者對肌腱分級所得數據信度更高，一致性更好。RTE成像技術使用了壓力彈簧作為客觀標準，衡量施加外力的大小不同與頻率是否適宜。且彈性成像可以通過計算圖像中組織的平均彈性所獲取，因此ROI大小會直接影響圖像的獲取情況，而本次研究對取樣框大小進行了標準化，減少了診斷醫生操作手法、儀器調節對檢查結果的影響。

但是本組研究也存在有一定的局限性，研究沒有以組織學結果作為肱骨外上髁炎的診斷金標準；且沒有對兩位超聲診斷醫生的檢查水準給予重復性檢驗。

綜上所述，RTE能更早、更準確發現肱骨外上髁炎肌腱病變，重復性優于二維超聲；RTE能有效地反映患者的肌腱組織硬度，并監測到臨床治療的反應。使用超聲彈性成像與常規影像相比，其獲取了組織軟硬度的信息，這在傳統超聲成像中無法實現，因此超聲彈性成像是常規成像的一種有效補充。