延續(xù)綜合康復訓練對合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人ADL能力及自護行為的影響

隆衛(wèi)娟,范桂云,張 娟

延續(xù)綜合康復訓練對合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人ADL能力及自護行為的影響

隆衛(wèi)娟,范桂云,張 娟

[目的]開展延續(xù)綜合康復訓練，提高合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人日常生活活動能力(ADL),改善其自護行為。[方法]將96例合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人隨機分成觀察組與對照組各48例。對照組病人出院后給予常規(guī)電話隨訪，觀察組病人出院后在常規(guī)電話隨訪基礎上接受6個月的延續(xù)綜合康復訓練，6個月后比較兩組病人護理干預前后Barthel指數(shù)及改良糖尿病自護行為量表(SDSCA)評分。[結(jié)果]干預后6個月觀察組病人Barthel指數(shù)及SDSCA評分明顯高于干預前及對照組干預后(P<0.05)。[結(jié)論]合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人出院后給予延續(xù)綜合康復訓練,可提高病人的ADL能力,改善其自護行為,促進其康復,防治并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量。

延續(xù)護理；康復訓練；糖尿病；腦卒中；自護行為；日常生活活動能力

近年來研究表明,高血糖與缺血性腦卒中之間存在密切的內(nèi)在聯(lián)系[1]。高血糖是缺血性腦卒中的獨立危險因素,高血糖病人發(fā)生缺血性腦卒中的風險高于血糖正常者2倍以上,缺血性腦卒中占所有腦卒中70%～80%。與單純糖尿病病人相比,合并缺血性腦卒中的2型糖尿病病人遠期死亡風險增加,住院天數(shù)增加,殘障程度增高,康復過程漫長且效果不佳[2-3]。鑒于當前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的不足或者病人本身經(jīng)濟、家庭等其他原因,大多數(shù)慢性病病人在病情穩(wěn)定后即出院回家,自我護理對病人的治療、控制及康復尤為重要。形成和維持科學有效的自護行為能夠促進慢性病病人的功能恢復，改善健康狀況，提高其生活質(zhì)量[4]。然而由于偏癱、吞咽困難等后遺癥使合并缺血性腦卒中的糖尿病病人日常生活活動能力(ADL)下降,再加上失語、記憶力減退、負性情緒等,堅持有效的自護行為面臨許多困難。本研究旨在通過延續(xù)綜合康復訓練,提高合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人的ADL及自護行為能力,控制各類并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,提高病人的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年6月—2016年5月我院神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科出院的合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病居家病人96例。納入標準:①符合1999年診斷標準的糖尿病病人,糖尿病癥狀與任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L，或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平>7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)中餐后2 h血糖(2 hPG)>11.1 mmol/L；②腦卒中診斷標準為經(jīng)頭顱CT或MRI證實,符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準；③糖尿病合并急性缺血性腦卒中病程<90 d；④ADL評分41分～60分,日常生活需要幫助；⑤能獨立或通過研究者幫助完成問卷調(diào)查;⑥同意配合研究。排除標準:有意識障礙、精神疾病史;臨終或不能簽署同意書;有嚴重的心肝腎等器官功能障礙或者合并晚期癌癥等不良預后；病人或家屬拒絕參與調(diào)查者。隨機分成觀察組與對照組各48例。觀察組：男25例,女23例；年齡75.27歲±7.51歲；病程40.10 d±8.42 d；小學及以下18例，中專/初中或高中20例，大學及以上10例；照顧者為保姆31例，家屬17例。對照組：男25例,女23例；年齡76.31歲±7.35歲；病程37.63 d±10.72 d；小學及以下22例，中專/初中或高中18例，大學及以上8例；照顧者為保姆28例，家屬20例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 建立病人回訪檔案庫收集病人一般信息,包括年齡、性別、病程、文化程度、照顧者等。記錄病人控制指標數(shù)據(jù),包括血糖、血壓、血脂、體重、糖化血紅蛋白等。

1.2.2 Barthel指數(shù) 應用Barthel指數(shù)進行ADL能力評定，包括進食、洗澡、穿衣、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、平地走、如廁、大便控制、小便控制及上下樓10項內(nèi)容。按其功能缺陷的程度,滿分為100分,>60分表示基本自理,41分～60分表示稍依賴,0分～40分表示完全依賴。得分越高代表肢體障礙程度越低。

1.2.3 改良糖尿病自護行為量表(revised version of the Summary of Diabetes Self-care Activities measure,SDSCA) 由Toobert等[5]在2000年重新修訂,在國外已有十多年的應用歷史,被英國糖尿病協(xié)會指定為糖尿病病人自我護理測評工具[6]。同時,該量表被證明具有很好的效度和信度,且簡便可行[5]。SDSCA測定最近7 d內(nèi)的糖尿病自我護理行為,包括總體飲食、具體飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、吸煙6個維度,除吸煙維度外每個維度包括2個條目,共11個條目,每個條目計0分～7分，除1個條目反向得分(最近7 d中,有多少天吃過脂肪性食物)外,其余10個條目的得分均為正向得分。除吸煙維度外,每個維度的評分是其下屬2個條目得分的均數(shù)。因吸煙維度是二分類資料，不計評分，不算入總分。各維度最高得分為7分,得分越高,說明自我護理行為執(zhí)行得越好。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組 出院前將病人信息錄入電話隨訪系統(tǒng),出院當天對病人進行Barthel指數(shù)評分,出院后進行常規(guī)電話隨訪。出院1周內(nèi)完成首次隨訪,提醒病人規(guī)范用藥,注意鍛煉,監(jiān)測血糖、血壓,及時復診,參加糖尿病教育,對病人自我管理中存在的問題答疑解惑。出院兩周內(nèi)完成首次SDSCA評分。電話隨訪每個月1次,連續(xù)6個月。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)電話隨訪的基礎上結(jié)合家庭訪視,開展居家延續(xù)綜合康復訓練。內(nèi)容包括建立出院病人隨訪信息庫,由專職人員負責制定隨訪計劃表,按照計劃預約隨訪病人或家屬,每周家庭隨訪1次。隨訪小組成員包括康復治療師、醫(yī)生、營養(yǎng)師、專職護士。

1.3.2.1 干預前綜合評定 出院當天對病人進行Barthel指數(shù)評分,向病人介紹出院隨訪方式及具體內(nèi)容,取得病人及家屬支持。出院兩周內(nèi)首次家庭訪視,進行SDSCA評分,對病人病情、營養(yǎng)狀況、心理需求等進行綜合評定,分階段制定短期目標和詳細的康復訓練方案、飲食方案、護理計劃。和病人及家屬進行溝通,講解方案的制定依據(jù)、落實的具體細節(jié),取得病人及家屬的同意及信任,并鼓勵家屬加入小組,使病人獲得親人的支持,增加康復訓練的信心。

1.3.2.2 康復訓練 對有運動障礙的病人進行四肢活動及關節(jié)運動,促進肢體功能恢復。進行個體化的ADL能力訓練,包括獨立進食、穿脫衣褲、平地行走、上下樓梯、自我修飾、如廁等。對失語病人給予識圖、發(fā)音、書寫等練習,促進語言功能恢復。如果病人存在吞咽功能障礙,護理人員指導其進行吞咽肌群訓練。康復訓練遵循循序漸進的原則,不催促病人,不過度幫助替代,教會病人及家屬訓練方法,要求家屬監(jiān)督病人每日訓練,養(yǎng)成規(guī)律的作息時間,確保良好的睡眠與休息。

1.3.2.3 飲食干預 營養(yǎng)師根據(jù)病人的理想體重和活動情況計算每日的總熱量,合理安排三餐。和病人及家屬一起制訂食譜,需結(jié)合病人的飲食喜好,保持營養(yǎng)均衡,指導食物交換的方法,多食新鮮的水果及蔬菜,預防便秘,要避免進食辛辣等刺激性食物,同時要控制糖類、鹽、脂肪的攝入量[7]。對有吞咽困難及留置胃管的病人,指導飲食制作,必要時現(xiàn)場示范。

1.3.2.4 心理護理 糖尿病合并腦卒中病人在遭受病痛的同時還承受一定的心理壓力,通常表現(xiàn)出焦慮、抑郁等不良情緒,不利于疾病治療及護理。護理人員要多與病人交流,對其心理疑問給予解答,實施相應的心理疏導。

1.3.2.5 健康教育 在康復訓練過程中合理插入健康教育內(nèi)容,包括正確服藥及注射胰島素,科學運動與飲食,規(guī)范監(jiān)測記錄及康復訓練的重要性等。適時安排病人及家屬參加健康教育講座。

1.3.2.6 分階段討論 指導病人或家屬記錄活動日志,監(jiān)測并記錄病人的血糖、血壓、體重等數(shù)據(jù),記錄每日訓練的內(nèi)容、時間及有無不適等。隨訪小組成員每半個月對病人的康復訓練情況進行階段討論,針對病人具體情況進行個體化調(diào)整,進入一個訓練周期。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人護理干預前后SDSCA評分比較(見表1)

表1 兩組病人護理干預前后SDSCA評分比較(±s) 分

2.2 兩組病人護理干預前后Barthel指數(shù)評分比較(見表2)

表2 兩組病人護理干預前后Barthel指數(shù)評分比較(±s) 分

3 討論

3.1 延續(xù)綜合康復訓練可以有效提高病人的ADL能力 本研究結(jié)果顯示：觀察組病人干預后6個月Barthel指數(shù)評分與干預前及對照組護理干預后比較得分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由于糖尿病不僅可引起微小血管的病變,而且可導致大血管病變,如主動脈、頸動脈顱內(nèi)外段、大腦中動脈、椎基底動脈等,所以糖尿病并發(fā)急性腦卒中的患病率高,預后差。且該類病人在缺血性腦卒中發(fā)作后的臨床表現(xiàn)、腦梗死體積、病死率、致殘率及腦卒中復發(fā)率等方面也更為明顯[8-9]。現(xiàn)代康復理論認為,腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重新組合的能力。腦卒中病人在接受藥物治療的同時,適時引入康復訓練,可有助于側(cè)支循環(huán)的建立,促進病灶周圍組織或健側(cè)腦細胞的重組或代償,促進部分神經(jīng)元的再生,進而實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重塑[10]。Barthel指數(shù)得分40分以上者康復訓練的效益最大[11]。對2型糖尿病并發(fā)急性缺血性腦卒中病人,為降低致殘率和復發(fā)率,更應積極開展早期及康復期延續(xù)綜合康復訓練。本研究觀察組選擇病程<3個月、Barthel指數(shù)得分41分～60分的合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人,出院后給予延續(xù)綜合康復訓練。通過肢體活動,促進相應皮層增加腦血流量,預防肌肉、關節(jié)萎縮、畸形等,這是藥物治療所無法替代的功效。利用家庭的生活環(huán)境,將病人的肢體練習融入日常生活中,從被動訓練逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃泳毩?最大限度地恢復病人的肢體功能；通過語言訓練,不斷鼓勵病人主動與人交流,采用循序漸進的方式,逐漸恢復病人的語言功能,同時促進病人建立融入家庭、社會的信心；通過心理護理,充分了解病人的述求,幫助病人樹立治療的信心和積極樂觀的態(tài)度；通過飲食干預,幫助病人建立科學健康的飲食習慣；通過健康教育,讓病人及家屬認識疾病知識及采取的治療方案,掌握康復訓練的技巧,積極配合,調(diào)動病人的主觀能動性,促進其自覺進行康復訓練,使病人的殘余機能早日恢復,最大限度地提高其日常生活能力。

3.2 延續(xù)綜合康復訓練能有效改善病人的自護行為 糖尿病本身是一種終身性疾病,需要病人有一定的自我護理能力,有效預防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,減少家庭、社會醫(yī)療總支出。有文獻報道我國糖尿病病人的自我護理水平不佳,大部分病人仍處于中等程度[12],而合并缺血性腦卒中的糖尿病病人由于各種后遺癥的影響及由此引發(fā)的各種心理問題,自我健康管理勢必更加困難。有研究報道腦卒中病人出院后各項延續(xù)性護理需求率均在65%以上,最高達94%[13]。電話回訪雖然靈活、方便、容易實施和普及,但比較家庭訪視進行延續(xù)性護理服務護理效果差，不易有效監(jiān)管評估病人,可能收集到不實信息等。本研究通過對出院后的合并缺血性腦卒中的2型糖尿病病人進行延續(xù)綜合康復訓練,包括運動、語言、吞咽等訓練,提高其ADL能力；指導病人改變不良的生活方式,堅持低鹽、低脂、糖尿病飲食；科學有效的鍛煉,規(guī)范的治療及監(jiān)測,鼓勵病人及家屬參加糖尿病教育活動；并對有心理問題的病人及時進行心理疏導等措施,有效改善了病人的自我護理行為。本研究結(jié)果顯示：觀察組病人干預后6個月SDSCA評分與干預前及對照組護理干預后得分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。比較病人護理干預前后自護行為各維度得分情況,飲食、血糖監(jiān)測執(zhí)行情況相對較好,運動和足部護理維度得分較低,可能與病人運動障礙、活動受限、足部護理的相關知識及意識相對薄弱有關。與國內(nèi)相關性研究結(jié)果有所差異[14]。因此,在今后的康復訓練中,需根據(jù)病人運動功能恢復情況,與病人共同制定個性化的運動計劃,并依據(jù)病人的活動能力及時調(diào)整；加強病人足部護理意識,改變枯燥的說教式教育,通過圖片、視頻、病友的現(xiàn)身教育等形式,強調(diào)糖尿病足的危害,并指導家屬幫助病人做好足部護理。

3.3 本研究的不足和經(jīng)驗 糖尿病本身是一種終身性疾病,且病人又合并缺血性腦卒中,自我管理是一項長期而艱巨的工作,對照干預的時間相對較短,可能會影響最后的干預結(jié)果。本研究排除了ADL評分≤40分、日常生活完全依賴以及病程超過3個月的病人，對這部分病人開展更有效的延續(xù)護理干預還有待進一步研究。

護理干預的時間、頻率和強度直接影響著有效性。一項教育評價的Meta分析顯示,代謝控制的改善和教育者的接觸時間有關[15]。本研究中觀察組病人6個月內(nèi)頻繁受訪,和教育者的接觸時間、頻率和強度都明顯高于對照組,有利于強化病人自我護理的行為和意識。本次研究過程采用分階段制定短期目標,定期反饋與調(diào)整,堅持連續(xù)干預，針對個體特征,強調(diào)個性化干預。采用活動日志的形式記錄干預執(zhí)行情況。研究者根據(jù)病人實際情況和效果幫助病人強化自我管理行為,病人于再次受訪時主動向研究者提問或展示一些微小的進步等。在這一過程中,病人逐漸增強了自我護理的意識，提高了自我護理能力。通過延續(xù)護理服務讓病人出院后及時得到醫(yī)護人員幫助，促進信心交流[16]。整個研究過程中,活動日志發(fā)揮了很大的作用,使病人和研究者對目標更加明確,對取得的成績有直觀的肯定,不僅對病人有提醒和約束作用,更是莫大的鼓勵。整個研究過程中,鼓勵家屬參與,彌補了病人疾病造成的客觀困難,使病人在心理及知識、技能的學習和自我護理行為的執(zhí)行上得到了極大的支持和幫助。本次研究采用了醫(yī)護結(jié)合的團隊模式,有文獻報道該模式能夠提高慢性病人群的信念和健康知識掌握水平[17]。團隊成員包括康復治療師、醫(yī)生、營養(yǎng)師、專職護士,并邀請家屬共同參與,集眾所長,相互彌補,提高了病人及家屬的信任度,為研究的順利開展和取得良好的效果奠定了基礎。在今后類似的研究中,團隊成員的組成建議加入心理醫(yī)生，能更專業(yè)地為病人提供心理疏導,幫助其樹立積極開展自我健康管理的信心,提高康復和自我護理的效果。

4 小結(jié)

延續(xù)綜合康復訓練屬于延續(xù)性護理的范疇。延續(xù)護理主要為病情復雜但相對穩(wěn)定的出院病人或有康復需求的病人提供低成本高效益的健康照顧[18]。文獻報道對延續(xù)護理需求以腦卒中、糖尿病病人居多[19-20]。目前延續(xù)護理最常用的方式為電話隨訪和家庭訪視[21]。本研究針對合并腦卒中的2型糖尿病病人出院后開展延續(xù)護理,比較了上訴常用的兩種延續(xù)護理的方式,并拓展了家庭訪視的內(nèi)容,結(jié)果證實為合并腦卒中的2型糖尿病病人出院后開展延續(xù)綜合康復訓練能有效地提高病人的ADL能力,幫助其實現(xiàn)有效的自我護理和控制達標,預防復發(fā),提高生活質(zhì)量。

[1] 彭玲梅,姜曉丹.急性缺血性腦卒中后高血糖的研究進展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2014,13(9):969-972.

[2] 衛(wèi)生部疾控司,中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2004:10.

[3] 朱寶霞.2型糖尿病合并缺血性腦卒中患者113例分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2013,16(20):50-51.

[4] Uchino BN.Social support and health:a review of physiological processes potentially underlying links to disease outcomes[J].Journal of Behavioral Medicine,2006,29(4):377-387.

[5] Toobert DJ,Hampson SE,Glasgow RE.The sunllnary of diabetes seIf-care activities measure:results from 7 studies and a revised scale[J].Diatetes Care,2000,23(7):943-950.

[6] 陳鈺儀,劉雪琴.糖尿病健康教育圖教育模式對2型糖尿病患者自護行為的影響[J].護理學報,2009,16(9):9-12.

[7] 卜秀梅,孫曉婷.早期經(jīng)絡操對腦卒中病人康復護理的效果分析[J].護理研究,2012,26(2C):529-530.

[8] Luitse MJ,Biessels GJ,Ruben GE,etal.Diabetes,hyperglycaemia,and acute ischaemic stroke[J].Lancet Neurol,2012,11(3):261-271.

[9] Capes SE,Hunt D,Malmberg I，etal.Stress hyperglycemia andprognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients:a systematic overview[J].Stroke,2001,32(10):2426-2432.

[10] 黃飛燕,黃敏.早期康復護理干預在腦卒中患者治療中的應用進展[J].中外醫(yī)療,2013(9):189-190.

[11] 謝媛媛,趙幸娟,馬西文,等.不同社會支持對腦卒中合并糖尿病患者NIHSS ADL的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015(9):97-98.

[12] 嵇加佳,劉林,樓青青,等.2型糖尿病患者自我管理行為及血糖控制現(xiàn)狀的研究[J].中華護理雜志,2014,49(5):617-620.

[13] 張小燕,許繼晗,蘇永靜.初發(fā)腦卒中患者延續(xù)性護理需求的調(diào)查研究[J].中華護理教育,2012,9(7):294-295.

[14] 岳鵬,陳向韻,王永利,等.社區(qū)2型糖尿病患者自我管理行為及影響因素的調(diào)查分析[J].護理管理雜志,2013,13(7):478-480.

[15] Norris SL,Nichols PJ,Caspersen CJ,etal.The effectiveness of disease and case management for people with diabetes.a systematic review[J].Am J Prev Med,2002,22(4 Suppl):15-38.

[16] 張艷,高珊,李輝,等.延續(xù)護理對初發(fā)2型糖尿病病人血糖、血脂、血壓及自我管理能力的影響[J].護理研究,2015,29(12B):4421-4423.

[17] 郝素娟,李惠玲,李勛,等.醫(yī)護合作型團隊對社區(qū)慢性病的干預效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(2):139-141.

[18] 覃桂榮.出院患者延續(xù)護理的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].護理學雜志,2012,27(3):89-91.

[19] 許繼晗,蘇永靜,黃賢麗,等.腦卒中患者延續(xù)性護理的研究進展[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(6):83-86.

[20] 劉艷飛,陳偉菊,許萬萍.應用奧馬哈系統(tǒng)評價糖尿病延續(xù)護理的干預效果[J].護士進修雜志,2015,30(9):776-779.

[21] 張紅旭,殷洪濤,薛萍,等.我國延續(xù)性護理實施現(xiàn)狀[J].護理研究,2013,27(11B):3705-3706.

(本文編輯蘇琳)

Influence of continuous comprehensive rehabilitation training on ADL ability and self-care behavior of patients with type 2 diabetes complicated with acute ischemic stroke

Long Weijuan,Fan Guiyun,Zhan Juan

(The Fourth People’s Hospital of Zhenjiang City Jiangsu Province,Jiangsu 212000 China)

Objective:To carry out continuous comprehensive rehabilitation training to improve activities of daily living(ADL) ability and self-care behavior of patients with type 2 diabetes complicated with acute ischemic stroke.Methods: A total of 96 patients with type 2 diabetes mellitus complicated with acute ischemic stroke were randomly divided into observation group and control group,48 cases in each.Patients in control group were given routine telephone follow-up after discharge ,while patients in observation group received continuous comprehensive rehabilitation training for 6 months on the basis of routine telephone follow-up.Barthel index before and after the nursing intervention and improvement of revised version of the Summary of Diabetes Self-care Activities measure(SDSCA)score were compared between both groups after 6 months.Results:The Barthel index and SDSCA score of patients in observation group after intervention were significantly higher than those before intervention and those in control group after intervention after 6 months(P<0.05).Conclusion: Continuous comprehensive rehabilitation training for patients with type 2 diabetes mellitus complicated with acute ischemic stroke after discharge could improve ADL ability and self-care behavior of them,promote rehabilitation,prevent the cure complications,so as to improve the quality of life.

continuous nursing;rehabilitation training;diabetes mellitus;stroke;self-care behavior;activities of daily living ability

鎮(zhèn)江市社會發(fā)展指導性科技計劃項目，編號：FZ2015044。

隆衛(wèi)娟,副主任護師，本科，單位：212000，江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院；范桂云、張娟單位：212000，江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院。

R473.58

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.015

1009-6493(2017)03-0308-05

2016-05-10;

2016-12-16)

引用信息 隆衛(wèi)娟,范桂云,張娟.延續(xù)綜合康復訓練對合并急性缺血性腦卒中的2型糖尿病病人ADL能力及自護行為的影響[J].護理研究，2017，31(3)：308-312.