負壓封閉引流術聯合腓動脈穿支皮瓣治療跟骨骨折術后切口感染療效觀察

劉成娟

目前臨床上跟骨骨折手術常規采用外側“L”形切口入路，但由于足跟部外側軟組織覆蓋少，是非常典型的“皮包骨”，故易造成術后切口周圍皮膚裂開、壞死，繼發切口感染等并發癥［1］。據報道，此類并發癥高達28%［2-3］。本院骨傷科自2012年1月至2017年1月間采用負壓封閉引流術聯合腓動脈穿支皮瓣治療跟骨骨折術后感染創面30例，臨床療效滿意，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院收治的跟骨骨折術后切口感染患者30例，男25例，女5例；年齡23～ 66歲，平均年齡（43.7±10.1）歲。病程3個月～1年，平均（7.2±2.3）個月。切口處均有反復滲液，其中右側18例、左側12例。18例在外院已行清創及內固定拆除，但感染未得到有效控制，12例內固定未拆除，所有患者均出現皮膚壞死，有內固定或跟骨外露。細菌培養結果陽性24例（其中金黃色葡萄球菌16例、銅綠假單胞菌3例、表皮葡萄球菌5例）；陰性6例。軟組織缺損面積1cm×3cm～3cm×12cm。

1.2 術前準備 入院后完善相關檢查，常規行創面細菌培養+藥敏檢驗，根據藥敏實驗結果選用敏感抗生素。行跟骨X線及CT檢查，明確是否存在骨髓炎，本組30例均排除跟骨骨髓炎。

1.3 手術方法 Ⅰ期行清創持續負壓吸引術，術中予以徹底清除軟組織瘢痕及周圍壞死組織，直至創面為正常組織為止，有內固定患者予以拆除。持續負壓吸引術后5～7d，創面肉芽新鮮，感染控制好，Ⅱ期行腓動脈穿支皮瓣修復創面。術前用多普勒探查腓動脈穿支位置，以該點作為皮瓣旋轉點，根據皮瓣“點、線、面、弧”的基本原則以及創面具體情況設計皮瓣并予以標記［4］。術中根據標記先切開皮瓣一側，于腓骨長肌與比目魚肌間隙中探查穿支血管，在術前設計的旋轉點附近解剖腓動脈穿支血管作為皮瓣的蒂部，由皮瓣近端向遠端解剖分離深筋膜至蒂部，將皮瓣旋轉覆蓋創面，皮瓣與周緣無張力縫合，供皮區覆蓋不足處游離植皮。

1.4 術后處理 術后密切觀察皮瓣彈性、顏色、毛細血管反應。予以適當抬高患肢，烤燈保暖，常規應用抗凝、抗感染、抗痙攣等藥物治療。

1.5 療效標準［5］根據感染控制、皮瓣成活、外觀形態、彈性色澤、皮瓣感覺、供區瘢痕、患者認可度等七個方面對術后的療效進行綜合評價。其中每項分為優、良、可、差四個等級；每個等級分別記3分、2分、1分、0分。累加計算總分值，14～21分表示滿意，7～13分表示一般，0～6分表示不滿意。

2 結果

本組30例患者術后隨訪4～22個月，平均（12.2±7.4）個月，所有患者感染得到有效控制，皮瓣成活好，按療效評價標準評分均為14～21分，所有患者均對療效表示滿意。見圖1。

圖1 （1）入院時創面情況。（2）術前X線片。（3）Ⅰ期清創﹑負壓封閉引流術。（4）Ⅱ期手術時創面情況，設計腓動脈穿支皮瓣。（5）根據設計切取皮瓣，松開止血帶后可見皮瓣血供良好。（6）皮瓣轉移覆蓋創面，供區植皮打包。（7）術后11個月隨訪情況，修復區域無滲出及潰瘍﹑竇道形成，皮瓣完全成活，無明顯臃腫，色澤與周圍正常皮膚接近﹑供皮區瘢痕較小。（8）術后11個月X線片

3 討論

3.1 跟骨骨折術后切口感染的原因分析 （1）解剖方面因素：跟骨周圍軟組織覆蓋較為薄弱，血供差，脆弱的軟組織條件直接影響治療結果，術后易出現較為嚴重的軟組織腫脹，導致切口感染發生［6］。（2）骨折類型及受傷程度：跟骨骨折多為高能量損傷，周圍軟組織損傷嚴重，術前常出現水皰，對皮膚質量產生影響，增加術后切口感染的幾率。（3）手術時機：跟骨骨折掌握正確手術時機可以降低手術后軟組織并發癥的危險性［7］。如果患者存在進行性的軟組織損傷，過早進行切開復位內固定容易導致皮膚壞死和傷口裂開。

3.2 手術操作要點 （1）徹底清創是手術成功的關鍵［8］。術中需要徹底清除壞死皮膚軟組織竇道、炎性肉芽、貼骨瘢痕等組織。從控制感染角度考慮，予以取出內固定，防止病菌在內置物表面及周圍附著導致感染復發，對骨折未愈合患者，采用石膏外固定［9］。（2）必須準確探明腓動脈穿支血管的位置及大小，以確定腓動脈穿支皮瓣的旋轉點，一般而言，最遠可至外踝上方4～5cm左右［10］。（3）手術操作時，應保障對腓動脈穿支血管的精確解剖，手術時靈活應變，具體分析把握，根據術中腓動脈穿支的具體情況，對皮瓣進行相應調整。如發現穿支解剖位置過高，影響皮瓣逆行旋轉的，或穿支細小，應考慮選擇其他方法修復［11］。3.3 總結展望 跟骨骨折術后感染一直是臨床上面臨的一大難題。如果處理不及時或治療不徹底，常會出現皮膚壞死、切口感染甚至骨感染、骨髓炎等嚴重并發癥，嚴重影響治療效果，對患者造成較大的痛苦。因此尋找一種可靠有效的方案治療跟骨骨折術后切口感染非常重要。作者在治療過程中Ⅰ期徹底清創擴創，利用目前臨床上廣為應用的負壓封閉引流技術，獲得較為滿意的創面，Ⅱ利用顯微外科技術，采用腓動脈穿支皮瓣修復創面，該皮瓣具有血供穩定、成活率高、創傷小、外觀功能良好等優點，而且對腓動脈主干無損傷，值得應用推廣。但本治療方案對術者的手術經驗和手術技巧有較高的要求，術后對皮瓣的觀察及對血管危象的應對措施極為重要，在臨床上值得繼續研究完善。

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［5］ 張浩,張曉東,庾東春,等．應用帶蒂皮瓣修復皮膚軟組織缺損．中華骨科雜志,2012,32(3):260-264．

［6］ 王瑋,袁瑞新．解剖型鋼板內固定治療跟骨骨折療效觀察．浙江臨床醫學,2016,18(1):101-102．

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［8］ 汪吉新,鄧升,蘭思恒．徹底清創﹑肌瓣轉移合載萬古霉素硫酸鈣治療慢性創傷性骨髓炎療效觀察．浙江中醫藥大學學報,2011,35(2):175-176．

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［10］ Georgescu AV．Propeller perforator flaps in distal lower leg:evolution and clinical applications．Arch Plast Surg,2012,39(2):94-105．

［11］ 郭峭峰,黃凱,沈立鋒,等．穿支蒂螺旋槳皮瓣在下肢骨折術后切口愈合不良中的應用．中華創傷雜志,2017,33(2):118-122．