基于堅強概念的護理干預對原發性肝癌并抑郁病人生命質量的影響

趙新華,陳 英,游雪梅,滕春蘭,龐春華,羅 媚

基于堅強概念的護理干預對原發性肝癌并抑郁病人生命質量的影響

趙新華,陳 英,游雪梅,滕春蘭,龐春華,羅 媚

[目的]探討基于堅強概念的護理干預對原發性肝癌并抑郁病人生命質量的影響,為護理人員開展心理護理提供依據。[方法]選擇2014年3月—2015年9月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽外科擬接受原發性肝癌肝切除術的抑郁病人72例,運用堅強概念進行護理干預,采用流行病學研究中心抑郁量表(CES-D20)、癌癥病人生命質量測定量表體系中的肝癌量表(QLICP-LI)及健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)比較干預前、出院前1 d及術后1個月病人抑郁狀態及生命質量。[結果]肝癌病人CES-D20評分干預前為36.10分±3.45分，出院前1 d為31.70分±2.87分,術后1個月降至24.03分±2.34分。出院前1 d病人QLICP-LI量表除軀體功能以外的維度及HPLP-Ⅱ量表除營養維度以外的其他維度得分比干預前明顯改善(P<0.05)。術后1個月病人HPLP-Ⅱ量表除營養維度評分與出院前1 d得分比較差異無統計學意義(P>0.05)外,HPLP-Ⅱ量表其他維度及QLICP-LI量表所有維度得分比較差異均有統計學意義(P<0.05)。[結論]對原發性肝癌并抑郁病人應用堅強概念護理干預能緩解病人抑郁,提高其生命質量。

原發性肝癌；堅強概念；護理干預；抑郁；生命質量

原發性肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤,在我國主要惡性腫瘤死亡因素中高居第3位[1],一經診斷,容易使病人產生抑郁情緒,導致其生命質量下降。目前如何改善惡性腫瘤病人的生命質量正受到越來越多的關注。有研究顯示：堅強可以緩解應激對于身體的效應,可以影響機體對于應激的反應和適應能力,與其焦慮和抑郁呈負相關,與積極應對和社會支持呈正相關[2-3],故推測堅強概念的應用可能會提高原發性肝癌并抑郁病人的生命質量。本研究欲通過流行病學研究中心抑郁量表(the Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D20)篩選出術前抑郁的肝癌病人,應用堅強概念進行護理干預,應用癌癥病人生命質量測定量表體系中的肝癌量表(Quality of Life In -struments for Cancer Patients with Liver Cancer,QLICP-LI)及健康促進生活方式量表Ⅱ(Health Promoting Lifestyle Profile Ⅱ,HPLP-Ⅱ)測量病人的生命質量,比較護理干預前、出院前和出院1個月后病人的生命質量差異,為基于堅強概念的護理干預在原發性肝癌并抑郁病人中的應用提供依據,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2014年3月—2015年9月在廣西醫科大學附屬腫瘤醫院肝膽外科擬接受原發性肝癌肝切除術的抑郁病人72例，術前采用CES-D20量表進行入組篩選。其中男55例,女17例,年齡53.6歲±17.8歲。納入標準：①經術后病理確診為原發性肝癌病人；②術前CES-D20量表評分≥28分的病人；③初中及以上文化程度,能獨立完成問卷調查；④年齡≥18歲；⑤病人對本次研究知情,且愿意簽署知情同意書。排除標準：①病人有家族遺傳病史及嚴重慢性疾病；②有精神疾病或精神病史；③有認知功能障礙的病人。樣本量根據Kendall樣本量粗糙估計準則,樣本量至少為變量數的5倍～10倍。本研究采用的QLICP-LI量表的相關維度最多為9個,估計樣本量為45例～90例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 所有病人在常規護理干預基礎上采用堅強概念進行護理干預。

1.2.1.1 組成專業的堅強概念護理團隊 統一進行相關知識培訓,使團隊人員掌握堅實的原發性肝癌相關知識和堅強概念的應用方法。

1.2.1.2 資料的收集和整理 入院后由團隊成員通過與病人的深入交流和參與式觀察法對病人進行資料的收集和整理,每次將資料收集完成后,小組成員共同對資料進行總結分析,對病人進行病情分析。

1.2.1.3 實施堅強概念的具體措施 根據收集的資料和分析得出的結果,從堅強概念的認知調整、信念調整、行為調整3個方面,有主次地對病人進行個體化一對一指導。①認知調整：指個體對應激事件的認識轉化過程,通過相關知識促進對事件的理解和感知。由主管醫生、責任護士與病人及家屬共同參加座談,介紹原發性肝癌疾病知識,講解手術方式、安全性與療效。責任護士詳細講解手術前的配合要點,示范應對各種應激反應的技巧,介紹術后快速康復的方法,列舉成功案例,緩解病人及家屬的焦慮情緒，使病人很好掌握原發性肝癌的治療方法和康復知識,從而可以對患癌這一事實理性的接受。②信念調整：指以堅強的理想為中心,個體在強烈責任感的影響下形成自信樂觀的態度。告知病人信念與疾病痊愈的關系,以及負性情緒對術后康復的影響,幫助病人緩解術前的焦慮、抑郁等負性情緒。同時引導病人家屬對病人進行精神鼓勵,使病人重拾生活信心,以樂觀的態度生活。③行為調整：指個體在應激事件的影響下,為達目的而采取的自覺行動。指導病人遵循飲食原則,適量規律活動,保證充足的休息與睡眠,增強機體抵抗力；在護理人員的指導下,病人運用暗示、宣泄等應對技巧進行心態調整,共同參與制定符合治療需要又能使其接受的治療計劃及術后快速康復計劃,積極主動參與計劃的實施。同時指導病人家屬注意病人自我護理能力的培養。

1.2.2 研究工具 ①一般情況調查表：由研究者自行設計,內容包括姓名、性別、年齡、文化程度、職業、婚姻狀況、疾病分期(巴塞羅那分期)、功能狀態(卡氏評分)、肝功能Child-Pugh分級、手術方式、家族史、精神疾病或精神病史等。②CES-D20量表：用于入組前篩選病人及干預后調查。共20題,其中4個題為反向計分,測量內容包含抑郁情緒(8題)、積極情緒(4題,反向計分)、軀體癥狀與活動遲緩(6題)及人際關系(2題),要求病人用0分～3分評定最近1周內癥狀出現的頻率,總分為0分～60分,分數越高表示抑郁情緒越嚴重。該量表由章婕等[4]于2010年修訂為中文版并建立全國城市常模,其Cronbach’s α為0.90,以對應95%的28分作為抑郁狀態的分界點。③QLICP-LI量表：由共性模塊和特異模塊組成。兩個模塊共計9個維度和50個條目,其中共性模塊包括軀體功能(7個條目)、心理功能(12個條目)、社會功能(6個條目)、共性狀態和副反應(7個條目)；特異模塊包括臨床癥狀(5個條目)、全身表現(8個條目)、并發癥(2個條目)、副反應(1個條目)、特異心理方面(2個條目)。每個條目均按5級計分,即一點也不、有一點、有些、相當、非常5個等級分別計1分、2分、3分、4分、5分。計算量表得分時正向條目直接計1分～5分,逆向條目則反向計分,即填第1個等級時計5分,第2個等級計4分,其余類推。將各個領域包括的條目得分相加即得到該領域的得分,所有條目得分相加即為總量表得分，得分越高表明生命質量越好。該量表具有較好的重測信度、內部一致性。④HPLP-Ⅱ量表：包含精神成長(9個條目)、健康責任(9個條目)、體育運動(8個條目)、營養(9個條目)、人際關系(9個條目)、壓力管理(8個條目)6個維度和52個條目,采用Likert 4級計分法,從不、有時、經常、總是如此分別計1分、2分、3分、4分,總分為52分～208分,得分越高表明病人的生命質量越好。該量表Cronbach’s α為0.816,具有較好的信效度[5]。以上量表在病人入院第1天、出院前1 d及術后1個月回院復查時各發放1次,當場發放和收回,每次問卷調查時間不超過45 min。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行統計學分析,計量資料采用t檢驗,關聯性分析采用Pearson相關性檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝癌病人護理干預前后抑郁及生命質量評分比較(見表1、表2)

表1 肝癌病人護理干預前后CES-D20及HPLP-Ⅱ量表評分比較(±s) 分

表2 肝癌病人護理干預前后QLICP-LI評分比較(±s) 分

2.2 肝癌病人QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表與CES-D20量表各維度評分關聯分析 以護理干預前CES-D20量表得分為效標,進行QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表各維度與CES-D20量表各維度的相關分析,見表3。

表3 肝癌病人QLICP-LI量表及HPLP-Ⅱ量表各維度與CES-D20量表各維度的相關性(r值)

3 討論

目前,對于癌癥病人抑郁的評價主要有抑郁自評量表、漢密爾頓抑郁量表及貝克抑郁問卷等,CES-D20量表編寫最初借鑒了上述量表而編制,在國際上廣泛用于癌癥人群的抑郁癥狀篩查[4]。而國際上評價癌癥病人生命質量的常用量表包括健康調查簡表(The MOS 36-Item Short From Health Survey,SF-36)和癌癥病人生活功能指標量表(The Functional Living Index-Cancer,FLIC)等。但SF-36及FLIC分別為一般普適性量表及癌癥病人普適性量表,缺乏肝癌的副反應及一些特異性癥狀方面的條目,而日本版本的肝癌治療生命質量量表(QLQ-HCC18)更適合評價日本肝癌病人的生命質量[5]。萬崇華等[6]結合我國肝癌病人的特殊情況于2007年開發了適用于我國癌癥病人生命質量測定量表體系共性模塊。李微等[7]在此基礎上于2011年研制了肝癌量表特異模塊,兩者結合形成QLICP-LI。HPLP-Ⅱ是基于健康提高模型而研發,主要用于評價自發的健康行為對生命質量的改善,在本研究中有助于了解病人接受堅強概念護理干預后能否將理念內化為病人自發的行為而提高其生命質量。故而本研究選擇采用上述3個對肝癌的抑郁及生命質量評價具有一定特異性及較好的適用性的量表進行測評。

原發性肝癌病人在入院時出現了乏力等多種癥狀,且這些癥狀之間互相影響、相互作用,加重了病人的癥狀負擔[8]。生命質量的心理因素以及軀體因素與心理因素的相互影響,已成為肝癌病人生命質量研究的重要方向[9]。李玲等[10]通過相關分析發現乳腺癌病人生命質量總分及各維度均與抑郁呈負相關,抑郁情緒是乳腺癌病人生命質量的重要預測因素。本研究以CES-D20量表為效標,對QLICP-LI及HPLP-Ⅱ各維度與CES-D20量表各維度進行了相關分析,均P<0.05,提示病人的生命質量與其抑郁狀態有一定關聯,肝癌病人的抑郁狀態可能會影響其生命質量。本組肝癌病人護理干預前QLICP-LI總分為157.51分±8.63分,各條目均分為3.15分,介于“有些”與“相當”級別之間,HPLP-Ⅱ總分為98.12分±11.87分,各條目均分介于“從不”與“有時”之間,均提示原發性肝癌病人的生命質量較低。其原因為:①本研究入組的病人均為采用CES-D20評分≥28分的抑郁病人；②原發性肝癌惡性程度高,治療效果差,且昂貴的治療費用帶來的壓力、對手術的恐懼、對預后的擔心和疾病并發癥帶給病人軀體上的痛苦,極大程度上對病人的生命質量產生了負面影響。

作為影響疾病應對的一個重要因素,近年來堅強概念在心理學、精神醫學、行為醫學以及護理學等各學科越來越受到重視,在某些學科中的應用已經取得了良好的效果[11]。本研究中堅強概念通過認知調整、信念調整、行為調整3個步驟對原發性肝癌并抑郁病人實施護理干預,護理人員參與病人的認知矯正,幫助病人尋找積極的生存目的,樹立責任感,增加與疾病抗爭的信心,激發其承擔意識,協助其尋找新的生活目標[11]。本組病人CES-D20評分從干預前36.10分±3.45分下降到出院前的31.70分±2.87分,出院1個月后降至24.03分±2.34分,說明基于堅強概念的護理干預所傳輸的正性情緒與理念,能改善肝癌病人抑郁狀態,此與白月英[12]的報道相似。本研究結果還顯示：在實施堅強概念干預下,病人生命質量得到了一定的提高,并在出院1個月后其生命質量的提高較為明顯。原因在于：①許多原發性肝癌病人的原發病為病毒性肝炎,且可能出現黃疸等表現,家屬會產生恐懼,不敢與病人親近,此外本組病人診斷肝癌時間不長,對病人沖擊較大,易導致焦慮、煩躁,使社會關系及人際關系質量下降[8],病灶切除后,病人焦慮等負性情緒改善且家屬在醫院陪護期間對該病的認識有所提高,人際關系得到改善；②在堅強概念的干預下,通過認知調整幫助病人意識到自己的不良認知及與抑郁情緒的關系,并且通過信念調整使病人能夠正確認識肝癌,提升信心,通過行為調整能積極地面對生活,有效地改善肝癌病人的抑郁和焦慮癥狀,減輕病人負性情緒,改善病人的情感及認知功能,增強自我價值感,在心理、精神及壓力管理等領域的自我能力提高。出院前1 d病人生命質量在軀體功能維度得分有所提高,但差異尚無統計學意義,其原因可能為當時進行生命質量測評時病人尚處于術后恢復期,術后并發癥仍未消退,影響病人軀體功能等維度的評分。本研究中營養維度評分改善不明顯,其原因可能為：病人在經歷肝切除后會造成肝功能嚴重受損,加上病人多合并乙型病毒性肝炎、肝硬化,更加重其肝功能損傷,勢必會對胃腸道營養的吸收產生影響,需要數周甚至幾個月的時間來恢復[9]；病人對營養重視不夠,受民間偏見的影響,對多種食物忌口,導致營養攝入失衡。本研究中病人術后1個月回院復診時,與出院前1 d比較,病人抑郁狀態及生命質量中除營養維度以外其他維度均有明顯改善，表明即使病人已出院,堅強概念的理念仍能在一定時間內提高病人的生命質量。

4 小結

本研究發現原發性肝癌并抑郁病人普遍存在生命質量較低的情況,應用堅強概念進行護理干預,可以改善病人的抑郁程度,提高病人的生命質量。但本研究存在以下不足：①本研究樣本量較小；②隨訪時間較短,對堅強概念的應用遠期效果缺乏觀察；③本研究為自身對照,缺乏其他護理模式的對照。故今后仍需大樣本量、長期隨訪的臨床研究來驗證堅強概念護理干預對原發性肝癌并抑郁病人的治療效果。

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(本文編輯蘇琳)

Influence of nursing intervention based on strong concept on quality of life of primary liver cancer patients with depression

Zhao Xinhua,Chen Ying,You Xuemei,etal

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

廣西壯族自治區衛生廳自籌經費課題資助項目,編號:Z2014257；廣西中醫藥民族醫藥自籌經費科研課題資助項目,編號:GZZC15-35。

趙新華,主管護師,碩士研究生,單位：530021，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院；陳英(通訊作者)、游雪梅、滕春蘭、龐春華、羅媚單位：530021，廣西醫科大學附屬腫瘤醫院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.036

1009-6493(2017)03-0368-04

2016-06-21;

2016-10-31)

引用信息 趙新華,陳英,游雪梅,等.基于堅強概念的護理干預對原發性肝癌并抑郁病人生命質量的影響[J].護理研究，2017，31(3)：368-371.