阿加曲班聯(lián)合生理鹽水沖洗在血液透析治療中的應(yīng)用

陳琴珍，朱 麗*，王春花，盛曉燕，王麗芳

（1.常熟市中醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500；2.昆山市第一人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300）

血液透析是尿毒癥患者最常用的腎臟替代療法，透析治療順利進(jìn)行的前提之一是有效的抗凝。尿毒癥維持性血液透析臨床常見皮膚黏膜有出血傾向，表現(xiàn)為瘀斑或瘀紫、鼻出血、牙齦出血、手術(shù)及外傷創(chuàng)面大量失血等[1]。阿加曲班尤其適用于有明確活動性出血性疾病或明顯出血傾向或血漿APTT、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者及合并HIT或AT-Ⅲ活性低于50%的患者[2]。但是阿加曲班價格較高，常規(guī)用量患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，我科對20例出血傾向透析患者采用阿加曲班聯(lián)合生理鹽水沖洗達(dá)到有效抗凝的同時減少了阿加曲班用量，在確保安全有效的同時更讓患者經(jīng)濟(jì)受益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2017年5月在本科室透析患者40例，將其隨機(jī)分為對照組和實驗組，各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的活動性出血疾病及明顯出血傾向的患者；APTT、PT明顯延長的患者；合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者；AT-Ⅲ活性在50%以下的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：PT、APTT嚴(yán)重異常的患者；肝功能異常患者；合并心力衰竭、腫瘤、妊娠、嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷。每例患者均進(jìn)行阿加曲班抗凝透析6次，共行透析治療240例次。患者均透析6個月以上，血管通路通暢，透析時血流量均＞220 ml/min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法。均采用JMS體外循環(huán)管路，130GNipolo濾器進(jìn)行血液透析治療，密閉式預(yù)沖生理鹽水1000 mL，透析時控制血流量為220～260 ml/min，選用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，患者均規(guī)律透析，每周透析次數(shù)為3次，4 h/次。患者觀察2周共計6例次。

1.2.2 抗凝劑使用方法。對照組阿加曲班抗凝方法為首次劑量250 μg/kg管路動脈端注入，追加劑量 2μg/（kg·min）管路動脈端持續(xù)泵入，治療結(jié)束前20 min停用追加劑量；實驗組阿加曲班首劑劑量為125 μg/kg管路動脈端注入，追加劑量1μg/（kg·min）管路動脈端持續(xù)泵入。透析治療后第2 h和第3 h用生理鹽水150 mL沖洗管路和濾器，觀察凝血情況，發(fā)現(xiàn)透析器或靜脈壺凝血可遵醫(yī)囑酌情在動脈壺或靜脈壺追加阿加曲班50～100 μg/kg，治療結(jié)束前20 min停用阿加曲班。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）透析器凝血：0級，濾器無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級，濾器＜10%纖維凝血；Ⅱ級，濾器＜50%纖維凝血，管路靜脈壺內(nèi)可見明顯血凝塊；Ⅲ級，濾器＞50%纖維凝血，治療中靜脈壓明顯升高需要更換濾器。（2）內(nèi)瘺穿刺點壓迫止血平均時間及出血情況。從開始按壓至穿刺點無出血壓迫結(jié)束時間，包括鼻出血、牙齦出血、針眼滲血等組織和器官出血或出血加重表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用兩組等級資料的秩和檢驗和獨立樣本資料的t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組透析器及管路凝血情況（見表1）

表1 兩組透析器及管路凝血情況[例次(%)]

2.2 兩組出血情況（見表2）

表2 兩組穿刺點壓迫時間和出血情況

3 討 論

阿加曲班為一種高選擇性直接凝血酶抑制劑，通過與凝血酶活性位點可逆性結(jié)合，抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)反應(yīng)而起到抗凝作用。在阿加曲班的抗凝治療中，經(jīng)監(jiān)測APTT、Hb、PLT水平，維持APTT、Hb、PLT處于正常水平，為調(diào)整阿加曲班使用劑量的依據(jù)[3]。對于阿加曲班抗凝劑量不足的患者，生理鹽水沖洗能及時發(fā)現(xiàn)透析器凝血傾向，及時補(bǔ)充阿加曲班，從而有效避免凝血加重。本實驗組中有10例次在生理鹽水沖洗管路及濾器后，發(fā)現(xiàn)濾器成束纖維凝血或靜脈壺有血凝塊時追加阿加曲班于動脈壺或靜脈壺，再次生理鹽水沖洗管路時濾器和靜脈壺凝血現(xiàn)象較前次沖洗明顯改善。實驗結(jié)果表明，透析結(jié)束實驗組患者管路和透析器凝血現(xiàn)象較對照組未發(fā)生加重情況。

對出血傾向的血液透析患者，臨床使用較多的無肝素透析聯(lián)合生理鹽水每半小時沖洗管路能夠安全避免出血，但這一方法的弊端在于透析器和管路凝血發(fā)生率較高，造成非計劃性透析結(jié)束而縮短透析時間或透析器凝血導(dǎo)致有效透析面積減少，從而影響透析效果。嚴(yán)重凝血者會造成透析時下機(jī)回血困難，造成患者血液丟失。此外，頻繁的沖洗導(dǎo)致超濾量增多，增加透析患者的心臟負(fù)荷，尤其是控制水分能力較差的患者，往往達(dá)不到透析干體重目標(biāo)。本試驗每例次沖洗管路2次，使用生理鹽水總量300 mL，對透析患者超濾率影響輕微，實驗組120例次透析患者均能完成透析治療方案，達(dá)到醫(yī)囑設(shè)定的透析干體重。需要注意的是護(hù)士在生理鹽水沖洗前首先要注意檢查管路連接的密封性，確保管路無空氣，再將血流量降至160 ml/min以下，沖洗時可雙手搓揉透析器，切忌擠捏動脈壺和靜脈壺，防止黏附在管壁的小凝血塊進(jìn)入濾器入口或堵塞靜脈壺濾網(wǎng)而增加凝血風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，實驗組每例次阿加曲班用量明顯少于對照組，內(nèi)瘺壓迫時間也明顯少于對照組，對照組出血發(fā)生9例次，實驗組出血發(fā)生5例次，實驗組抗凝方法能更好地避免出血的風(fēng)險，確保患者安全。另外阿加曲班價格頗高，在不影響抗凝效果的同時盡可能減少阿加曲班的用量，這樣可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得良好的社會效益。綜上所述，阿加曲班聯(lián)合生理鹽水沖洗法對于有出血傾向的血液透析患者，有較好的抗凝效果，更具有經(jīng)濟(jì)性和安全性，是臨床上可供選擇的透析抗凝方法。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第四版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2016:123-125.

[2] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社(2010版),2010:45-46.

[3] 王 順,張 麗,戴 晨,等.阿加曲班在床旁血液濾過治療中的療效觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2016,25(4):330-334.