甲狀腺全切術對患者血清PTH的影響

鄭中秋

甲狀腺病是內分泌臨床的常見病，根據不同的甲狀腺疾病，手術是其主要的治療手段之一。對彌漫性、結節性甲狀腺腫以及甲狀腺的惡性腫瘤等，甲狀腺全切手術被列為首選治療手段［1-3］。甲狀旁腺的生理功能主要是由其主細胞分泌PTH，PTH的生理作用主要為可升高血鈣、降低血磷水平，維持二者的生理平衡［4-6］。甲狀腺全切手術易損傷解剖位置緊密相連的甲狀旁腺，導致其分泌PTH的功能減退，繼而導致血鈣水平降低。分析本院近年來接受甲狀腺全切術患者的相關臨床資料，根據甲狀腺術后PTH及血鈣的表達水平，探討甲狀腺術中盡力避免甲狀旁腺的損傷及術后相應措施及時實施的意義，以最大幅度的減少患者甲狀腺全切術后的嚴重并發癥為最終目的。現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2015年1月至2016年12月間采取甲狀腺全切術治療的104例患者作為觀察對象。入選患者中甲狀腺乳頭狀癌66例，結節性甲狀腺腫30例，甲狀腺腺瘤8例。入選標準：（1）均為首次手術治療患者。（2）腎功能未見明顯異常。（3）術前血清鈣與PTH均在正常范圍內。排除標準：（1）合并甲狀腺其他疾病患者。（2）合并自身免疫系統疾病患者。全部入選患者均完全知曉本次研究內容并自愿加入簽署知情同意書。根據手術范圍將全部患者劃分為單純組與聯合組，單純組45例患者采取甲狀腺全切術治療；其中男14例，女31例；年齡23～71歲，平均年齡（51.26±10.17）歲。聯合組59例患者采取甲狀腺全切術中央區淋巴結（單側或雙側）清掃術治療；其中男18例，女41例；年齡22～74歲，平均年齡（51.74±10.63）歲。兩組患者的性別比例、年齡結構等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測指標與方法 于監測時間點采取患者空腹外周靜脈血樣5ml，于24℃～26℃無菌條件下靜置抗凝30min，使用離心機按3000r/min速度離心5min后，取得上層血清，于-80℃條件下儲存待檢。檢測時于4℃無菌條件下使血清樣本自然融化后，使用全自動生化分析儀以ELISA法檢測。對兩組患者的PTH、血清鈣分別于術前、術后1h、術后1d、術后3d及術后5d多點監測；檢測兩組患者術前及術后3d時的T3、T4、TSH水平并進行比較；術后5d統計兩組低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發生率，分析低鈣血癥與PTH水平的相關性。

1.3 診斷標準 以本院檢驗科的正常參考值作為診斷標準：血鈣正常參考值為2.12～2.58mmol/L，低于下限可診斷為低血鈣，伴有面部、肢體麻木者可作出低鈣血癥診斷。PTH正常參考值為10～68ng/L，低于下限時可作出甲狀旁腺功能減退診斷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，多點監測數據采用重復測量方差分析，相關性分析采用Spearman等級相關檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTH水平多點監測 單純組患者PTH從術前至術后5d多點監測整體優于聯合組（P＜0.01）。兩組術后1h時PTH均可見最大幅度下降，于術后1d達谷值，術后3d時回升至術后5d達術后峰值仍低于術前，兩組PTH多點監測整體趨勢近似，但單純組術后下降幅度小于聯合組，而術后回升幅度大于聯合組，見表1、圖1。

表1 PTH多點監測值統計比較表［ng/L，（］

表1 PTH多點監測值統計比較表［ng/L，（］

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2.2 血鈣水平多點監測 單純組患者血鈣水平從術前至術后5d多點監測整體優于聯合組（P＜0.05），見表2、圖2。

表2 血鈣水平多點監測值統計比較表［mmol/L，（］

表2 血鈣水平多點監測值統計比較表［mmol/L，（］

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圖1 術前﹑術后PTH多點監測輪廓圖

圖2 術前﹑術后血鈣多點監測輪廓圖

2.3 術后3d時T3、T4、TSH水平 治療前兩組T3、T4、TSH差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組T3、T4均明顯下降、TSH均見明顯上升，組內比較差異有統計學意義（P＜0.01）；治療后單純組T3低于聯合組（P＜0.05），T4、TSH組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 T3、T4、TSH水平統計比較表（

表3 T3、T4、TSH水平統計比較表（

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2.4 低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發生率 單純組低鈣血癥發生率為42.22%、甲狀旁腺功能減退發生率為46.67%，聯合組低鈣血癥發生率為62.71%、甲狀旁腺功能減退發生率為66.10%；單純組均低于聯合組（P＜0.05），見表 4。

表4 低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發生率統計比較表［n（%）］

2.5 相關性分析 以Spearman檢驗低鈣血癥與PTH水平進行相關性分析，賦值：低鈣血癥發生為1，無低鈣血癥為2；兩者間具有高度相關性，r=0.863，P＜0.01。

3 討論

甲狀旁腺是一種狀似大豆樣扁圓形的小體，其解剖位置在甲狀腺側葉后緣，多貼附于甲狀腺被膜以外，有的則存在于甲狀腺實質之中。甲狀旁腺為4個，每個甲狀旁腺都長有結締組織包膜。一般狀態下，上部位的兩個甲狀旁腺位置較為恒定，下部位的甲狀旁腺位置變異較大，可于胚胎發育中發現甲狀旁腺隨胸腺而向下移位，其位置常見于甲狀腺的下極附近。甲狀旁腺的血供來源于甲狀腺上、下動脈（A）的交通支延伸的小A支，也可直接由甲狀腺上A或下A的分支供給甲狀旁腺的靜脈（V）回流至甲狀腺中V和甲狀腺下V的V叢。甲狀旁腺神經（N）來自于血管周圍的交感N纖維。由于甲狀旁腺的解剖位置、血管、N走向復雜，極易造成因甲狀腺手術引起的甲狀旁腺組織、血管、N的損傷，無論手術中任何步驟的不慎均易引起由損傷導致的甲狀旁腺功能減退，致使低血鈣的產生。

實施甲狀腺手術，均不可避免的會發生不同程度的甲狀旁腺功能下降。甲狀旁腺功能的減退幅度與手術范圍的大小密切相關。其中以行甲狀腺全切術和甲狀腺惡性腫瘤聯合根治術患者的甲狀旁腺功能下降最為明顯。甲狀腺全切手術中患者易于術后并發低鈣血癥的發生，其發生幾率約為3%～55%［7-9］。低鈣血癥的主要表現為手、足遠端、口唇周圍針刺樣疼痛、麻木，嚴重者可出現四肢抽搐，甚至咽喉和膈肌抽搐痙攣，患者可因抽搐痙攣而發生窒息性死亡。PTH、血鈣的數值變化可直接作為甲狀旁腺組織、血管、N受損程度的體現。而血清PTH數值則更能體現甲狀旁腺的功能狀態，血清中PTH的半衰期為3～5min［10-12］。因此甲狀腺全切術后即刻可檢測出血清PTH數值的下降，而血鈣值的下降則受飲食等多種因素的影響。甲狀旁腺與淋巴結及脂肪組織肉眼區別困難，術中僅憑經驗找到甲狀旁腺的概率較小，僅為10%～21%［13-15］。因此在甲狀腺全切手術過程中，采用針刺甲狀旁腺試探法，術中淋巴結、病理示蹤等方法能明顯增加甲狀旁腺的有效檢出率。另外對甲狀旁腺的血液循環應嚴格保護，血管結扎應謹慎選擇。對于已經證實的被誤切的甲狀旁腺，應盡快實施胸鎖乳突肌內的種植術以補救保護甲狀旁腺。

本資料結果顯示，行甲狀腺全切術后患者的血清PTH、血鈣水平均較術前有顯著下降，甲狀腺術后出現血PTH較大幅度下降提示低鈣血癥的發生。術后1h時PTH水平與術后5d內低血鈣發生間具有高度相關性。對PTH、血鈣水平均進行了術前、術后多點監測，結果表明兩組間PTH的多點監測結果具有顯著差異，而血鈣則差異無顯著性，充分說明了術后PTH水平對于預測及評估低鈣血癥的敏感性更高。因此，作者認為PTH水平可在一定程度上反映患者術后血鈣水平。兩組多點監測PTH水平及血鈣水平均可見明顯差異，提示手術范圍越大，對于術后患者PTH、血鈣水平的影響也越大。兩組患者術后T3、T4及TSH均有顯著差異，說明手術治療對于患者甲狀腺功能、甲狀旁腺功能均有一定程度的影響，應于術后治療中給予足夠重視。

綜上所述，甲狀腺全切術引起的急性低鈣血癥可致患者產生嚴重的臨床危象。因此在手術全程應高度注意甲狀腺、甲狀旁腺復雜的解剖位置，積極預防甲狀旁腺的誤切、損傷。盡量縮小手術范圍，努力保護甲狀旁腺，盡量避免甲狀旁腺功能的急劇減退、急性低血鈣及終生低鈣血癥的發生。術前、術后血清PTH水平的監測對于患者的低鈣血癥發生率具有重要的預測及評估價值，應于手術與術后治療中給予重點關注。

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