腹橫肌平面阻滯與骶管麻醉在兒童下腹部手術鎮痛效應的meta分析

何 瑩 蔡 放 王文元 胡雙飛*

兒童作為特殊群體，身體各系統發育仍未完全成熟，圍術期鎮痛藥物用量受到一定限制。圍術期疼痛可誘發多種生理反應，嚴重影響患兒的預后。而患兒對疼痛描述不清，術后鎮痛的訴求常被忽視。隨著麻醉技術發展，腹部手術鎮痛方式日趨多元化，如全麻聯合硬膜外麻醉、骶管麻醉、神經阻滯或局部麻醉等。多項研究表明腹橫肌平面（TAP）阻滯用于腹部手術鎮痛效果較好，可減輕術中或術后阿片類藥物用量，患者圍術期舒適度提高，使術后鎮痛更為安全有效［1］。骶管麻醉在小兒下腹手術中配合全身麻醉（全麻）使用，明顯降低全麻用藥量，提高麻醉可控性。但骶管麻醉有一定失敗率，局麻藥中毒風險高于神經阻滯。本文為客觀評價TAP阻滯與骶管麻醉在兒童下腹部手術的鎮痛效果，采用Cochrane系統評價方法比較兩種方案的鎮痛效果和不良反應。

1 方法

1.1 文獻檢索策略 （1）檢索數據庫及納入時間：檢索英文數據庫：Cochrane-Library、Pubmed、Embase、Web of Science和Medline圖書館；中文數據庫：CNKI（中國知網）、萬方數據和維普期刊。檢索時間為建庫至2017年8月31日。同時回溯相關文獻的參考文獻。（2）檢索策略：英文檢索詞為：“transversus abdominis plane block”、“TAP”、“caudal block”、“caudal epidural”、“children”、“abdominal surgery”等；中文檢索詞為：“腹橫肌平面”、“腹橫筋膜”、“骶管”、“兒童”、“腹部手術”等。

1.2 文獻納入和排除 納入標準：（1）隨機對照試驗（RCT）。（2）英文和中文文獻。（3）研究對象為ASAⅠ～Ⅲ級，年齡＜18歲的行下腹部手術的患兒。（4）麻醉方式：全身麻醉（簡稱全麻）聯合TAP阻滯或全麻聯合骶管麻醉。排除重復發表、文獻報告質量差、全麻聯合TAP阻滯或全麻聯合骶管麻醉而未進行比較的文獻、樣本量＜20的文獻。見圖1。

1.3 干預及評價方法 干預方法：患兒在全麻下行下腹部手術，并聯合TAP阻滯或骶管麻醉。結局指標：（1）術后 6、12、24、48h 面部表情評分（FLACC）。（2）全麻術后相關并發癥（惡心嘔吐）。

1.4 文獻篩選與質量評價 由兩位作者按照納入排除標準獨立評估文獻，對是否納入文獻意見不一致時由第三位作者裁定。文獻質量評價方法采用改良Jadad量表評價，評價內容：（1）隨機方法，2分（恰當，不清楚，不恰當）。（2）分配隱藏，2分（恰當，不清楚，不恰當）。（3）是否采用盲法評價，2分（恰當，不清楚，不恰當）。（4）隨訪及失訪情況，1分（描述，未描述）。4分及以上為高質量文獻。見表1。

圖1 文獻檢索路徑圖

表1 納入文獻質量評價

1.5 統計學方法 采用Revman 5.3統計軟件。計量資料采用標準化均數差（SMD）和95%置信區間（95%CI）表示；二分類變量數據采用比值比（OR）和95%CI表示。各研究間的統計學異質性采用χ2檢驗，若I2＜50%，提示無明顯異質性；若I2＞50%，提示存在異質性?？紤]臨床異質性的存在，統一采用隨機效應模型進行Meta分析。對不能進行Meta分析的數據，則僅作描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索及納入過程 根據檢索策略，共檢出相關文獻5篇，符合本文納入標準共4篇文獻［2-5］，其中2 篇英文文獻［2-3］，2篇中文文獻［4-5］。共235例患兒，其中TAP阻滯118例，骶管麻醉117例。

2.2 文獻特征 納入文獻的一般特征見表2。

表2 納入文獻一般特征（

表2 納入文獻一般特征（

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2.3 兒童下腹部手術后疼痛評分的Meta分析 3項研究使用FLACC評分對患兒在PACU中的疼痛進行評估，共175例患兒。對6、12、18、24hTAP組和骶管組FLACC評分分別進行meta分析，使用隨機效應模型。各時間點兩組結果均無明顯統計學差異，結果如下：6h：［SMD=0.43，95%CI （-0.53，0.39），P＜0.0001］；12h：［SMD=0.12，95%CI （-0.23，0.46），P=0.26］；18h：［SMD=-0.16，95%CI （-0.50，0.19），P=0.27］；24h：［SMD=0.08，95%CI （-0.35，0.51），P=0.13］。

2.4 兒童下腹部手術后嘔吐發生率的Meta分析 納入4項研究報道了術后24h內惡心嘔吐的發生率，共235例患兒。采用隨機效應模型進行meta分析，TAP組和骶管組術后惡心嘔吐的發生率無明顯統計學差異［OR 0.67，（95% CI 0.13-3.39）］。

2.5 兒童下腹部手術阿片類藥物用量及不良反應 Bryskin RB等研究發現，至術后24h時，骶管麻醉組患兒的嗎啡累積使用量顯著高于TAP阻滯組［2］。相似的是，Sethi N等發現，術后6～24h內，骶管麻醉組感到疼痛的患兒數量明顯多于TAP組，但骶管麻醉的術后鎮痛持續時間顯著長于TAP阻滯組［3］。王文凱等［5］研究顯示，骶管麻醉組患兒術后6h舒芬太尼消耗量明顯低于TAP阻滯組，但術后12、18、24h兩組舒芬太尼用量無統計學差異。

僅有一篇文獻顯示，TAP組患兒術后無不良反應，骶管麻醉組有1例患兒發生惡心嘔吐［4］。王文凱等［5］還發現，骶管麻醉組患兒術后拔除導尿管時間和肛門排氣時間較TAP阻滯組顯著延長。

3 討論

疼痛顯著影響手術患兒的預后，骶管麻醉或神經阻滯可為術后鎮痛提供保障［6］。然而，何種麻醉方式在兒童下腹部手術的鎮痛更具優勢，目前尚無共識。本meta分析納入4篇文獻，結果顯示，在兒童下腹部手術中，與骶管麻醉相比，TAP阻滯在術后的FLACC鎮痛評分無顯著性差異，提示TAP阻滯的術后鎮痛效果與骶管麻醉相似。

骶管麻醉易于操作、費用較低、鎮痛效果明確，并能較好的維持患兒血流動力學穩定，因此成為小兒臍部以下手術常用的麻醉及鎮痛技術［7-8］。然而骶管麻醉并發術后排尿困難［9］，部分患兒清醒后出現下肢麻木。此外，小兒骶管腔容量較小，血運豐富，還可能誤入血管引起心血管和中樞神經系統毒性，使得此方法應用受到限制。近年來，TAP阻滯作為一種較新的區域麻醉技術獲得廣泛開展，其特點在于操作簡單，并發癥少，操作過程中無明顯不適感，更易被患兒接受。TAP阻滯在腹部手術的優點已有不少報道，然而該麻醉方式對于兒童腹部手術的鎮痛是否優于其他技術如骶管麻醉，目前尚缺乏認識。Baeriswyl M等［10］綜合分析了TAP阻滯應用于成人腹部手術的效果，結果提示TAP可產生與脊髓麻醉相似的術后鎮痛效應，但前者對降低術后嗎啡使用量的影響有限。本文通過對TAP阻滯和骶管麻醉對兒童術后鎮痛效果進行分析，結論顯示術后6h、12h、18h、24h的疼痛評分（FLACC評分）無明顯統計學差異。提示在術后鎮痛上，TAP阻滯無顯著優勢?？紤]到文獻數量及病例樣本量有限，仍需更大樣本的多中心隨機對照試驗進行論證。在安全性上，J?hr M［11］通過比較多項研究，認為相比區域麻醉，傳統的方法如骶管麻醉、局部浸潤或陰莖神經阻滯對于成人明顯更安全。本系統評價納入的文獻僅有一篇統計了TAP阻滯和骶管麻醉均對患兒術中血流動力學無顯著影響，因此尚無法確定兩者在兒童手術中的安全性。此外，本系統評價結果顯示，腹部手術的患兒在術后惡心嘔吐發生率方面，兩者基本一致，這可能是全麻藥物的不良反應，而與上述兩種麻醉方法無關。

鑒于目前證據有限，本meta分析存在以下局限性：（1）部分文獻研究樣本量較少，研究結果采用不同評價方式，有些試驗數據無法合并，降低檢驗效能。（2）研究對象的手術方式及全麻藥物使用類型不同，對測量結果產生一定影響。（3）納入研究的人群、種族及年齡分布不一致，可能影響結果的同質性。

綜上所述，TAP阻滯與傳統骶管麻醉比較，對腹部手術的患兒鎮痛效果相類似，均可提供良好的術后鎮痛，同時不增加不良反應發生率，有利于患兒預后。

［1］ Ma N,Duncan JK,Scarfe AJ,et al．Clinical safety and effectiveness of transversus abdominis plane (TAP) block in post-operative analgesia: s systematic review and meta-analysis．J Anesth, 2017,31(3): 432-452．

［2］ Bryskin RB,Londergan B,Wheatley R,et al．Transversus abdominis plane block versus caudal epidural for lower abdominal surgery in children: A double-blinded randomized controlled trial．Anesth Analg,2015,121(2):471-478．

［3］ Sethi N,Pant D,Dutta A,et al．Comparison of caudal epidural block and ultrasonography-guided transversus abdominis plane block for pain relief in children undergoing lower abdominal surgery．J Clin Anesth,2016,33:322-329．

［4］ 李立,張奉超,彭蓓．全身麻醉聯合超聲引導下腹橫肌平面阻滯與聯合骶管阻滯在小兒腹腔鏡手術應用的比較．實用臨床醫藥雜志,2015,43(11):174-175．

［5］ 王文凱,郭文斌,劉煌,等．腹橫肌平面阻滯和骶管阻滯用于患兒先天性巨結腸術后鎮痛的比較．臨床麻醉學雜志,2016,32(9):892-895．

［6］ Boric K,Dosenovic S,Jelicic Kadic A,et al．Interventions for postoperative pain in children: An overview of systematic reviews．Paediatr Anaesth,2017,27(9):893-904．

［7］ Khalil S, Campos C, Farag AM, et al． Caudal block in children:ropivacaine compared with bupivacaine．Anesthesiology, 1999,91(5): 1279-1284．

［8］ Mohorn PI, Vakkalanka JP, Rushton W, et al． Evaluation of dexmedetomidine therapy for sedation in patients with toxicological events at an academic medical center．Clin Toxicol,2014, 52(5):525-530．

［9］ Lee HJ, Choi YS, Koo BN, et al． Influence of caudal block on postoperative oliguria in infants undergoing bilateral ureteroneocystostomy: a retrospective analysis． Paediatr Anaesth,2017, 27(7):695-701．

［10］ Baeriswyl M,Kirkham KR,Kern C,et al．The analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominnis plane block in adult patients: a meta-analysis．Anesth Analg,2015,121(6):1640-1654．

［11］ J?hr M．Regional anaesthesia in neonates,infants and children: an educational review．Eur J Anaesthesiol,2015,32(5):289-297．