1例腎上型巨大腹主動脈瘤結扎曠置術加人工血管旁路移植術病人的護理

劉筱凌,秦佳楠,徐海英

1例腎上型巨大腹主動脈瘤結扎曠置術加人工血管旁路移植術病人的護理

劉筱凌,秦佳楠,徐海英

主動脈瘤；腹主動脈瘤結扎曠置術；人工血管旁路移植術；護理

腹主動脈瘤是由動脈粥樣硬化引起的動脈擴張性疾病,其致命并發癥是動脈瘤體破裂大出血死亡[1]。腹主動脈瘤95%發生于腎動脈下方,只有不到5%侵犯到腎動脈以及以上動脈。同時腎上型巨大腹主動脈瘤是死亡率極高、發現率低、手術難度極大,很多病人無法到達醫院即死亡。尤其已經破裂病例,24 h死亡率高達60%以上。本例病人的瘤體侵犯腸系膜上動脈以及雙腎動脈,如按常規手術切除、人工血管置換和微創覆膜支架腔內隔絕術皆不能解決問題。通過行腹主動脈瘤結扎曠置術+人工血管旁路移植術治療后痊愈出院,現報道如下。

1 病例介紹

病人,男,70歲,因發現腹部搏動性腫塊4年加重伴左髖麻木3 d入院。病人4年前無意中發現腹部腫塊,無明顯疼痛,偶有腰痛不適,后自行緩解,當時未予足夠重視,未及時就診行相應檢查。近日來,病人腹部自覺腫塊變硬,但無明顯疼痛感覺。3 d前出現左側髖部麻木不適感,呈持續性,無明顯緩解,前來我院骨科就診,行腰部CT檢查提示巨大腹主動脈瘤。急診到搶救室行增強CTA再次提示：腎上型巨大腹主動脈瘤破裂。病人有高血壓病史，完善各項術前準備,入院第2天行限期手術。術中探查：瘤體上段緊貼腸系膜上動脈,最大直徑約10 cm,雙腎動脈完全從瘤體出發,雙髂內外動脈瘤體巨大,瘤體剖開后出血將無法停止,右腎動脈重建風險極大,與家屬溝通后,決定曠置瘤體及右腎動脈。院外教授臺上會診,在全身麻醉下行胸腹聯合切口腎上型巨大腹主動脈瘤結扎曠置術+腸系膜上腹主動脈-雙髂外動脈人工血管旁路移植+左腎動脈-人工血管端側吻合術。術后生命體征穩定,第2天自ICU轉入普通病房,于19 d后康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 有研究指出,病人在情緒激動、緊張時會增加動脈壓力。對于腹主動脈瘤病人來說,動脈壓力的劇增容易導致血管壁薄弱處出現破裂出血等不良后果,因此,必須做好心理護理[2]。術前進行科普宣教和心理疏導,減輕焦慮情緒和對手術的擔心,以提高病人配合醫護的積極性。

2.1.2 防止瘤體再次破裂出血 本例病人入院時腹主動脈瘤已向后腹膜破裂,由于后腹膜的限制,使得病人有活動、手術機會。密切觀察病人生命體征、意識等,維持血壓穩定。囑其絕對臥床,床上大小便,少食多餐,多食高蛋白、高維生素、易消化的飲食,避免引起腹內壓增高的因素,如用力排便、屏氣等。病人配合較好,術前未出現瘤體再次破裂先兆。

2.2 術后護理

2.2.1 監測生命體征 病人術后轉入ICU病房,給予心電監護,密切觀察病情變化和各項生命體征,及時記錄脈搏、氧飽和度、呼吸、血壓、意識、瞳孔情況等。病人合并高血壓,有效控制血壓、合理調節血管活性藥物的濃度及速度,防止吻合口出血和腦血管意外的發生。

2.2.2 出血的觀察 由于病人治療需要,術中全身肝

素化,術后使用抗凝、祛聚、擴血管藥物,有潛在大出血的危險,如吻合口出血、胸腹腔滲血、胃腸道應激性潰瘍。及時準確記錄胃管、胸管、腹腔引流液的量、顏色、性質,注意觀察是否有活動性出血。經常觀察病人的口唇、甲床顏色,注意口腔黏膜及牙齦、皮膚等部位是否有散在出血點,觀察尿液及糞便顏色,發現異常及時對癥處理。用藥期間加強對出凝血時間的監測。

2.2.3 腎功能的監測 由于病人瘤體位置的特殊,導致其雙腎血管解剖位置的異常,既往病史的累加和手術等因素的影響,術后可能繼發右腎梗死,右腎徹底失去功能。術后72 h準確記錄24 h出入量,觀察尿量、尿密度、pH值及尿色,尿量過多時需注意糾正電解質紊亂,尿量小于30 mL/h,須及時查明原因。本例病人術后出現低蛋白血癥,輸入白蛋白后指標達到正常。

2.2.4 雙下肢血運的觀察 由于病人術后長時間處于臥床階段及血管內膜受損,容易形成下肢血栓或栓塞。觀察雙下肢皮膚溫度及色澤,觸摸足背動脈搏動情況。術后肢體進行保暖,避免受涼受壓,遵醫囑協助病人早日下床活動,以降低血栓發生率[1]。

2.2.5 疼痛的管理 本例病人手術切口涉及胸部及腹部,手術創傷大,術后的疼痛評分不理想。如鎮痛效果不佳,病人不能進行有效咳嗽、咳痰,會增加肺部感染的概率。應做好疼痛管理,如床頭抬高30°,減輕切口張力,減輕疼痛,利于恢復,多傾聽病人對疼痛的主訴,多與其溝通,分散注意力,提高對疼痛的耐受性,遵醫囑應用鎮痛藥。

2.2.6 感染的觀察及預防 由于本例手術持續時間較長,術中又使用了植入性人工血管,增加了病人感染的風險。術后應保持環境干凈整潔,定期消毒。嚴格執行無菌操作,加強基礎護理,注意觀察病人切口處的敷料及周圍皮膚,觀察體溫變化及引流液的情況,發現感染指證時,應及時匯報醫生,并協助對癥處理。

2.2.7 心理護理 由于本例病人病情的特殊,醫生選擇了瘤體曠置的方法,并未摘除瘤體,容易對病人的心理產生影響,削弱其康復的信心,增加其焦慮的心理。因此,術后多到床旁巡視,與病人溝通,講解類似案例的成功,增加其康復的信心,緩解焦慮。

2.2.8 健康教育 在病人病情趨于穩定以及出院時應對病人及其家屬進行健康教育。病人出院后應密切監測自身血壓,控制其在正常并且相對穩定的值域內,少食多餐,多進食優質蛋白、高維生素、易于消化的飲食,避免大便過度用力等。家屬應多與病人交流,緩解其不良情緒,充分發揮社會支持系統的作用。按時服藥,門診定期復查,長期隨訪。

綜上所述,腎上型巨大腹主動脈瘤屬于罕見的高危腹部血管外科疾病,手術難度大,要求高。本研究認為術后對病人實施針對性的護理有著重要作用,尤其是病情監測、心理護理,對出血、下肢血栓、感染的觀察及預防,減少和盡可能避免術后并發癥,縮短住院日,病人早日康復。

[1] 辛邵偉,金星,梁欣榮,等.介入治療腹主動脈瘤腔內隔絕術的護理體會[J].醫學影像學雜志,2003,13(8)：615-616.

[2] 葉佩波.血管介入術治療腦動脈瘤的護理要點[J].中國醫藥指南,2015(32):249-250.

(本文編輯蘇琳)

劉筱凌，主管護師，本科，單位：214023，南京醫科大學附屬無錫人民醫院；秦佳楠、徐海英單位：214023，南京醫科大學附屬無錫人民醫院。

R473.54

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.040

1009-6493(2017)03-0379-02

2016-02-03;

2016-12-31)

引用信息 劉筱凌,秦佳楠,徐海英.1例腎上型巨大腹主動脈瘤結扎曠置術加人工血管旁路移植術病人的護理[J].護理研究，2017，31(3)：379-380.