四問“三明醫改”

費菲

2016年7月12日，燠熱夏日中難得的一個清涼雨天。在國家衛生計生委例行發布會上，福建省醫改班子介紹了福建和三明市綜合醫改試點工作進展情況，并對眾多爭議性提問給予了正式回應，給持續“戰高溫”的醫改攻堅來了一場及時雨。“福建省是2015年國家確定的4個省級綜合醫改試點之一，在一些關鍵環節和重點領域實現了突破，創造了經驗，比如說大家都知道的三明經驗等。”國家衛生計生委宣傳司副司長、新聞發言人熊煌總結說。

問題一：三明經驗是否成功、可復制？

國家衛生計生委體改司副司長姚建紅——

“十三五”是深化醫改在新起點上取得新突破，實現2020年建立中國特色基本醫療衛生制度目標的關鍵時期。

在基層綜合改革和縣級公立醫院綜合改革全面實施，城市公立醫院改革不斷拓展和深化的基礎上，開展省級綜合醫改試點，能夠更大程度地發揮良好的示范效應，對全面實現整個醫改目標具有重要意義。

自2015年起，國務院醫改領導小組決定在江蘇、安徽、福建、青海四省開展綜合醫改試點，2016年新增上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西和寧夏7省區市作為試點省份，綜合醫改試點省份達到11個。福建作為第一批試點省，在綜合醫改試點中做出了很多新的探索。

一是省委省政府高度重視，省委書記擔任醫改領導小組組長，建立“三醫聯動”領導體制，將涉及醫改主要工作的衛生計生、醫保、藥品流通等工作由一位政府領導統一分管，加強對醫改工作統籌協調。二是強化改革的系統性和聯動性，要求市縣醫療價格調整、醫保支付和財政補償政策“三合一”。三是明確改革四項任務：以“強基層”為重點，合理配置醫療資源；以“公益性”為主要目標，全面推進公立醫院改革；以“保基本”為原則，統籌推進財政、醫保、醫藥、衛生和價格等配套改革；以“多元化”為導向，加快推進社會資本辦醫。

四是實行五條差別化政策：實行差別化的財政投入政策，向縣級公立醫院傾斜；實行差別化的醫保支付政策，引導合理就醫流向；實行差別化價格政策，遵循越往基層醫療服務價格調整幅度越小、財政投入越大、醫院分擔越少原則；實行差別化人事政策。第五實行差別化績效考評。五是福建扎實有序地推進公立醫院改革，穩步提升全民基本醫保保障水平，建立科學合理的分級診療制度，持續深化基層綜合改革，社會辦醫取得新的突破。

其中三明市作為國家城市公立醫院綜合改革試點，在強化組織領導、創新體制機制等方面做了許多有益探索，也取得了許多寶貴經驗，黨中央、國務院明確要求進一步推廣三明改革經驗。下一步我們將進一步關注和全力支持福建省醫改工作，通過派駐駐省聯絡員和聯系專家，密切跟蹤試點進展情況，及時總結新經驗，指導和協助福建開展工作。

福建省衛生計生委主任朱淑芳——

福建作為全國首批醫改綜合試點省份，近年來以“三醫聯動”為抓手，以公立醫院改革為切入點，通過“三醫”聯動，福建省醫藥衛生體制改革穩步推進。2015年，公立醫院運行呈“三升、兩降、兩持平”態勢。“三升”：醫院技術勞務性收入、醫務人員人均工資性收入和群眾滿意度提升。2015年全省公立醫院技術勞務性收入占比為23.91%，較2014年增加5.06個百分點；在職職工人均工資性收入較2014年增加12.44個百分點；全省二級以上醫院總體滿意度為81.99%，較2014年提升2.79%。

“兩降”：藥占比明顯下降、醫療費用增幅下降。2015年全省公立醫院藥占比為38.02%，較2014年下降3.88%；醫療費用增長率10.85%，較2014年降低4%。“兩持平”：檢查、化驗和耗材占比基本持平。2015年全省公立醫院檢查化驗收入占比24.35%，較2014年降低0.13%；耗材占比11.97%，降低0.58%。初步達到了財政可持續、醫保基金可承受、醫院收入不降低、群眾就醫負擔有所減輕的改革預期。

國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員、福建醫改顧問應亞珍——

從我幾年來跟蹤福建醫改以及三明醫改的體會來說，福建醫改走到現在，可以用這樣幾句話來概括。一是高位推動，改革動作非常迅速。二是動真格，體制機制的改革頗有深度。三是求實效，各項改革政策措施取得顯著績效。福建全省的公立醫院改革以三明為典型，闖出了一條頗具典型意義的、有推廣價值的同時也是令人信服的改革經驗，改革的整體性、系統性、協調性是得到各方高度認可的。

福建全省醫改的主要成效很多，我簡單點出幾點，從改革工作組織推動來講，福建省的高位推動，創新的這一整套組織管理體制是最為引人注目的，也是確保我們公立醫院改革乃至綜合改革能夠按預期目標完成任務的重要保障。這一點，全國各省正在逐步借鑒推廣，主要領導負總責，分管領導具體負責這樣一個組織推動模式。

體現在“三醫聯動”上，這些改革成效是非常顯著的，包括醫藥流通領域，不光是藥品，還有衛生材料，這些流通領域價格虛高的問題，在福建省已經被盯牢，動用了實質性的手段，擠壓流通領域的水分，由此改革的成績就體現在全省醫藥費用的增速出現明顯下降。醫藥費用增速明顯下降的背后，其實也是體現了我們醫務人員服務行為的更加規范，整個公立醫院的補償機制得到健全。從醫保來說，福建省醫保體制改革也是頗為引人注目和值得期待的。迄今為止，以三明為典型，在醫保體制改革上取得了非常實質性的效果，把醫保管理部門的一些職責與從“三醫聯動”的要求出發做了很好的融合。同時，醫院從院長到職工的績效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。

通過前段時間我國公立醫院綜合改革效果的評價，我們對公立醫院改革總體形勢做了一個判斷，處在“快速覆蓋、持續深化、攻堅克難”這樣一個階段。福建同樣面臨這樣的形勢，各地市之間改革進展、效果還是有差異的，所以下一步改革難點以及主要障礙可能都會進一步浮出水面，改革面臨新的挑戰。作為福建醫改顧問，我期望福建醫改能夠持之以恒，齊心協力，不斷深化，為全國公立醫院改革再創新的經驗，也為保護全國老百姓的健康做出貢獻。

福建省衛生計生委醫管局局長明強——

首先，三明改革緊抓醫改過程中最艱難、最重要的體制機制問題。在改革過程中，既改醫院，又改政府，關鍵是改政府。整個改革過程，需要有強有力的領導班子和強有力的領導機構，三明在這一點上做得非常出色，黨委、政府是對整個醫改承擔著主要責任，敢于探索，敢于擔當，敢于創新。同時，還建立了一個非常精干的工作團隊。這是三明醫改有今天這樣成績的關鍵所在。

第二，堅持問題導向。整個改革應該圍繞什么？整個改革始終把處理好各方利益擺在首位，提出了醫療、醫藥、醫保的聯動改革；聯動改革不是單方面的、不是單兵突進，而是圍繞百姓可接受、財政可承擔、醫保資金可運行、醫院發展可持續、醫務人員受鼓舞的目標，來解決好政府、百姓、醫保、醫院和醫務人員等各方利益，如果沒有這個思路，僅僅是哪一方去解決，都有可能陷入困境。

第三，因地制宜。每個地區都有不同的省情、市情，三明抓住了因地制宜這一點，針對三明實際，設計改革路徑、改革方法，從醫保人手，集中從藥品招標人手，騰出空間，為之后的系列改革創造條件。

對于能不能復制的問題，應該說，任何一個經驗都不可能照搬照抄，應該是通過它的工作思路，制定切合自己的改革方案，所以福建省的改革方案，是吸收了三明、廈門等本省各地經驗，以及全國各地的經驗形成。2016年，我省是在上一年實行藥品、耗材零差率，推進醫療服務價格、醫保支付方式和財政補償機制等改革的基礎上，進一步推行了以院長目標年薪制為切人點的管理體制、人事薪酬、績效考核、目標管理和內部運行機制等改革。

問題二：三明藥價改革，價降質不降？

福建省三明市衛生計生委副主任于修芹——

藥品價格和藥品療效之間存在多少的正比關系，目前還無法確定。從目前市場來看，藥品虛高價格，價格嚴重背離價值，從這一點來說貴藥不一定是好藥。三明從2013年10月份開始采取了藥品聯合限價采購方式，我們總共采購了1859個品規，其中進口藥品就有262個品規。而且我們還賦予醫院可以根據臨床急救用藥需求和專科用藥需求，實行備案采購，或先采購使用，再進行報備。

福建省衛生計生委醫政處處長楊閩紅——

三明藥品質價格低是否代表質量差？實際上不一定。我省食品藥品監督管理部門，對全省的中標藥品都實行非常嚴格的質量監督，而且采取的是飛行檢查的方式。根據他們檢查的結果，目前這些藥品的質量都是合格的，可信賴的。

問題三：三明醫改，醫務人員流動未加大？

福建省衛生計生委醫管局局長明強——

醫改既要考慮到群眾利益，也要考慮到醫務人員這支隊伍的利益，因為他們是醫改的主力軍。如果在醫改過程中，沒有醫務人員參與，這種醫改肯定是不成功的。福建省通過四個手段調動醫務人員的積極性，第一，宣傳。我們告訴醫務人員，醫改涉及的是每位公民的切身利益，醫務人員應當責無旁貸成為醫改的主動參與者。第二，注重提升全省醫療衛生服務技術水平，通過高水平醫院建設、重點專科建設、縣級醫院能力提升工程和提升基層醫療服務能力，放寬基層醫務人員職稱評定的條件，為醫務人員搭建一個很好的職業發展平臺。第三，通過人事薪酬制度的改革，完善醫院內部績效考核分配制度，向臨床一線醫務人員、重點崗位傾斜，同時實行工資總額管理，提高醫務人員的待遇。2015年三明市實行醫生年薪制。參照國際慣例，對全市22家縣級以上公立醫院的臨床醫師類、技師類醫務人員，按照級別和崗位實行不同等級年薪，住院醫生、主治醫生、副主任醫師、主任醫師封頂年薪分到為10萬元、15萬元、20萬元、25萬元。2015年，主任醫師年薪一般達到20萬元以上。第四，強調配足配齊醫務人員。省里已出臺政策，三級醫院每張床位必須按照1.7-1.8，二級醫院按照1.4、1.6，各級編制部門要按照政策配足配齊醫務人員和工作人員，減輕醫務人員長期處于超負荷工作的壓力。同時，省里已建立了五位一體的處理醫療糾紛體系，使醫務人員有個更寬松的執業環境。從這兩年的實踐看，福建省醫務人員參與改革的積極性還是比較高的。

福建省三明市衛生計生委副主任于修芹——

關于大家關心的人員流失問題，三明是地處福建省中西部，屬于山區，區位上沒有什么優勢。三明市的經濟發展水平在福建省9個設區市當中位置靠后，福州是福建省省會城市，廈門是特區城市，人才的流動對我們三明市來講是個常態，改革之前有，改革當中有，將來還會有，人才流動不是醫改帶來的產物。

國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員、福建醫改顧問應亞珍——

我們要調動醫務人員的積極性，穩定醫務人員的人才隊伍，這一系列的思路、政策、做法，不僅僅是三明，全國各地都一樣，醫務人員適度的流動，跟這種現象并不矛盾。

問題四：三明醫改，地方財政能否支撐？

福建省三明市衛生計生委副主任于修芹——

這幾年財政對于醫療的投入，除了中央和省里的項目補助以外，地方的本級財政承擔比例也就是在2%-3%之間，加上省一級跟中央的專項補助，大概在5.1%左右，三明是這個情況。醫改是民生工程，政府應該承擔投入責任。按照我們現在的要求，政府對公立醫療機構的硬件建設承擔全額投人責任，如基礎設施建設、大型設備購置等。就三明這個山區城市的醫療投入來講，財政也能承擔得起。