肺康復對慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的療效①

姚文飛，屠春林，付玉華，趙開順，余艷芳，胡建榮

肺康復對慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的療效①

姚文飛1，屠春林2，付玉華2，趙開順2，余艷芳2，胡建榮2

目的觀察肺康復對慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期患者的安全性和臨床療效。方法2015年6月至2016年6月，72例住院COPD急性加重期患者隨機分為實驗組(n=36)和對照組(n=36)。兩組均予抗感染、祛痰、平喘等治療，并予健康宣教、排痰指導。實驗組于入院第3天開始肺康復，直至出院。治療前后，測量患者的握力、1分鐘椅子坐立試驗(STST)、住院時間、肺功能、COPD評估測試(CAT)、改良醫學研究理事會(mMRC)呼吸困難評分。結果治療后，實驗組的握力(t=2.985,P＜0.01)、STST次數(t=2.024,P＜0.05)較對照組增加；CAT評分(t=3.222,P＜0.01)、mMRC評分(t=2.212,P＜0.05)較對照組下降；實驗組的住院時間較對照組有縮短趨勢，但無顯著性差異(t=1.433,P＞0.05)；治療前后，兩組肺功能指標無顯著性差異(Z＜1.031,P＞0.05)。結論COPD急性加重期給予康復鍛煉，可提高患者肌力、運動能力，減輕癥狀。

慢性阻塞性肺疾病；肺功能；運動；呼吸困難；肺康復

[本文著錄格式] 姚文飛，屠春林，付玉華，等.肺康復對慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院患者的療效[J].中國康復理論與實踐,2017,23(1):101-105.

CITED AS:Yao WF,Tu CL,Fu YH,et al.Effect of pulmonary rehabilitation on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):101-105.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。COPD全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)提出將肺康復作為COPD的一線非藥物治療方法[1]。近年來，COPD穩定期的肺康復效果得到廣泛認同，急性加重期能否進行肺康復，如何進行肺康復，引起國內外學者的廣泛關注[2-4]。國內關于COPD急性加重(acute exacerbation of COPD,AECOPD)住院期間肺康復鮮有報道[5-6]。本研究對急性加重期住院患者的肺康復進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月至2016年6月在嘉定區中心醫院呼吸內科住院的患者76例，符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)中COPD的診斷標準[7]，病情處于急性加重期；改良醫學研究理事會(modified Medical Research Council,mMRC)呼吸困難評分1～3分，平均(2.5±0.6)分。男性65例，女性11例；年齡53～80歲，平均(70.1±6.8)歲。電腦生成76個隨機數字，寫在紙條上，放入外觀相同的密閉信封內；入組患者隨機抽取信封，偶數為實驗組，奇數為對照組。

排除標準：①嚴重的心、肝、腎功能不全，血液系統惡性疾病及其他系統惡性腫瘤；②有活動性肺結核；③智力障礙、聾啞、不合作或精神障礙等，不能正確描述自身疾病或完成相應呼吸問卷調查；④嚴重骨關節病變、肢體障礙、腦血管病；⑤肺性腦病。

對照組1例住院期間確診肺結核，1例出現急性左心衰；實驗組2例患者由于對康復治療無興趣中斷康復。最終兩組各36例患者完成實驗。兩組年齡、性別、體質量指數(body mass index,BMI)、吸煙患者占比、血氧飽和度(oxygen saturation,SPO2)均無顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

兩組患者均根據指南給予抗感染、祛痰、平喘等對癥治療，并給予健康宣教和排痰指導。

在此基礎上，實驗組從入院第3天開始肺康復，直至出院，每天2次。肺康復包含康復操和彈力帶操，均在醫護人員督導下完成。每個動作均在呼氣時用力，吸氣時放松。若患者在康復前需要氧療的，肺康復也在吸氧狀態下實施。

1.2.1 康復操

根據日本長崎大學醫學院肺康復項目改編而成，共8節，每節動作重復4次，共做2遍，約需10 min。①坐姿，深吸氣；緩慢呼氣，向左緩慢扭轉頸部；向另一側做相同動作。②坐姿，深吸氣，雙手放在肩膀上；邊呼氣邊慢慢向前轉動肩膀，使雙肘向前畫圓；吸氣；邊呼氣邊慢慢向后轉動肩膀。③坐姿，雙手交叉于頭后方，吸氣；呼氣，旋轉身體，使左肘盡量靠近右膝；向另一側做相同動作。④坐姿，左手放于腹部，右手放于胸部，吸氣；呼氣，身體左傾；向另一側做相同動作。⑤站立位，吸氣；呼氣，抬起腳跟，再慢慢放下。⑥站立位，伸展腰部，吸氣；呼氣，盡量屈膝。⑦站立位，雙手握1 kg啞鈴，吸氣；邊呼氣邊屈伸肘關節。⑧站立位，兩手撐墻，距離為肩寬，吸氣；邊呼氣邊屈伸肘關節。

1.2.2 彈力帶操

彈力帶操共4節。采用美國賽樂牌彈力帶，強度為黃色帶，每節動作重復5次；當患者可輕松完成時，逐漸過渡到10次，共5 min。①坐位，深吸氣，抓住固定在椅背上的彈力帶；緩慢呼氣，雙臂平行外展然后內收，慢慢還原。②雙腳分開站立與肩同寬，一只腳踩住彈力帶，同側手抓住彈力帶的另一端；肘關節伸展，肩關節外展90°～100°。③彈力帶套在雙側足上，一側踝關節背屈，屈膝拉伸彈力帶；雙側交替進行。④將彈力帶捆在兩腿膝關節以上部分，慢慢分開雙腿，保持數秒，慢慢恢復原位。

1.2.3 終止鍛煉的指標

患者在訓練過程中均佩戴指夾血氧儀，如出現以下任一情況，終止訓練，待患者癥狀改善后再進行：①心率大于靶心率，靶心率=(220-年齡-靜息心率)× 50%+靜息心率[8]；②SPO2＜85%。患者自感明顯不適，則終止鍛煉。

1.3 評價指標

治療前后分別測量患者握力、1分鐘椅子坐立試驗(1-minute sit-to-stand test,STST)、肺功能、SPO2、生活質量和呼吸困難情況，記錄住院時間。肺功能指標包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)、 FEV1占 預 計 值 百 分 比(FEV1%)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、FVC占預計值百分比(FVC%)。生活質量采用COPD評估測試(COPD Assessment Test,CAT)進行評定，呼吸困難程度采用mMRC評分。其中握力和STST的測定方法如下。

1.3.1 握力

使用香山EH101電子握力計(廣東香山衡器集團股份有限公司)。患者端坐位，雙臂取舒適體位，優勢手持握力計，快速達到握力峰值；握力計在測試過程中不接觸衣物和身體其他部位。記錄握力計顯示的數據。共測3次，取平均值，每次測量間隔1 min。

1.3.2 STST

患者端坐于46 cm高的直背椅子上，雙腳平放于地面，背部挺直，雙臂交叉抱于胸前。聽到“開始”指令后，患者從坐位完全站立，再坐下至臀部完全接觸椅子時計作1個起坐動作。囑患者盡可能快地重復上述動作。記錄患者1 min內完成的次數。

1.4 統計學分析

使用SPSS 18.0統計軟件進行處理。患者年齡、BMI、SPO2、握力、STST、CAT評分、mMRC評分、住院時間用(±s)表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。肺功能指標用中位數(四分位距)表示，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。性別、吸煙史等計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

康復過程中，3例患者出現SPO2下降，最低為82%；1例出現心動過速。經吸氧和休息后恢復至康復前狀態。無嚴重不良事件發生。

2.1 握力和STST

兩組治療前，握力、STST均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組STST和實驗組握力較治療前顯著增加(P＜0.001)；實驗組握力、STST較對照組增加(P＜0.05)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后握力比較(kg)

表3 兩組治療前后STST比較

2.2 CAT和mMRC評分

兩組治療前，CAT評分、mMRC評分均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組CAT評分、mMRC評分較治療前明顯降低(P＜0.01)；實驗組CAT評分、mMRC評分低于對照組(P＜0.05)。見表4、表5。

表4 兩組治療前后CAT評分比較

表5 兩組治療前后mMRC評分比較

2.3 肺功能

兩組治療前，FEV1、FEV1%、FVC、FVC%均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組FEV1、FEV1%、FVC、FVC%與治療前均無顯著性差異(P＞0.05)；兩組間也無顯著性差異(P＞0.05)。見表6～表9。

表6 兩組治療前后FEV1比較(L)

表7 兩組治療前后FVC比較(L)

表8 兩組治療前后FEV1%比較

表9 兩組治療前后FVC%比較

2.4 住院時間

實驗組住院時間(12.3±3.5)d，較對照組(13.4± 2.9)d略有縮短，但無顯著性差異(t=1.433,P=0.156)。

3 討論

AECOPD患者咳嗽、咯痰、氣促癥狀加重，肺功能下降，活動能力減退，嚴重者需住院治療。由于急性加重期的炎癥反應、氧化應激、缺氧、糖皮質激素的應用等原因，導致COPD患者骨骼肌功能障礙。雖然醫護人員鼓勵患者住院期間活動，但由于氣促癥狀加重，常使患者活動量下降，甚至不活動，這又進一步導致骨骼肌功能障礙。研究表明，住院3～8 d，COPD患者股四頭肌力下降5%，出院3個月后才能部分恢復[9]。對AECOPD患者實施肺康復，有助于打破惡性循環，使患者早日恢復至穩定期狀態。

本研究以床邊康復操和彈力帶操為主，屬低強度運動，具有對周圍環境要求低、可操作性強、易耐受等優點。康復鍛煉均在醫護人員督導下完成，未發生嚴重不良反應，僅3例患者出現SPO2下降，1例患者出現心律失常，經吸氧和休息后恢復至康復前狀態。表明這一康復方案安全可行。康復操前4節為柔韌性訓練，可提高關節靈活性，增加動作協調性，減少傷害事故發生；后4節與彈力帶操為四肢抗阻訓練，以提高肌力為主。四肢肌力的提高可改善患者氣促癥狀，提高生活質量。近年來，有學者對GOLD 4級的AECOPD患者采用無創通氣輔助下肺康復和神經肌肉電刺激等鍛煉形式，均取得良好效果[10-11]。

肺康復效果多從患者的肌力、生活質量和運動能力等方面進行評價。肌力評估是肺康復效果評估的重要組成部分。常采用等速運動測定儀測量，但其價格昂貴，限制了臨床應用。握力是個體在抓握物體時所用的力量，上肢的功能性動作均與握力有關，因此握力可用來評估上肢肌力[12]。STST主要反映基本的日常活動(坐-站-坐)情況，最初用來評估皮肌炎患者下肢肌力[13]，目前也用來評估老年人和COPD患者的下肢肌力[14-15]。STST根據限定測試時間和限定動作次數而分為兩類，前者記錄30 s或1 min內完成規定動作的次數，后者記錄完成5次或10次規定動作所花費的時間[16-18]。與等速運動測定儀相比，握力和STST測量具有對設備要求低、操作簡便等優點。

COPD患者生活質量評估多采用CAT評分和圣喬治呼吸調查問卷等。6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)是評估患者運動能力的重要指標，常用于測量中重度心臟或肺部疾病對醫療干預的反應。但由于COPD急性加重期患者咳嗽、咯痰、氣促癥狀加重，骨骼肌功能障礙，常難以耐受步行6 min。Meriem等[19]的研究表明，STST與6MWD具有顯著相關性(r=0.47)，因而也可用來評估患者的運動能力。與6MWT相比，STST具有對環境要求低、易耐受、耗時短等優點。與30 s-STST相比，1 min-STST可能更準確反映患者下肢肌力。目前國內關于握力和STST作為評估COPD患者肌力和運動能力的指標罕見報道。

本研究顯示，實驗組治療后握力和STST均增加，且均優于對照組。肺康復中含有肌力訓練，在醫護人員監督下，患者依從性較高，通過規律的上下肢抗阻訓練，肌力增加。抗阻訓練減少肌肉抑制素的表達，從而提高肌肉質量，增加肌力[20]。患者氣促癥狀的改善也可導致STST次數的增加。Gabriel等[21]的研究表明，肌力的提高還與神經適應性有關。

康復治療后，實驗組癥狀改善，生活質量提高。住院期間規范化藥物治療能改善患者癥狀。腹式呼吸與縮唇呼氣可改善患者肺內氣體交換，降低呼吸頻率，增加潮氣量，使患者的氣促癥狀改善。每天督導訓練，提高患者肌力和運動能力，使患者以更加積極的態度參與治療和生活，提高生活質量。

本研究中，實驗組的住院時間較對照組縮短，雖然無統計學意義，但仍有實際意義。無統計學意義的原因可能為樣本量較小。

肺功能是診斷和評估COPD嚴重程度的重要指標。目前關于肺康復的多項隨機對照研究均表明，康復前后患者肺功能均無顯著性改變[20,22]。與本研究結果一致。可能與干預時間短、氣道阻力不可逆等因素有關。

綜上所述，對AECOPD住院患者實施以呼吸操和彈力帶操為主的康復訓練，安全有效，可顯著提高患者肌力、運動能力和生活質量。由于本研究樣本量較少，療程較短，結論具有一定局限性。今后我們將擴大樣本量，為患者設定院外康復方案，并與院內康復形成序貫，進一步探討COPD急性加重期實施康復的安全性和有效性。

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Effect of Pulmonary Rehabilitation onAcute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

YAO Wen-fei1,TU Chun-lin2,FU Yu-hua2,ZHAO Kai-shun2,YU Yan-fang2,HU Jian-rong2
1.Weifang Medical University,Weifang,Shandong 261000,China;2.Department of Respiratory,Shanghai Jiading District Central Hospital,Shanghai 201800,China

TU Chun-lin.E-mail:tuchunlin@outlook.com

ObjectiveTo investigate the availability and safety of pulmonary rehabilitation for hospitalized patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).MethodsSeventy-two hospitalized patients with acute exacerbation of COPD were randomly included into test group(n=36)and control group(n=36)from June,2015 to June,2016.All the patients accepted management of anti-infection,phlegm elimination,antiasthma,etc.,as well as the guidance of expectoration and health education;while the test group accepted pulmonary rehabilitation from the third day of admission to discharge.Their strength of hand grip,1-minute sit-to-stand test(STST), the days of hospitalization,lung function parameters,modified Medical Research Council(mMRC)scores and COPD Assessment Test (CAT)scores were measured before and after treatment.ResultsCompared with the control group,the strength of hand grip(t=2.985,P＜0.01)and number of STST(t=2.024,P＜0.05)increased,while the scores of CAT(t=3.222,P＜0.01)and mMRC(t=2.212,P＜0.05)decreased in the test group.The hospital stay seemed to be shorter in the test group than in the control group,but there was no significant difference(t=1.433,P＞0.05).There was no significant difference in lung function after treatment in both groups(Z＜1.031,P＞0.05).Conclusion Pulmonary rehabilitation is effective on hospitalized patients with acute exacerbation of COPD in muscle strength,capability of activities,and relieve the symptoms.

chronic obstructive pulmonary disease;lung function;activity;dyspnea;pulmonary rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.024

R562.2

A

1006-9771(2017)01-0101-05

2016-09-11

2016-10-18)

上海市嘉定區醫學重點專科建設項目(No.JDYXZDZK-4)。

1.濰坊醫學院，山東濰坊市261000；2.上海市嘉定區中心醫院，上海市201800。作者簡介：姚文飛(1990-)，男，漢族，河南汝陽縣人，碩士研究生，主要研究方向：慢性阻塞性肺疾病的肺康復。通訊作者：屠春林，男，碩士，教授，主任醫師。E-mail:tuchunlin@outlook. com。