益肩操在腦卒中肩痛病人居家康復中的應用效果

劉 瑩,陳 霞,葉 斌,盧雅麗,殷麗萍,羅 寧

益肩操在腦卒中肩痛病人居家康復中的應用效果

劉 瑩,陳 霞,葉 斌,盧雅麗,殷麗萍,羅 寧

[目的]觀察益肩操在腦卒中肩痛病人居家康復中的應用效果。[方法]將60例腦卒中偏癱出院病人隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組病人按常規(guī)方法進行康復鍛煉,觀察組進行益肩操居家康復訓練,每次15 min～25 min,每日2次,共8周。比較兩組治療前后上肢肩關節(jié)疼痛數(shù)字評分法(NRS)、肌力、肌張力及肩關節(jié)屈、伸、外展、內旋、外旋活動范圍和改良Barthel指數(shù)(MBI)。[結果]治療8周后兩組病人NRS評分、肌力、肌張力、肩關節(jié)活動范圍及MBI評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]益肩操在居家康復訓練中可以恢復腦卒中偏癱病人的上肢功能,減少后遺癥,提高病人生存質量,減少家庭和社會負擔。

腦卒中;益肩操;肩痛；居家康復;康復護理

腦卒中偏癱病人上肢感覺運動障礙是康復治療的難點[1]。相關研究表明,在經(jīng)過一定相關的檢查后,能夠區(qū)分開有潛在恢復能力的病人,指導醫(yī)生、病人進行有針對性的治療[2]。目前文獻報道約有85%的腦卒中病人在急性期存在上肢功能障礙[3-4],即使經(jīng)康復治療后,也僅有5%～20%的病人可以不同程度地恢復上肢功能[5-6],但由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟因素、保險額度等問題,病人不能長期住院康復。出院后,因目前國內大部分社區(qū)沒有康復機構或未開展家庭康復訓練,病人及家屬缺乏住院期間訓練的主動性與積極性[7],同時缺少督促和指導,病人難以準確有計劃地完成家庭康復訓練,易發(fā)生誤用綜合征,加重功能障礙和異常模式,阻礙病人的康復進程[8-9],甚至使許多仍具有恢復潛力的病人殘疾加重。本課題是結合功能訓練參照骨關節(jié)運動學、康復護理學等專科護理技術,運用神經(jīng)生理學療法中PNF技術(本體感覺神經(jīng)肌肉促進)、Bobath療法及常規(guī)功能訓練關節(jié)松動術中肌力訓練、關節(jié)活動度訓練及擠壓牽伸技術,編制了一套針對腦卒中后肩痛的益肩操,能有效促進運動功能恢復,提高病人上肢功能及日常生活活動能力(ADL),效果滿意,并成功申請了著作專利權(滬作登字2015-A-00540064號),現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2015年4月—2016年6月在我院康復出院的腦卒中偏癱病人60例作為研究對象,均符合第四屆全國腦血管疾病學術會議制訂的腦卒中診斷標準[10]。納入標準:①所有病人均經(jīng)臨床、頭顱CT或MRI確診為腦卒中;②上肢下垂時病人主觀感到肩部不適或疼痛,并進行疼痛分級評定；③肌力評定為2級～4級的偏癱病人；④年齡40歲～75歲，病情穩(wěn)定,經(jīng)評估可以耐受康復操鍛煉;⑤居住在上海,便于后期上門隨訪;⑥受試者知情同意,并簽署知情同意書。排除標準:①意識不清、嚴重失語病人;②單側忽略癥病人;③有精神障礙的病人;④患病前有明顯關節(jié)疾病的病人;⑤心肺功能嚴重不足病人;⑥同時接受其他針對性治療,可能會干擾療效觀察者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組：男16例，女14例；年齡58.1歲±13.8歲。對照組：男14例，女16例；年齡56.7歲±15.2歲。兩組病人性別、年齡、病程、偏癱側別、腦卒中類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 康復方法 針對腦卒中后肩痛的病因分析,兩組受試病人均給予正確的良肢位擺放，以防止因不良生活姿勢對病人產(chǎn)生負面影響,住院期間兩組病人給予同樣的康復訓練。

1.2.1 對照組 出院后接受常規(guī)康復鍛煉方式,包括良肢位擺放、生活指導等,定期隨訪及功能評定。①健側臥位時的擺放法:病人的頭下給予舒適的軟枕,胸前放一軟枕，患肩充分前伸,患側肘關節(jié)伸展,腕、指關節(jié)伸展放在枕上,掌心向下。②患側臥位擺放法:病人的頭下給予合適高度的軟枕,軀干稍向后旋轉,后背用枕頭支撐。患臂前伸,前臂外旋,將患肩拉出以避免受壓和后縮。手指伸展,掌心向上,手中不應放置任何東西,以免誘發(fā)抓握反射而強化患側手的屈曲痙攣。健側上肢放在身上或后邊的軟枕上,避免放在身前,以免因帶動整個軀干向前而引起患側肩胛骨后縮。③仰臥位擺放法:患側的肩關節(jié)下方要墊一個厚軟墊,使肩部上抬前挺,以防肩胛骨向后攣縮,患側上臂外旋稍外展,肘、腕關節(jié)伸直,掌心朝上,手指伸直并分開,整個患側上肢放置于枕頭上。④坐位擺放法:病人坐位時,背后給予多個軟枕墊實,使脊柱伸展,達到直立坐位的姿勢,患側上肢抬高,放置于軟枕上,有條件的可給予一個橫過床的可調節(jié)桌子,桌上放一軟枕,讓病人的上肢放在上面。

1.2.2 觀察組 在對照組常規(guī)康復護理的基礎上于出院前對病人及家屬進行一對一益肩操鍛煉指導并能掌握。出院后益肩操鍛煉每日2次,每次15 min～25 min。先由病人家屬固定1名在旁觀看,護士邊操作邊講解,再逐漸過渡到由家屬協(xié)助或病人自主鍛煉,課題組成員在旁觀看,直至病人或家屬完全掌握為止。肌力1級～2級的病人由健手協(xié)助患肢完成,3級～4級者用患肢主動完成。活動范圍及程度循序漸進,但不做超越病人關節(jié)活動范圍的強制性活動。①取站立位或坐位,患側肩肘關節(jié)屈曲,盡力觸摸患側肩胛岡。患側上臂盡可能地貼近耳朵,肱骨的后面指向前方(可用健手抓住患肢肘部),最大限度地屈曲肩關節(jié),持續(xù)1 min。②取站立位,雙腿分開與肩同寬,雙手下壓桌面或健手固定患肢,肘關節(jié)單點支撐,身體前傾,擠壓腕、肘、肩3個關節(jié)。此動作持續(xù)3 min～5 min(等長收縮訓練)，能緩解疼痛,增強肌力,改善關節(jié)活動度。③取站立位,病人身體面對墻壁并保持一定距離,雙腿分開與肩同寬站立,用健手固定患手手掌或肘關節(jié),整個身體向墻靠壓,達到擠壓肩關節(jié)、牽伸軀干的效果。此動作持續(xù)3 min～5 min。④對角線練習:取坐位,健手握住患手往健側上方緩慢牽拉到病人能忍受的程度;健手握住患手往患側下方方向伸展,健手盡可能伸直;健手握住患手往患側上方方向牽伸;健手握住患手往健側下方方向牽拉。以上練習患手最后到達的位置都必須要越過身體正中線,每個動作持續(xù)1 min～2 min,可以起到牽拉、誘發(fā)并增強肌力、改善關節(jié)活動度作用。⑤病人雙手交叉緊握,上臂舉過頭,先取自然仰臥位牽拉肩關節(jié)周圍韌帶,繼而轉為患側臥位、俯臥位,擠壓患側關節(jié),加深關節(jié)牽拉。此動作持續(xù)3 min～5 min,鍛煉病人自行翻身能力,同時改善關節(jié)活動度。

1.3 療效評定 兩組病人于干預前、出院后每周進行復診功能評定,持續(xù)8周。①采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)進行疼痛評分，0分～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇痛。②通過肌力檢查法測定病人肌力，0級為肌肉無收縮，5級為正常。③采用改良Ashworth量表測定病人肌張力，0級～4級代表不同程度的肌張力，0級表示肌張力不增加，4級表示僵直。④上肢活動范圍(ROM)的測量：通過肩關節(jié)屈、伸、外展、內旋、外旋進行肩關節(jié)活動度范圍的測量。⑤采用Barthel指數(shù)表(MBI)進行日常生活活動能力比較，包括進食、個人衛(wèi)生、上廁所、洗澡、穿脫衣服、大便控制、小便控制、平地行走、上下樓梯、床椅轉移。0分～100分代表不同程度的病人自理能力。由同一位康復醫(yī)師完成所有評定。

2 結果(見表1)

表1 兩組治療前后各項指標比較

3 討論

上肢在日常生活中起著非常重要的作用,它的功能恢復直接關系到病人能否回歸社會。國外有臨床研究表明腦卒中后肩痛與不恰當?shù)鼗顒蛹珀P節(jié)造成局部損傷和肌肉拉傷有一定的關系,并指出正確的康復訓練動作對肩痛的預防十分必要[11]。因此,出院后的居家康復是腦卒中病人康復乃至回歸社會過程中的另一個重要階段[12],是提高腦卒中病人上肢功能及能力的重要途徑。但目前肩痛病人居家康復知識嚴重缺乏,并且如果活動不當或不徹底,其殘疾率高達70%～80%[13],給病人及其家庭帶來沉重的負擔,因此積極開展新的治療措施應用研究十分迫切。國外有關報道顯示：2003年美國在腦卒中方面的花費高達510億美元,其中120多億花在了家庭護理[14]。目前,國內康復病人最終的目的是恢復生活能力,實現(xiàn)自我照顧、回歸社會。但在腦卒中家庭康復治療中,能得到比較規(guī)范和系統(tǒng)的康復訓練者僅占7.3%,想訓練又不知如何去做的病人占71.1%[15]。通過對腦卒中肩痛病人進行康復指導干預,能預防、糾正肩痛，改善關節(jié)活動度,提高生活自理能力，使病人偏癱側逐漸康復,盡量減少繼發(fā)性功能障礙,使殘余的機能得到維持和強化,提高病人生活質量。盡管康復醫(yī)學在不斷進步,但對居家病人的康復還不是很重視。因此,發(fā)揮康復護理的優(yōu)勢,設計一套適合病人居家訓練的康復操是目前應當去探索的一條新思路[16]。益肩操沒有時間、地點、器械的要求,具有操作簡單、易掌握、可重復的優(yōu)點,更重要的是不增加病人任何經(jīng)濟負擔,具有廣泛的適應性。將益肩操訓練技術用于出院后居家的腦卒中肩痛病人，可以提供可持續(xù)、安全、簡單、有效的康復治療。

4 小結

經(jīng)過臨床觀察發(fā)現(xiàn)益肩操在防治腦卒中后肩痛方面確有獨到之處。訓練患肢的主動運動和被動運動,鼓勵病人盡可能地使用患手,應充分發(fā)揮病人的主觀能動性,病人應以自身主動活動為主,指導病人及家屬回歸家庭后要堅持鍛煉,定期進行隨訪，使出院居家康復的腦卒中肩痛病人能繼續(xù)得到及時、有效的鍛煉,為病人的康復起到事半功倍的效果，對降低致殘率和復發(fā)率,減少后遺癥,提高病人生存質量,減少家庭和社會負擔具有積極作用。

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(本文編輯蘇琳)

Application effect of shoulder-benifit exercises in home rehabilitation of stroke patients with shoulder pain

Liu Ying,Chen Xia,Ye Bin,etal

(Third Rehabilitation Hospital of Shanghai City,Shanghai 200436 China)

上海市閘北區(qū)衛(wèi)生科研課題，編號：2015HL04。

劉瑩,主管護師，本科，單位：200436，上海市第三康復醫(yī)院；陳霞、葉斌、盧雅麗、殷麗萍、羅寧單位：200436，上海市第三康復醫(yī)院。

R473.2

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.037

1009-6493(2017)03-0372-03

2016-08-01;

2017-01-04)

引用信息 劉瑩,陳霞,葉斌,等.益肩操在腦卒中肩痛病人居家康復中的應用效果[J].護理研究，2017，31(3)：372-374.