220例絕經后取環臨床分析

劉 萍，俞 飛

（高郵市婦幼保健院，江蘇 揚州 225600）

宮內節育器是指放置在子宮腔內的避孕裝置，它具有安全、長效、可逆、簡便、經濟和不影響性生活等優點，是我國廣大育齡婦女使用最多的避孕節育方法。臨床上經常出現宮內節育器取出困難，尤其是處于絕經期的女性，生殖器官明顯萎縮，更容易造成取器困難。女性出現IUD取出困難通常是指無法將IUD一次性從子宮內順利取出。如果不及時將IUD取出則會對其身體健康帶來影響，同時還會降低其生活質量[1]。本研究對絕經后IUD取出困難的原因進行回顧性分析，現將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對計劃生育科2016年1月～2016年12月收治的絕經后取IUD婦女220例進行回顧性分析，其中城鎮居民92人，農村居民128人；年齡最小是45歲，最大是62歲，平均年齡是（53.0±7.5）歲；絕經時間最短半年，最長8年；宮內節育器放置時間最短時間10年，最長時間37年。

1.2 方法

1.2.1 詢問病史情況 對220例對象均詳細了解其健康狀況、月經史及婦科手術史，宮內節育器的放置年限，放器時的時機和手術情況等有關情況。所有對象均簽署手術知情同意書。

1.2.2 術前檢查 常規測量體溫、脈搏、血壓等體檢，婦科檢查明確服務對象陰道、宮頸有無萎縮、宮頸暴露是否困難、有無尾絲以及子宮位置、大小、質地等。檢查白帶常規和血常規，B超檢查子宮大小情況、有無肌瘤、附件有無包塊，了解宮內節育器類型及其與子宮的關系，有無發生下移、嵌頓、斷裂、異位等。

1.2.3 宮頸準備 對于子宮頸堅韌，已經展平的絕經婦女，在取IUD的前1周開始，2次/日口服補佳樂(1mg)，連續服用3天，并于取環前2小時于陰道后穹隆放置200μg米索前列醇，之后再取器。宮頸粘連，在取環前5～10分鐘，于宮頸3點、9點處注射2%利多卡因，之后再行取器手術。

1.2.4 操作方法 術前適量留尿充盈膀胱，常規進行消毒，110例均在在床頭B超監視和指導下，根據子宮頸、子宮的具體情況及IUD的位置，使用如下方法：①鉗取法：對于陰道松弛，宮頸松軟，宮體未萎縮者，直接采用取環鉗鉗取節育器輕輕取出，損傷小，出血少。②旋轉法：對于陰道變淺、宮頸萎縮已展平者，一手持窺器以深入陰道固定窺器，另一手持探針探查環的具體位置，感覺觸到金屬則放置取環鉤于宮腔內，輕旋環鉤，感覺鉤住則邊旋轉邊退出環鉤，輕柔取出；③取環器法：遇鉤住后感覺難以取出，退出取環勾，改用取環鉗，牽環至宮頸口處，用剪刀剪斷近端之后緩慢牽引取出；Tcu220c宮內節育器出現嵌頓，在宮頸口常看不到尾絲，用探針探及節育器位置，后直接用取環鉗夾住，先向宮底方向輕輕上推，后向宮頸口外拉取出。④刮取法：感覺探針不能觸及金屬，改用小號的刮匙輕輕刮子宮的內膜，待有金屬感時用取環鉗取出。對于取出的宮內節育器進行完整性的核查。

1.2.5 取環難易程度判定標準

取環順利為IUD完整取出。取環困難為IUD 取出失敗或IUD雖取出，宮頸粘連或宮頸萎縮，缺乏彈性需藥物干預擴宮；疼痛明顯，出冷汗，面色蒼白，需藥物鎮痛；IUD未取出或取出的IUD變形、抽絲、斷裂；宮腔鏡引導。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 220例絕經后IUD取出者，其中取環順利者115例，取環困難者105例。隨著絕經年限的延長、放環時間的延長，取環困難明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 取環難易程度與絕經年限、放環年限的關系（±s）

表1 取環難易程度與絕經年限、放環年限的關系（±s）

取環難易程度 例數 絕經年限 放環年限取環順利 115 2.4±1.6 16.8±3.4取環困難t P 105 5.2±2.3-10.37 0.000 23.6±4.1-14.31 0.000

2.2 不同的置器時機絕經后取環難易程度比較

產后42 天或剖宮產6個月較月經后3～7天置器，絕經后取環困難發生率高，差異有統計學意義（x2=8.50，P=0.004）；人流后或產時上環絕經后取環困難發生率高于月經后3～7天置器，差異有統計學意義（x2=23.20，P=0.000）；人流后或產時上環絕經后取環困難發生率高產后42 天或剖宮產6個，差異有統計學意義（x2=4.62，P=0.030）。見表2。

表2 取環難易程度與置器時機的關系

3 討 論

宮內放置節育器是一種常見的避孕方式，但是隨著女性節育器放置時間的延長，取器的難度也逐漸增加，尤其是到了絕經期之后，取器困難程度要比其他時候高出至少三倍。該時期女性由于卵巢功能衰退，生殖器官逐漸萎縮，容易出現取器困難，如果需要宮腔鏡下取環，則會增加絕經婦女的痛苦，也增加其經濟負擔。

本次研究表明，隨著絕經年限的增加，取環困難的發生率增加。這是由于女性絕經后卵巢功能衰退，體內的雌激素水平顯著降低，導致女性的生殖器官如陰道、子宮頸、子宮體等出現了萎縮性改變，絕經的時間越長者這種萎縮就越嚴重，而節育器在大小不會發生變化，甚至出現下移之后容易嵌入患者的子宮肌層中，從而引起嵌頓、IUD斷裂等增加了手術難度。因此，要加強圍絕經女性的宣教，建議在絕經后半年內盡快將IUD取出，以免子宮萎縮加大取出難度，危及身體健康[2]。

絕經女性IUD取出困難也會受到IUD 放置的時間所影響，放置的時間越長，節育器的材質就會慢慢變差，而當子宮逐步出現萎縮的時候，節育器可能陷嵌入肌層內，導致取環困難。

不同的節育器放置時機對絕經后取環的影響也不同。本資料分析發現，人流后或產時上環取環困難的發生率比產后42 天或剖宮產后6個月、月經干凈后3～7天都高；而月經后3～7天上環，絕經后取環困難發生率低于其他兩種時機。可能是由于人流后及產后，子宮還沒有完全恢復，節育器大小的選擇是否適合，號小易脫落，因此放置時存在寧大勿小的誤區，過大的IUD 長期壓迫肌壁，易形成嵌頓；另一方面，人流后及產后，由于宮頸及子宮內膜有不同程度的損傷，新鮮創面復舊逐漸包繞IUD，加之子宮收縮壓迫等因素，其出現嵌頓和粘連的機率要大于正常月經后放置，從而導致節育器取出困難的發生[3]。

綜上所述，絕經后女性要及早取環，節育器到期要及時取出或更換，針對流產后、產后女性，建議在惡露干凈及子宮復舊良好的情況想下上環，可以減少取器困難的發生。

[1] 謝 幸,荀文麗.婦產科學[M].第8版.北京:人民衛生出版社,2013:133.

[2] 計劃生育分冊/中華醫學會計劃生育學分會編著.臨床診療指南與技術操作規范.北京:人民衛生出版社,2017.

[3] 于 珍,侯 曉,鄒 艷,等.391例圍絕經期及絕經后婦女宮內節育器取出臨床分析[J].中國生育健康雜志,2015,26(5):460-464.