單孔腹腔鏡對卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者臨床結(jié)局的影響

李小雪，楊新園

(1.安康市中心醫(yī)院婦科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，陜西 西安 710061)

單孔腹腔鏡對卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者臨床結(jié)局的影響

李小雪1，楊新園2

(1.安康市中心醫(yī)院婦科，陜西 安康 725000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，陜西 西安 710061)

目的 評估單孔腹腔鏡對卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者術(shù)中和術(shù)后臨床結(jié)局的影響，并通過與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比較，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年3月至2014年5月診斷的205例卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者的臨床資料，其中83例行單孔腹腔鏡術(shù)，122例行傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)，比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后的臨床結(jié)局。結(jié)果 單孔組患者術(shù)后1d出院所占比例顯著高于常規(guī)組(P=0.02<0.05)，兩組腫瘤大小、腫瘤部位、附件手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血需求、Hb水平、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均無顯著性差異(t/χ2為值0.35～1.37，均P>0.05)。單孔組在術(shù)后8h、16h和32h疼痛評分均顯著低于常規(guī)組(t值分別為1.66、1.64、3.66，均P<0.05)，兩組患者術(shù)后術(shù)后24h、40h疼痛評分均無顯著性差異(t值分別為1.30、0.88，均P>0.05)。單孔組患者術(shù)后0d、1d、2d需求額外止痛劑均顯著低于常規(guī)組(χ2值分別為10.16、11.45，均P<0.05)。結(jié)論 卵巢成熟性囊性畸胎瘤患者使用單孔腹腔鏡術(shù)更為切實(shí)可行，可以減少術(shù)后疼痛和止痛需求。

單孔腹腔鏡術(shù)；成熟性囊性畸胎瘤；臨床結(jié)局；影響

卵巢成熟性囊性畸胎瘤為卵巢良性腫瘤，起源于具有全能分化能力的生殖細(xì)胞，其組成結(jié)構(gòu)包括外胚層、中胚層和內(nèi)胚層。超過80%的卵巢成熟性畸胎瘤患者在育齡期被確診，而且近60%的卵巢腫瘤患者年齡小于40歲[1]。腹腔鏡卵巢腫瘤切除術(shù)或輸卵管卵巢切除術(shù)是目前首選治療卵巢成熟囊性畸胎瘤的手術(shù)方式[2-4]。相關(guān)研究也證明，腹腔鏡手術(shù)在管理卵巢成熟性畸胎瘤方面明顯優(yōu)于開放性手術(shù)，包括顯著性減少手術(shù)并發(fā)癥、緩解術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間和恢復(fù)快等[3-4]。近年來，隨著對卵巢腫瘤手術(shù)治療管理的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)越來越被臨床認(rèn)可，目前認(rèn)為其較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比具有更少的侵入性。但是，對于單孔腹腔鏡手術(shù)在管理卵巢成熟性畸胎瘤可行性和術(shù)后結(jié)局方面較常規(guī)腹腔鏡術(shù)優(yōu)勢尚不確定。本研究的主要目的在于對比兩種手術(shù)方式對卵巢成熟性畸胎瘤術(shù)中和術(shù)后結(jié)局的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1研究對象

回顧性分析西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年3月至2014年5月診斷為卵巢成熟囊性畸胎瘤行腹腔鏡患者(術(shù)后均經(jīng)病理檢查證明)，入組標(biāo)準(zhǔn)：均為擇期手術(shù)患者；無嚴(yán)重婦產(chǎn)科疾病史，無高血壓等慢性疾病；身體狀況良好；無盆腹腔手術(shù)史；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：需行急診手術(shù)患者；有重大外科手術(shù)史；腫瘤體積過大。本研究共納入205例卵巢成熟囊性畸胎瘤，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組：常規(guī)組122例，行常規(guī)腹腔鏡術(shù)，年齡28～42歲，平均年齡為34.8±8.9歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為21.7±1.8kg/m2，分娩次數(shù)為1.5±0.6次；單孔組83例，行單孔腹腔鏡術(shù)，年齡26～41歲，平均年齡為33.9±9.1歲，BMI指數(shù)為21.8±1.6kg/m2，分娩次數(shù)為1.5±0.5次，兩組患者的年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次、腫瘤平均直徑等資料比較均無顯著性差異(均P>0.05)。所有患者均簽訂知情同意書，本研究同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)審核通過。

1.2手術(shù)方式

單孔腹腔鏡術(shù)采用單孔腹腔鏡和專用器械。患者給予氣管插管全身麻醉處理，將身體置于截石位，即患者仰臥或斜臥，雙腿放置于腿架上。手術(shù)期間舉宮器經(jīng)子宮頸移至子宮及附件腫瘤處。患者經(jīng)臍做一長1.5cm切口，醫(yī)生站于患者左側(cè)，雙手持直式腹腔鏡器械，將通用單孔多通道進(jìn)入系統(tǒng)經(jīng)臍進(jìn)入，建立氣腹，CO2氣壓維持在8～12mmHg。第一助手站立于患者右側(cè)負(fù)責(zé)腹腔鏡，第二助手站于患者兩腿之間負(fù)責(zé)舉宮器，輸卵管卵巢切除術(shù)或卵巢囊切除術(shù)均按照操作執(zhí)行，切除腫瘤后切除物自臍取出裝入標(biāo)本袋中，進(jìn)行病理檢查。術(shù)畢用4號絲線將臍部穿刺術(shù)筋膜縫合。

常規(guī)腹腔鏡術(shù)采用3孔腹腔鏡系統(tǒng)和專用器械，予氣管插管全身麻醉，患者取平臥位。沿臍上緣做10mm切口插入氣腹針，建立氣腹，用10mm Trocar穿刺置入內(nèi)窺鏡。內(nèi)窺鏡置入后患者取頭低腳高位，分別于兩側(cè)髂臍連線外1/3處行第2和第3孔穿刺，分別置入5mm和10mm套管，其它后續(xù)手術(shù)相關(guān)處理與單孔腹腔鏡相同。觀察組和對照組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組臨床資料包括腫瘤大小、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、圍術(shù)期血紅蛋白水平變化、住院時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、止痛劑使用、復(fù)發(fā)情況等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

單孔組患者術(shù)后1d出院所占比例顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，兩組腫瘤大小、腫瘤部位、附件手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、失血量、輸血需求、Hb水平、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

2.2術(shù)后疼痛程度和止痛劑使用比較

采用視覺模擬評分法每隔8h對單孔組和常規(guī)組術(shù)后疼痛評分，單孔組在術(shù)后8h、16h和32h疼痛評分均顯著低于常規(guī)組(均P<0.05)，兩組患者術(shù)后24h、40h疼痛評分均無顯著性差異(均P>0.05)。單孔組患者術(shù)后0d、1d、2d需求額外止痛劑均顯著低于常規(guī)組(均P<0.05)，見表2和表3。

項(xiàng)目單孔組(n=83)常規(guī)組(n=122)t/χ2P腫瘤大小(cm)6．4±2．66．7±2．80．770．22腫瘤部位0．740．39 單側(cè)63(75．9)86(70．5) 雙側(cè)20(24．1)36(29．5)附件手術(shù)類型1．370．71 單側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)8(9．6)14(11．4) 雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)6(7．2)11(9．2) 單側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)55(66．3)71(58．2) 雙側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)14(16．9)26(21．2)手術(shù)時(shí)間(min)96．7±31．193．2±30．60．790．21失血量(mL)75．4±50．877．9±49．70．350．36輸血需求2(2．4)1(0．9)-0．41★Hb水平 術(shù)前12．7±1．212．6±1．10．620．27 術(shù)后11．2±1．211．4±1．21．170．12術(shù)后住院時(shí)間(d)2．5±0．62．6±0．51．290．10術(shù)后1d出院8(9．6)2(1．7)-0．02★術(shù)后并發(fā)癥-0．77★ 腸漿膜修復(fù)1(1．2)1(0．9) 腸梗阻01(0．9) 傷口裂開00

注：★為用Fisher精確檢驗(yàn)。

項(xiàng)目單孔組(n=83)常規(guī)組(n=122)t/χ2P術(shù)后疼痛評分 術(shù)后8h5．7±1．86．2±1．71．660．02 術(shù)后16h3．2±1．43．6±1．51．640．03 術(shù)后24h2．8±1．22．9±1．11．300．26 術(shù)后32h2．1±0．72．6±1．13．660．01 術(shù)后40h2．0±1．02．0±1．10．880．51術(shù)后需求額外止痛劑 0d15(18．1)47(38．5)10．160．02 1d10(12．0)35(28．7)11．450．01 2d3(3．6)0-0．00★

注：★為用Fisher精確檢驗(yàn)。

2.3兩組患者術(shù)后隨訪情況

所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，兩組患者均無其切口處感染，并且均無因并發(fā)癥而引起再次手術(shù)或入院患者；隨訪期間超聲檢查均未見卵巢成熟囊性畸胎瘤殘余或復(fù)發(fā)情況；單孔腹腔鏡術(shù)較常規(guī)腹腔鏡術(shù)相比術(shù)后美容效果好，單孔組臍部切口處痕跡已被褶皺覆蓋，不易察覺，而常規(guī)組則仍可見,見圖1。

圖1 患者術(shù)后2個(gè)月腹部傷口情況(左側(cè)為單孔腹腔鏡，右側(cè)為常 規(guī)腹腔鏡)

Fig.1 Abdominal wounds of patients in two months after operationleft for LESS and right for conventional laparoscopic group)

3討論

3.1單孔腹腔鏡術(shù)概述

單孔腹腔鏡術(shù)雖于1991年首次被報(bào)道，但是在多年來并未得到普及。目前隨著醫(yī)療技術(shù)和臨床器械的不斷提升和更新，使其在許多手術(shù)科室備受歡迎，包括婦科、泌尿科、普外科和胸外科。單孔腹腔術(shù)在卵巢成熟性囊性畸胎瘤非常適用，其多見于青少年或年輕女性，這些人群對于手術(shù)后美容效果十分重視。近年來，有許多關(guān)于單孔腹腔鏡術(shù)在管理卵巢腫瘤手術(shù)結(jié)局的相關(guān)研究報(bào)道，但是這些報(bào)道的研究人群為小標(biāo)本量和不同類型的卵巢腫瘤[5-15]。針對于卵巢成熟性囊性畸胎瘤的手術(shù)結(jié)局在國內(nèi)尚無報(bào)道。

3.2單孔腹腔鏡在成熟性囊性畸胎瘤術(shù)中應(yīng)用

本研究主要關(guān)注單孔腹腔鏡術(shù)在管理手術(shù)治療卵巢成熟性囊性畸胎瘤的手術(shù)結(jié)局，結(jié)果表明單孔腹腔鏡術(shù)在管理卵巢成熟性囊性畸胎瘤切實(shí)可行，無需額外的打孔或者轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)以完成手術(shù)目的。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單孔組患者術(shù)后1d出院所占比例顯著高于常規(guī)組(P<0.05)，先前的研究也表明，單孔腹腔鏡術(shù)在手術(shù)管理卵巢腫瘤方面具有可行性[5-14]。Roh等[10]針對性的研究96例婦科大附件良性腫瘤患者，研究發(fā)現(xiàn)單孔腹腔鏡組術(shù)后未有患者需要額外打孔或者需要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)切除腫瘤，這項(xiàng)研究結(jié)果也與本研究結(jié)果相類似；之前文獻(xiàn)報(bào)道，單孔腹腔鏡術(shù)手術(shù)時(shí)間與常規(guī)腹腔技術(shù)無明顯性區(qū)別[10-13]，本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)上述研究結(jié)果，本研究結(jié)果顯示兩種術(shù)式失血量分為75.4±50.8mL和77.9±49.7mL，兩者相比較并無顯著性差異(P>0.05)，這可能與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提升、醫(yī)療器械的更新和患者病灶切除難易程度相關(guān)聯(lián)。此外，上述研究中兩種手術(shù)方式在并發(fā)癥的發(fā)生率方面也無區(qū)別，在本研究中兩組患者均無術(shù)后并發(fā)癥或隨訪期間均無復(fù)發(fā)[10-13]。

為了進(jìn)一步探討單孔腹腔鏡在臨床應(yīng)用的可行性，本研究采用視覺模擬評分法對術(shù)后疼痛評分，研究發(fā)現(xiàn)單孔組在術(shù)后8h、16h和32h疼痛評分均顯著低于常規(guī)組(均P<0.05)，且術(shù)后0d、1d、2d需求額外止痛劑均顯著低于常規(guī)組(均P<0.05)。盡管使用較少的止痛劑，單孔腹腔鏡組術(shù)后疼痛評分明顯低于常規(guī)組，表明單孔腹腔鏡術(shù)可以明顯降低患者術(shù)后疼痛程度，此方面優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡術(shù)。Bedaiwy等[12]和Yim等[13]報(bào)道顯示單孔腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后較常規(guī)組相比止痛劑的需求量更少，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，單孔腹腔鏡術(shù)在手術(shù)結(jié)局與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)相比，并未增加圍術(shù)期并發(fā)癥或術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；此外，單孔腹腔鏡術(shù)可以降低患者術(shù)后疼痛程度和止痛劑的需求量，同時(shí)因其隱藏或減小疤痕，保持腹壁完整性，可滿足患者對美容方面的需求，避免不良的心理影響，值得推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 楊筱鳳]

Influence of laparoendoscopic single-site surgery on clinical outcomes of patients with ovarian mature cystic teratoma

LI Xiao-xue1, YANG Xin-yuan2

(1.DepartmentofGynecology,AnkangCentralHospital,ShaanxiAnkang725000,China;2.DepartmentofGynecology,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To assess the influence of laparoendoscopic single-site surgery (LESS) on intraoperative and postoperative outcomes of women with ovarian mature cystic teratoma and to explore clinical application value of LESS by comparing it with conventional laparoscopic surgery. Methods Clinical data of 205 women with ovarian mature cystic teratoma was retrospectively analyzed, among which 83 cases were treated with LESS and 122 cases were treated with conventional laparoscopic surgery. Intra- and postoperative outcomes were compared between two groups. Results Discharge rate at 1 day after operation in LESS group was significantly higher than that in conventional laparoscopic group (P=0.02<0.05). There was no significant difference in tumor size, tumor location, appendix operation type, operation time, blood loss, transfusion needs, Hb level, length of hospital stay after operation, and postoperative complications between two groups (t/χ2ranged from 0.35 to 1.37, allP>0.05). Postoperative VAS pain score at 8h, 16h and 32h after surgery in LESS group were significantly lower than that in conventional laparoscopic group (tvalue was 1.66, 1.64 and 3.66, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in pain score at 24h and 40h after surgery between two groups (tvalue was 1.30 and 0.88, respectively, bothP>0.05). Demand for additional analgesics in LESS group at 0d, 1d and 2d after surgery was significantly lower than that in conventional laparoscopic group (χ2value was 10.16 and 11.45, respectively, bothP<0.05). Conclusion LESS is feasible for treatment of women with ovarian mature cystic teratoma, which can reduce postoperative pain and analgesia demand.

laparoendoscopic single-site surgery (LESS); mature cystic teratoma; clinical outcomes; influencing

2016-11-23

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(編號30801238)

李小雪(1979-)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生在讀，主要從事婦科腫瘤、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的研究。

楊新園，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.01.025

R713.6

A

1673-5293(2017)01-0072-03