北京市海淀區圍產兒死亡特征與干預措施探討

胡美娜,張 穎

(海淀區婦幼保健院婦女保健科，北京 海淀 100080)

北京市海淀區圍產兒死亡特征與干預措施探討

胡美娜,張 穎

(海淀區婦幼保健院婦女保健科，北京 海淀 100080)

圍產兒死亡率；死亡原因；出生缺陷；干預措施

圍產兒死亡率反映了一個國家及地區的文化、經濟和衛生工作的水平，是評價圍產保健、產科及新生兒醫療保健水平的重要指標。研究圍產兒死亡率及死亡原因是提高圍產醫療水平的重要環節。本研究通過對北京市海淀區2011至2015年圍產兒死亡監測情況進行分析，找出導致圍產兒死亡的主要原因，提出有效的干預措施，以進一步提高圍產保健質量、降低圍產兒死亡率。

1資料和方法

1.1資料

來源于2011至2015年海淀區各助產機構產科上報至區婦幼保健院的圍產兒死亡登記卡和病例報告、圍產兒死亡一覽表、產科質量季度報表以及區級圍產兒死亡評審記錄。

1.2定義及方法

圍產兒的定義為妊娠滿28周至產后7天內(或出生體重≥1 000g)的胎兒和新生兒。采用世界衛生組織的標準，死胎的定義為胎兒出生前的死亡，其中分娩之前發生在宮內的死亡稱為狹義的死胎，分娩過程中發生的死亡稱為死產。妊娠合并癥包括妊娠合并原發高血壓、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟病、妊娠合并血液病(含貧血)、妊娠合并肝病、妊娠合并腎病、妊娠合并甲狀腺功能障礙、妊娠合并風濕免疫性疾病、妊娠合并惡性腫瘤等；妊娠并發癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、宮內感染、羊水栓塞、子宮破裂等。

按國際疾病分類(ICD-10)標準，圍產兒死亡原因以臨床診斷的首位死因為依據，不計伴隨死因。海淀區每年對各助產機構上報的活產數、圍產兒死亡數及圍產兒死亡個案信息進行質控。

1.3統計學方法

采用Excel錄入數據，SPSS 19.0統計軟件對資料進行描述性分析，計數資料用χ2及趨勢χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1圍產兒死亡率

表1 2011-2015年海淀區圍產兒死亡率比較[n(‰)]

Table1 Comparison of perinatal mortality in Haidian District from 2011 to 2015[n(‰)]

2.2本市、外地戶籍人口圍產兒死亡率比較

在216 963例圍產兒中，本市戶籍的圍產兒數為118 172例，圍產兒死亡465例，圍產兒死亡率為3.93‰(465/118 172)；外地戶籍的圍產兒數為98 791例，圍產兒死亡561例，圍產兒死亡率為5.68‰。兩組比較差異有顯著統計學意義(χ2=34.76，P<0.01)，外地戶籍人口圍產兒死亡率高于本市。

2.3死胎原因及順位

出生缺陷是死胎的首位原因，占26.22%；其次是妊娠合并癥及并發癥，占25.04%；第三位原因是診斷不明，占19.11%；臍帶因素占15.70%；胎兒因素占10.22%；胎盤因素占2.08%；其他原因占1.63%，見表2。

表2 2011至2015年死胎原因及順位

Table 2 The causes of stillbirth and sequence from 2011 to 2015

死亡原因死亡例數(n)構成比(%)順位出生缺陷17726．221妊娠合并癥及并發癥16925．042診斷不明12919．113臍帶因素10615．704胎兒因素6910．225胎盤因素142．086其他111．637合計675100

2.4早期新生兒死亡原因及順位

早產及低出生體重是早期新生兒死亡的第一位原因，占43.30%；其次是出生缺陷，占21.36%；第三位原因是新生兒窒息，占19.37%；新生兒疾病占15.38%；其他原因占0.57%，見表3。

表3 2011-2015年早期新生兒死亡原因及順位

Table 3 The causes of early neonatal death and sequence from 2011 to 2015

2.5圍產兒死亡評審結果

在1 026例圍產兒死亡評審中，可避免死亡為22例，占2.14%；創造條件可避免死亡為333例，占32.46%；不可避免死亡為671例，占65.40%，見表4。

表4 圍產兒死亡評審結果[n(%)]

Table 4 Review results of perinatal death[n(%)]

死亡類別可避免創造條件可以避免不可避免合計(n)死胎12(1．78)252(37．33)411(60．89)675早期新生兒死亡10(2．85)81(23．08)260(74．07)351合計22(2．14)333(32．46)671(65．40)1026

3討論

3.1圍產兒死亡情況

隨著圍產醫學的發展，許多國家圍產兒死亡率均有不同程度的下降。據世界衛生組織1998年報道的數據，不少國家(特別是歐洲)都已降至5‰，但是發展很不平衡，最高的國家達130‰。我國圍產兒死亡率各地報道差異較大，浙江省2014年報道為7.60‰[1]，西藏自治區2016年報道為17.16‰[2]。本資料結果顯示，北京市海淀區2011-2015年的圍產兒死亡率平均為4.73‰，達到發達國家水平。5年來，海淀區圍產兒死亡率總體呈下降趨勢，2012年圍產兒死亡率較2011年下降了1.37‰，之后4年一直處于較低水平。近年圍產兒死亡率的下降主要是早期新生兒死亡率降低所致，這與海淀區各醫療保健機構產兒科密切協作、新生兒救治水平提高及轉診網絡的完善緊密相關。外地戶籍人口圍產兒死亡率(5.68‰)高于本市(3.93‰)，兩組比較差異有顯著統計學意義。因此，加強流動人口孕產婦的圍產保健宣教及孕產期管理，是控制圍產兒死亡的重點。

從評審結果看，1 026例圍產兒死亡中，不可避免死亡占多數，為65.4%；可避免及創造條件可以避免的死亡共占34.6%。說明近年海淀區圍產保健工作在各級政府、助產機構及社區衛生服務機構等多方的共同努力下，已取得了較好的成效，要進一步降低圍產兒死亡率，必須采取更積極有效的針對性措施。

3.2圍產兒死亡原因分析

本資料顯示，出生缺陷是死胎的首位原因，占26.22%，與國內許多報道一致。國外研究表明，隨著人均國內生長總值的增長，圍產兒死亡和嬰兒死亡中出生缺陷占的比例會越來越高，兩者之間為正相關關系[3]。妊娠合并癥及并發癥是死胎的第二位原因，占25.04%，其中以重度子癇前期所占比例最大。子癇前期為孕婦特有的常見并發癥，相關研究統計其發病率約占所有妊娠期疾病的4%左右[4]。重度子癇前期尤其是早發型重度子癇前期由于起病早(<34周)，是孕產婦及圍產兒發生各種并發癥及其死亡的一個主要因素。死胎的第三位原因是死因不明，占19.11%。目前高收入國家已開始采用胎盤檢查、精確診斷和尸體解剖聯合對死胎進行死因分類，可有效提高死因診斷水平。在我國，由于傳統觀念的影響，尸檢率一直較低，胎盤檢查又尚未常規開展，在一定程度上影響了死胎的原因分析。故而要盡可能地動員產婦及家屬對死胎進行尸檢，積極尋找死亡原因，明確診斷，積累經驗，以指導再次妊娠。此外，臍帶因素也是導致死胎的重要原因，占15.70%，其中以臍帶纏繞和臍帶扭轉多見。臍帶因素致胎兒宮內窘迫具有很大的不可預知性和無法避免性，但加強孕產期監護可減少死胎的發生。

早期新生兒死亡的前三位原因依次是早產及低出生體重(43.30%)、出生缺陷(21.36%)、新生兒窒息(19.37%)。分析可能的因素為：一方面隨著生育政策的調整，高齡孕產婦及經產婦逐漸增多，妊娠合并癥及并發癥發生率相應增加，再加上輔助生殖技術及多胎妊娠的增多，使得早產、低出生體重兒的發生率增高；另一方面由于產前血清學及超聲篩查技術的廣泛開展，產前診斷水平不斷提升，多數出生缺陷在產前得以明確診斷，發現畸形即進行了優生引產，減少了缺陷兒的出生；此外由于產科和兒科的發展，新生兒救治水平得到了很大提高，新生兒窒息、新生兒疾病所致早期新生兒死亡的比例降低，從而使早產及低出生體重所占比例相對增高。

3.3干預措施

3.3.1積極做好出生缺陷的防控工作

預防和減少出生缺陷的發生，是降低圍產兒死亡率的重要措施，主要應做好以下幾個方面的工作：第一，要積極推行一級預防措施，廣泛開展社會宣傳，加強婚前醫學檢查，在孕前和孕期進行健康教育、優生檢查和指導，同時提倡婦女懷孕前3個月～早孕3個月口服葉酸，以預防神經管缺陷;第二，要認真落實二級預防措施，建立健全產前篩查和產前診斷網絡，不斷提高產前診斷水平，及早發現嚴重的出生缺陷，爭取在孕28周前進行治療性引產，避免進入圍產期導致圍產兒死亡。另外，還要大力開展遺傳咨詢工作，通過醫生的咨詢意見和指導，使孕婦及家屬了解缺陷兒生后的結局及可治療的手段，從而自主選擇終止妊娠，減少出生缺陷給家庭帶來的痛苦及負擔。

3.3.2加強高危妊娠和流動人口孕產婦的管理

各級醫療保健機構應不斷提高圍產期監護的手段和質量，做好高危妊娠的初篩、管理、監護和轉診，以降低圍產兒死亡率[5-6]。通過篩查高危因素，及早發現存在的妊娠合并癥及并發癥，密切監護并予以積極恰當的處理，適時終止妊娠，從而避免圍產兒死亡。實際上，妊娠合并癥及并發癥所致的圍產兒死亡中又以流動人口居多，這些孕產婦由于流動性大，保健意識淡薄，不會定期進行產檢甚至無產檢，導致有些高危孕產婦在孕期未得到良好監護而產生不良結局。因此，應擴大圍產保健的宣教范圍，對流動人口采取多渠道、多層次及有針對性的健康教育工作，提高流動人口的自我保健意識和能力，促使她們定期進行產前檢查，從而保障母嬰安全。

3.3.3預防早產，提高危重新生兒的綜合管理能力

早產、低出生體重往往與母體的妊娠期合并癥及并發癥、多胎妊娠、孕早期的感染有較大關系，應加強孕前保健和孕期監護，及早發現高危因素，做好高危孕產婦的專案管理，盡可能地延長孕齡至足月。對于難以避免的早產，應積極做好預防新生兒呼吸窘迫綜合癥的準備。同時，要提高產科質量及新生兒復蘇搶救技能，加強早產兒出生后的護理及治療，有效提高早產兒的生存率。通過完善區域新生兒轉診網絡建設，建立好危重新生兒轉會診和搶救綜合專業隊伍，進一步配備好醫療護理力量和搶救設施設備，使危重新生兒能夠得到有效救治。

綜上所述，我區圍產兒死亡率已控制在較低水平，要進一步降低圍產兒死亡率，需從減少出生缺陷的發生，加強圍產保健的宣教，做好高危孕產婦和流動人口孕產婦的管理，預防早產及加強早產兒的護理和治療這幾方面著手，采取綜合干預措施。

[1]朱衛仙,吳俊.浙江省建德市2009-2013年圍產兒死亡原因分析[J].中國基層醫藥,2014,21(19):2993-2994.

[2]陳慧,王景華,魏紅英,等.西藏自治區林芝地區2011年至2014年圍產兒死亡分析[J].中華圍產醫學雜志,2016,19(7):534-535.

[3]Rosano A, Botto L D, Botting B,etal.Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994: an international perspective[J].J Epidemiol Community Health,2000,54(9):660-666.

[4]Anderson N H, McCowan L M, Fyfe E M,etal.The impact of maternal body mass index on the phenotype of pre-eclampsia: a prospective cohort study[J].BJOG,2012,119(5):589-595.

[5]Brumberg H L, Shah S I.Born early and born poor:an eco-bio-developmental model for poverty and preterm birth[J].J Neonatal Perinatal Med,2015,8(3):179-187.

[6]Olusanya B O, Slusher T M.Infants at risk of significant hyperbilirubinemia in poorly-resourced countries: evidence from a scoping review[J].World J Pediatr,2015,11(4):293-299.

[專業責任編輯：楊文方]

Characteristics of perinatal death and exploration of interventions in Haidian District of Beijing

HU Mei-na, ZHANG Ying

(DepartmentofWomenHealthCare,HaidianDistrictMaternalandChildHealthHospital,Beijing100080,China)

perinatal mortality; causes of death; birth defects；intervention

2016-08-22

胡美娜(1978-)，女，主治醫師，碩士學位，主要從事婦女保健方向研究。

張 穎，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.011

R722

A

1673-5293(2017)01-0029-03