腔內心電圖技術處理PICC導管尖端異位的效果評價

王龍鳳，郭素萍

腔內心電圖技術處理PICC導管尖端異位的效果評價

王龍鳳，郭素萍

[目的]探討腔內心電圖技術處理PICC導管尖端異位的效果評價。[方法]選擇870例行PICC置管且無置管禁忌證的病人,其中420例為觀察組,450例為對照組。對照組采用傳統穿刺法、改良塞丁格技術；觀察組開展腔內心電圖技術引導下插管。比較兩組發生異位后處理時間、費用、病人滿意度。[結果]觀察組尖端異位率為23.09%，對照組尖端異位率為24.44%,兩組尖端異位率比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組出現導管尖端異位時,護士根據監護儀P波變化當場調管耗時為(7.0±2.5) min,對照組調管耗時(40.0±3.6) min,兩組調管耗時比較差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組導管尖端異位調管所需費用少于對照組，觀察組病人滿意度高于對照組(P<0.01)。[結論]腔內心電圖技術處理PICC置管尖端異位較傳統方法簡便快速、準確率高、經濟實用、安全。

腔內心電圖；經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管；導管異位

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)是由周圍靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,并使其尖端位于上腔靜脈內的深靜脈導管植入技術[1]。臨床上廣泛用于腫瘤需化療、長期靜脈輸液、靜脈高營養、反復輸入血制品等病人。導管尖端的理想位置在上腔靜脈的下1/3處,靠近上腔靜脈與右心房的連接處[2],不在此位置即為異位[3]。胸部X線為PICC尖端定位的“金標準”[4],但該方法存在導管尖端定位模糊、發現異位后調管費時、增加病人負擔、易污染等不足,目前急需一種及時、安全、方便、準確地判斷與處理異位的技術應用于臨床。本研究采用腔內心電圖技術與傳統方法對評判與處理PICC導管尖端異位進行比較,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月—2014年9月我院PICC置管病人450例為對照組,采用傳統穿刺法、改良塞丁格技術。2014年10月—2015年12月PICC置管病人420例為觀察組,開展腔內心電圖技術引導下插管。兩組均排除因送管不暢、不能送入預測長度的病人。觀察組：男219例,女201例；年齡52歲～79歲(65.35歲±8.56歲)；身高(168.37±8.16)cm；體重(67.54±6.97)kg。對照組：男240例,女210例；年齡48歲～82歲(64.35歲±9.56歲)；身高(168.39±7.23)cm；體重(66.98±7.76)kg。兩組性別、年齡、身高、體重方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 操作方法

1.2.1 對照組 ①簽署知情同意書,由具有PICC認證資質的并掌握心電圖基礎知識的護士操作。②用物準備：包括PICC穿刺包、美國巴德公司生產的前端開口PICC管、必要時準備塞丁格穿刺包、一次性手術衣、生理鹽水100 mL、20 mL注射器、無菌無粉手套、一次性治療巾、消毒及固定等用物。③測量記錄穿刺點上10 cm臂圍。預測及修剪導管長度,病人平臥,穿刺側手臂外展與軀干成90°,一般選擇貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈；測量記錄預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節外緣鎖骨頭長度(A段),然后反折向下至第三肋間隙(B段)長度。修剪導管長度為(A+B)cm。④將用物有序置于無菌區內,預沖及濕潤導管,撤退導絲至預修剪導管刻度減0.5 cm,修剪導管,穿刺送管,送管至腋靜脈時囑病人向靜脈穿刺側偏頭以防止導管進入頸內靜脈。⑤穿刺置管后,到放射科攝片證實導管尖端位置,發現導管異位時在放射科進行調管,直至到位。

1.2.2 觀察組 除對照組常規穿刺外,①用物增加監護儀、電極片、無菌導聯線保護套、無菌心電圖信號轉換夾。②操作前給病人進行三導聯或五導聯心電監護,監護儀屏朝向置管者,留取監護儀Ⅱ導聯心電波形原始資料。建立最大無菌屏障,取下RA導聯扣與心電圖信號轉換夾連接,并置于無菌保護套內備用。修剪導管長度為(A+B+3)cm。置管過程中,導管送入A段后,撤導管鞘,將導管末端導絲夾于心電圖信號轉換夾。③緩慢送導管B段,每送1.0 cm進行觀察；當P波有變化時,每送0.5 cm進行觀察，記錄P波振幅的變化與QRS波振幅的關系。P波振幅隨B段送入長度增加逐漸增高,達到QRS波振幅的50%～80%且為正向波,此時導管尖端到位,固定導管,經站立位X線攝片佐證此時導管尖端到位(前第三肋間隙)。

1.2.3 導管尖端異位調整方法 ①導管尖端在上腔靜脈打折或上腔靜脈以外靜脈的導管異位調整方法：腔內心電圖技術引導下,置入導管B段全過程中,P波振幅無變化,應考慮導管異位入上腔靜脈以外的靜脈或導管尖端在上腔靜脈內打折[5],安置病人取舒適平臥位,回撤導管10 cm～20 cm,邊推生理鹽水邊緩慢送管,直至P波振幅達到QRS波振幅的50%～80%且為正向波,確定尖端到位并固定。②奇靜脈導管異位調整方法：如果P波振幅變化持續小于R波振幅50%,疑似進入奇靜脈,回撤5 cm～6 cm后,邊推生理鹽水邊緩慢送管,直至P波振幅發生應有的變化,確定尖端到位并固定。③右心房導管異位調整方法：見P波振幅達到或超過R波振幅,或出現雙向波P波,導管進入了右心房；緩慢回撤導管至雙向波消失,且正向P波振幅為QRS波振幅的50%～80%(特征性P波)時,確定尖端到位并固定。

1.3 評價標準 ①導管異位評判標準(見表1)。②用于調管時間的確定標準:觀察組送管過程中疑似導管尖端異位時,計算護士當場調管到位所耗時間；對照組計算護士從病區準備調管用物開始到放射科調管成功所耗時間。③收費標準：根據《江蘇省醫療服務項目價格手冊》2010修訂版標準收費。④病人滿意度調查：以我院靜脈治療小組發放的PICC置管滿意度調查表為評價標準。調查表題型為單選題,問卷信度檢測結果為0.897,共發放問卷870份，回收問卷870份。

表1 導管異位評判標準

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管尖端異位率比較 觀察組導管尖端異位發生率為23.09%(97/420)，對照組發生率為24.44%(110/450),兩組導管尖端異位發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組出現導管尖端異位時調管時間比較 觀察組護士當場調管所耗時間為(7.0±2.5) min,對照組調管時間為(40.0±3.6) min，兩組調管時間比較差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組97例疑似導管異位病例中,80例P波無變化,經當時調整后根據P波變化到達理想位置；12例P波振幅小于R波50%,經調管P波振幅變化到位,并經X線正位攝片證實到位；5例P波振幅經多次調管始終小于R波50%,其中2例經站立位X線胸部正側位攝片,示導管進入上腔靜脈；3例置管當天有胸部CT檢查醫囑,于是免拍胸片,CT讀片確認在右心房與上腔靜脈交界處可見PICC導管。

2.3 兩組收費情況 對照組進行胸部攝片84元/人,導管尖端異位到放射科調管所需材料費用73.6元/人。觀察組導管異位當場調管,心電監護每小時6元，電極片3個～5個，每人4.5元～7.5元,沒有其他費用。

2.4 兩組病人滿意度比較(見表2)

表2 兩組病人滿意度比較 例

3 討論

3.1 PICC導管異位的危害性 導管異位是PICC置管過程中難以避免的常見問題[6],PICC要達到中心靜脈的治療效果,防止導管相關并發癥發生,PICC 尖端的最佳位置非常重要[7]。尖端位置過淺增加了導管漂移到頸內靜脈或反折的概率,位置過深,頂端會漂浮于右心房或右心室,刺激上腔靜脈叢,引起病人不適或危險。導管尖端異位增加了PICC常見并發癥發生率,如靜脈炎、血栓、導管相關性血流感染以及導管置入過程中引起的胸悶、心悸、心律失常等,甚至可造成更嚴重的并發癥[8]。研究表明因導管異位入右心房或右心室而引發心包填塞,以致導致死亡，是PICC導管尖端異位最嚴重的并發癥[9]。因此,發生異位后應及時、有效調整,避免導管異位相關性并發癥的發生,減少病人痛苦。

3.2 腔內心電圖技術處理PICC尖端異位的依據 心電監護下PICC尖端定位是監護儀導線與PICC內金屬導絲相連,所記錄的波形為金屬導絲所感應的不同位置、不同點位的變化[10]。心電圖P波是心房除極波,其形態和振幅取決于探測電極與心房綜合向量軸之間的距離和相對位置。該研究運用心電圖波形的變化來判斷導管尖端發生異位的不同位置；發生異位時,當場調管處理,出現特征性P波(正向P波振幅達R波振幅50%～80%),說明導管到達上腔靜脈下段的理想位置,無須攝片確認導管尖端。PICC導管頭端進入上腔靜脈以外的靜脈時,與體表心電圖沒有區別[11]。奇靜脈位于上腔靜脈與脊柱之間,在右肺根上方(平T4水平)匯入上腔靜脈,送管過程中導管有進入奇靜脈的可能,一旦進入奇靜脈,心電轉換器不能直接感應到心臟的活動。因此,P波振幅可能會有改變,但不會出現規定的變化,側位片示導管更靠近脊柱,此時應該按異位重新調整。本研究結果顯示：有5例病人P波振幅小于R波50%,經反復調試仍小于R波50%,其中兩例經站立位X線胸部正側位攝片，3例經胸部CT平掃讀片結果證實導管已到位,原因可能與病人心臟的形態改變有關,有待大樣本研究進一步證實。

3.3 腔內心電圖技術處理PICC尖端異位可以減輕工作量,節約成本 本研究結果顯示：兩組調管所耗時間比較差異有統計學意義(P<0.01)。一般將PICC導管尖端置于上腔靜脈末端,靠近上腔靜脈與右心房入口處[12]。上腔靜脈是一條粗短的靜脈干,長5 cm～7 cm,在右胸肋接合處后方由左右兩側頭臂靜脈匯合而成,沿升主動脈右側垂直下行,至第3胸肋關節下緣注入右心房[13]。因此,把導管尖端在第三前肋間隙為準確到位的定位標準。傳統方法置管后需經攝片如發現導管異位,放射科醫生通知護士,護士帶物品到放射科在機房調管,有時需要經過多次調整,直至成功,每次調整均需攝片證實是否到位,增加了工作人員的工作量,由于臨床有PICC操作資質的護士不多,人手緊缺,增加了PICC操作資質護士的壓力。到放射科調管既增加攝片、調管后固定導管耗材等費用；部分重危病人、腫瘤骨轉移病人搬運不方便,需床邊攝片,增加了放射科醫生的工作量。本研究為解決此問題，在置管過程中,運用腔內心電圖技術可盡早發現導管異位,及時給予調整,降低了調管耗時與費用，提高護士的工作效率。

3.4 腔內心電圖技術處理PICC尖端異位可以提高病人滿意度 本研究結果顯示：觀察組病人滿意度明顯高于對照組(P<0.01)。傳統的方法置管后均需去放射科攝片,易引起糾紛和增加病人途中的安全隱患，又增加了病人放射線損傷的機會。利用心房內心電圖技術能及時發現導管尖端異位,護士在床邊就能處理,并通過腔內心電圖確定尖端到位,無須走出病房去放射科攝片。此外,對帶管入院的病人,可在病人入院后用20 mL注射器連接頭皮針針頭刺入導管肝素帽,注入少量生理鹽水,心電轉換夾夾于針頭體上并連接監護儀,根據監護儀P波有無變化評判導管是否異位,以便及時處理。因此,該技術可以保證病人安全,同時節約費用,減少放射線的污染,明顯提高了病人的滿意度。

綜上所述,采用腔內心電圖技術及時判斷PICC置管尖端異位的發生,可立即糾正導管位置錯誤,始終保持無菌狀態[14],調管時出現特征性P波(正向P波且振幅達R波振幅50%～80%),指導異位導管的調管成功,不必行X線胸片即可確認導管到達理想位置；該技術操作方便,實用性強；減少護士工作量,節省了病人的費用；有效降低了PICC導管尖端異位的風險,提高置管成功率；保證病人安全,增加了病人的舒適度,提高了病人的滿意度。

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(本文編輯蘇琳)

Effect evaluation on endovenous electrocardiogram technique in treatment of PICC catheter tip ectopic

Wang Longfeng,Guo Suping

(Jiangsu Taizhou People’s Hospital,Jiangsu 225300 China)

2015年泰州市高層次人才科研項目。

王龍鳳,主任護師,本科,單位：225300,江蘇省泰州市人民醫院；郭素萍(通訊作者)單位：225300,江蘇省泰州市人民醫院。

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.03.039

1009-6493(2017)03-0376-04

2016-02-18;

2016-12-27)

引用信息 王龍鳳，郭素萍.腔內心電圖技術處理PICC導管尖端異位的效果評價[J].護理研究，2017，31(3)：376-379.