鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包的構(gòu)建①

陳穎，馬麗霞，裴慧麗，劉靈靈，張振香

鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包的構(gòu)建①

陳穎1，馬麗霞2，裴慧麗3，劉靈靈2，張振香2

目的構(gòu)建鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包，以滿足殘疾老年人照護需求，提高服務(wù)效率。方法2014年8月至10月，采用整群抽樣法，用自行編制的老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)項目需求調(diào)查表，對285名輕、中、重度殘疾老年人進行調(diào)查。將需求率＞40%的服務(wù)形成初步服務(wù)包，對15名專家進行Delphi咨詢，最終形成鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包。結(jié)果輕、中、重度殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包的服務(wù)項目分別為11項、19項、20項。結(jié)論基于殘疾老年人的基本照護需求，建立了鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包。

殘疾；老年人；居家養(yǎng)老；服務(wù)包

[本文著錄格式] 陳穎，馬麗霞，裴慧麗，等.鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包的構(gòu)建[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017, 23(1):118-122.

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隨著我國老年人口的快速增長，殘疾老年人數(shù)量持續(xù)增加。截止2013年，我國殘疾老年人達3750萬[1]。老年人獨立生活能力的減弱或喪失，意味著社會照護負擔(dān)大量增加[2]。

居家養(yǎng)老服務(wù)是指由政府和社會力量依托社區(qū)，向居家老年人提供生活照護、康復(fù)護理和精神慰藉等方面服務(wù)的一種形式[3]。作為社會養(yǎng)老服務(wù)體系的基礎(chǔ)[4]，我國居家養(yǎng)老照護服務(wù)一方面存在政策制度不完善、供給方服務(wù)人員數(shù)量不足[5]、內(nèi)容配置不合理等問題[6]；另一方面存在照護需求不夠明確和細分[7]、供給和需求錯位問題[8-10]。

服務(wù)包(service package)[11]是西方管理學(xué)領(lǐng)域?qū)哂卸鄠€層次的服務(wù)產(chǎn)品進行設(shè)計而提出的概念，是指某種環(huán)境下提供的一系列產(chǎn)品和服務(wù)的組合。相關(guān)研究認為，我國服務(wù)包應(yīng)以需求和供給為基礎(chǔ)指標，以滿足大多數(shù)人的基本需求、節(jié)約資源為目的[12]。眾數(shù)原則是指在一組數(shù)據(jù)集合中挑選出現(xiàn)次數(shù)最多的那個數(shù)據(jù)。根據(jù)眾數(shù)原則，可以得到使多數(shù)人接受的比較科學(xué)的結(jié)論[13]。本研究調(diào)查鄭州市殘疾老年人對居家養(yǎng)老照護服務(wù)項目的需求，運用眾數(shù)原則和Delphi專家咨詢法，構(gòu)建輕、中、重度殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包，以期滿足不同殘疾程度老年人的基本需求，提高養(yǎng)老照護資源使用效率。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2014年8月至10月進行隨機整群抽樣。首先采用隨機數(shù)字表法選取鄭州市6個市轄區(qū)中金水區(qū)、二七區(qū)、高新區(qū)3個市轄區(qū)，再用同樣方法從3個市轄區(qū)中抽取6個社區(qū)。查閱居民電子檔案后，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員協(xié)助，進行入戶調(diào)查，共調(diào)查300人。

納入標準：①年齡≥60歲；②Barthel指數(shù)評定為殘疾，其中61～99分為輕度殘疾，41～60分為中度殘疾，0～40分為重度殘疾[14]；③居住在鄭州市市區(qū)；④自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組

課題小組由7名成員組成，其中副高及以上職稱2名，中級職稱2名，在讀碩士生3名。課題負責(zé)人負責(zé)問卷設(shè)計和質(zhì)量控制，課題小組成員負責(zé)問卷的發(fā)放、資料的收集和統(tǒng)計分析。

1.2.2 形成服務(wù)包草案

在實地調(diào)研居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻，通過以下步驟構(gòu)建“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包”草案。

1.2.2.1 需求調(diào)查

于2014年5月至7月實地調(diào)研鄭州市18所提供居家養(yǎng)老照護服務(wù)的機構(gòu)，收集居家養(yǎng)老護理員提供的照護服務(wù)項目。根據(jù)國務(wù)院《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》[4]和國家養(yǎng)老護理員的工作內(nèi)容[15]，在專家討論及預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，編制“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)項目需求”問卷，包括生活照護、健康照護、精神慰藉3項一級指標，飲食照護、排泄照護、睡眠照護、清潔照護、活動照護、健康照護、陪同/陪伴、心理疏導(dǎo)8項二級指標，以及44項三級指標。預(yù)調(diào)查120名對象檢驗問卷的信效度，Cronbach α=0.913，內(nèi)容效度指數(shù)為0.85。

問卷調(diào)查殘疾老年人，計算需求率

調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進行，采用面對面調(diào)查。無法自行填寫者，由調(diào)查員對條目逐一解釋說明后代為填寫。所有調(diào)查員采用統(tǒng)一調(diào)查標準，問卷當場收回。

共發(fā)放問卷300份，回收300份，有效問卷285份，有效回收率95%。其中輕度殘疾人197人(69.1%)、中度殘疾人49人(17.2%)、重度殘疾人39人(13.7%)；年齡65～95歲；94.7%患有一種或多種慢性病，如高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、腦出血等。

1.2.2.2 形成“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包”草案

根據(jù)需求率形成“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包”草案。需求率≥60%的項目為服務(wù)包確定項目，40%～＜60%者為待定項目，＜40%為排除項目。確定項目和待定項目納入“鄭州市殘疾老年人居家照護服務(wù)包”草案。

三級指標中，輕度殘疾人需求率≥60%的有6項，40%～＜60%的有13項；中度殘疾人需求率≥60%的有17項，40%～＜60%的有11項；重度殘疾人需求率≥60%的有18項，40%～＜60%的有11項。

1.2.3 Delphi專家咨詢

1.2.3.1 專家選擇

Delphi法要求遴選專家在本專業(yè)具有權(quán)威性、較高的實踐經(jīng)驗或理論水平，以15～50名為宜[16]。經(jīng)課題小組評議，制定專家入選標準：①從事居家照護、老年護理或公共衛(wèi)生領(lǐng)域10年以上；②中級職稱以上；③自愿參與本研究，具有較高的積極性；④能夠持續(xù)參與兩輪及以上咨詢。最終確定15名專家。老年護理7人，社區(qū)居家養(yǎng)老5人，公共衛(wèi)生管理3人；正高級職稱2人，副高級8人，中級5人；工作年限10～19年4人，20～29年7人，30～40年4人；來自高等院校4人，醫(yī)院6人，社區(qū)居家照護服務(wù)中心5人。

1.2.3.2 專家咨詢表的設(shè)計

專家咨詢表分為三部分：①專家基本信息；②“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包”咨詢的主體內(nèi)容；③專家的熟悉程度與判斷依據(jù)。

專家基本信息包括姓名、職業(yè)、工作單位、最高學(xué)歷、工作年限、技術(shù)職稱及職務(wù)等。

咨詢主體內(nèi)容為“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包”草案中的待定項目，即各殘疾等級老年人需求的三級指標。項目以條目形式呈現(xiàn)，專家填寫內(nèi)容分為兩個部分：指標重要性賦值，項目修改意見及理由。專家對項目重要性的評價采用Likert 5級評分法，很重要、重要、一般重要、不重要、很不重要依次賦分5～1分。專家咨詢結(jié)果進行處理后作為下一輪咨詢內(nèi)容修正的依據(jù)。

專家對項目熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉，分別賦分1.0、0.75、0.5、0.25、0；判斷依據(jù)的評價標準見表1。

表1 專家判斷的依據(jù)及其對專家的影響程度

1.2.3.3 實施

面對面向?qū)＜野l(fā)放及回收咨詢表，2周內(nèi)回收完成。發(fā)放前，向?qū)＜医榻BDelphi法的定義與研究方法、本課題的研究目的、研究流程以及專家在本研究中的重要作用。本研究共完成兩輪專家咨詢。第一輪問卷全部收回后，根據(jù)專家對項目重要性的評價及修改意見，結(jié)合老年人對該項目的需求率及課題組的討論意見，對相應(yīng)條目進行增加、修改或刪除。第二輪，在原有咨詢表的基礎(chǔ)上附上第一輪專家意見匯總表，形成第二輪專家咨詢表，請專家評定，再次進行統(tǒng)計分析。專家意見基本趨于一致，結(jié)束咨詢。

1.2.4 服務(wù)包項目納入標準

項目納入滿足項目重要性賦值均數(shù)≥4.0且變異系數(shù)≤0.25[17]，并結(jié)合專家的修改意見，老年人對該項目的需求率及課題組的討論意見形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

殘疾老年人對項目的需求采用頻數(shù)和率進行描述。專家咨詢結(jié)果采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，專家可靠性分析采用專家的積極性、權(quán)威系數(shù)和意見協(xié)調(diào)性程度進行評價。專家對項目的重要性評價采用變異系數(shù)進行評價。專家的積極性采用專家咨詢問卷回收率表示，回收率越高表明專家的積極程度越高。一般認為，回收率≥70%表示結(jié)果較好[18]。專家權(quán)威性用專家權(quán)威系數(shù)表示，為專家判斷依據(jù)和熟悉程度評分的平均值。權(quán)威系數(shù)大于0.8為滿意[18]。專家意見協(xié)調(diào)性主要用協(xié)調(diào)系數(shù)表示，協(xié)調(diào)系數(shù)越大說明協(xié)調(diào)程度越高。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢的可靠性

2.1.1 專家的積極性

兩輪專家咨詢問卷的有效回收率分別是93.3%、92.8%，專家積極程度較高。

2.1.2 專家的權(quán)威性

兩輪的權(quán)威系數(shù)分別是0.87、0.93，說明專家對本課題非常熟悉，對咨詢內(nèi)容有較大把握，可有效保證咨詢結(jié)果的可靠性。

2.1.3 專家意見的協(xié)調(diào)性

兩輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.286和0.333(P＜0.001)。

2.2 專家咨詢結(jié)果

第一輪咨詢，專家對輕、中、重度殘疾老年人需求待定項目重要性評價變異系數(shù)為0.11～0.64、0.11～0.52、0.06～0.52。其中CV≤0.25，重要性賦值均分≥4.0的項目，輕度殘疾有3項，陪同就醫(yī)、事項提醒、協(xié)助洗澡；中度殘疾有3項，更換被服、配合功能鍛煉、陪同外出；重度殘疾有4項，配合功能鍛煉、協(xié)助翻身、協(xié)助使用健身器材、陪同散步。將其納入服務(wù)包。

第二輪咨詢，專家對待定項目重要性再次進行評價，其中CV≤0.25，重要性賦值均分≥4.0的項目，輕度殘疾有5項，中度和重度殘疾老年人各有2項。本輪專家給出的建議是，在第一輪納入項目的基礎(chǔ)上，增加2個項目：為輕度殘疾老人測量血壓、更換被服。刪除中度殘疾老人陪同外出，及重度殘疾老人協(xié)助使用健身器材、陪同散步。

經(jīng)過兩輪Delphi專家咨詢和課題小組討論，共9項待定項目納入服務(wù)包。輕度殘疾5項，陪同就醫(yī)、事項提醒、協(xié)助洗澡、更換被服、測量血壓；中度殘疾2項，更換被服、配合功能鍛煉；重度殘疾2項，配合功能鍛煉、協(xié)助翻身。

最終形成的“鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包”中，為輕度、中度和重度殘疾老人服務(wù)的項目分別有11項、19項和20項。見表2。

表2 鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包

3 討論

自理能力的不同，雖然使老年人對居家養(yǎng)老照護服務(wù)具體項目的需求存在差異，但不同殘疾程度老年人均有生活照護、健康照護和精神慰藉服務(wù)需求，在服務(wù)項目上，不同殘疾程度老年人也有趨同的傾向。這是本研究服務(wù)包設(shè)計的理論基礎(chǔ)。

羅樂宣等[19]認為，服務(wù)包的內(nèi)容設(shè)計應(yīng)具備通用性和個性化。本服務(wù)包考慮大多數(shù)殘疾老年人的基本需求，同時兼顧不同殘疾程度老年人需求的差異性。殘疾老年人由于身體功能下降、患有慢性病等，迫切需要生活照護和健康照護；同時，由于參與社會活動減少和家庭結(jié)構(gòu)的核心化，殘疾老年人的心理問題也十分突出，尤其是中度和重度殘疾老年人，一半以上常感到孤獨[20]，需要精神慰藉。

老年人隨殘疾程度加重，所需服務(wù)項目的數(shù)量呈增加趨勢。本研究中，與輕度殘疾老年人相比，中度殘疾人對生活照護、健康照護和精神慰藉三個方面的服務(wù)需求均有增加；而相較于輕度和中度殘疾人，重度殘疾老年人在生活照護和健康照護中的需求明顯增加，對精神慰藉項目的需求降低。這符合馬斯洛的需求層次論，即人類一般在滿足生理需求的基礎(chǔ)上才有更高層次的需求。

本研究構(gòu)建的服務(wù)包優(yōu)先納入需求率在60%以上的項目，部分納入需求率40%～＜60%的項目，對不同殘疾程度多數(shù)老年人最基本的需求，有較強的適用性。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平和政府養(yǎng)老投入的變化，服務(wù)包可進行適應(yīng)性調(diào)整，具有良好的“彈性”。這與其他領(lǐng)域服務(wù)包設(shè)計，如基本醫(yī)療服務(wù)包[21]、居家新生兒照護包[22]的設(shè)計理念一致。

我國基本衛(wèi)生服務(wù)包[23]和國外如荷蘭老年人居家護理服務(wù)包[24]、澳大利亞居家照護服務(wù)包[25]、美國退伍軍人照護服務(wù)包等[26]的研究，均以需求為基礎(chǔ)指標。在需求導(dǎo)向原則[12]的基礎(chǔ)上，為了使鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包反映鄭州市大多數(shù)老年人對居家養(yǎng)老照護服務(wù)項目的需求，本研究在問卷調(diào)查基礎(chǔ)上，優(yōu)先納入需求率60%以上的項目，再納入需求率40%～＜60%中專家認為比較重要的項目。

在服務(wù)包的設(shè)計方法上，何寒青等[27]采用成本測算法和Delphi專家咨詢法，界定了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)包的項目；王躍平等[28]采用調(diào)查法和召開專家咨詢會，根據(jù)服務(wù)項目的優(yōu)先序列形成了深圳市福田區(qū)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包。本研究調(diào)查問卷的設(shè)計，經(jīng)過實地調(diào)研、專家討論和預(yù)調(diào)查；問卷調(diào)查采用整群抽樣方法，并經(jīng)過兩輪Delphi專家咨詢，構(gòu)建了鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包。

目前，我國居家養(yǎng)老照護服務(wù)還處于發(fā)展階段，尚存在政策制度不完善、配套硬件設(shè)施短缺、服務(wù)人員數(shù)量不足等問題[5]。既要滿足老年人的照護需求，又要兼顧資源的有效性，照護資源的優(yōu)化成為必須考慮的問題。本研究以不同殘疾程度老年人的居家養(yǎng)老照護需求為基礎(chǔ)，形成不同殘疾程度老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包，一方面可以滿足不同殘疾程度老年人的照護基本需求，解決服務(wù)的靶向性問題，提高養(yǎng)老照護服務(wù)水平，減輕照護者負擔(dān)[29]；另一方面，考慮政府財力、老年人的經(jīng)濟收入水平和機構(gòu)服務(wù)供給能力，使老年人的服務(wù)需求具象為可供居家養(yǎng)老照護服務(wù)機構(gòu)參考選擇的產(chǎn)品，解決服務(wù)的可及性和可獲得性問題，提高養(yǎng)老資源使用效率。

鄭州市殘疾老年人居家養(yǎng)老照護服務(wù)包建立在不同殘疾程度老年人的基本需求基礎(chǔ)上，充分考慮居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)供給狀況，結(jié)合專家意見，方法科學(xué)，具有較強適用性，且隨著社會經(jīng)濟發(fā)展水平和政府養(yǎng)老投入的變化，服務(wù)包可進行適應(yīng)性調(diào)整。本服務(wù)包的建立可為政府進一步明確養(yǎng)老服務(wù)的投入重點和優(yōu)先人群、提高居家養(yǎng)老照護服務(wù)的利用度、節(jié)約社會照護資源提供參考。

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Home-based Care Service Package for Urban Disabled Elderly in Zhengzhou,China

CHEN Ying1,MA Li-xia2,PEI Hui-li3,LIU Ling-ling2,ZHANG Zhen-xiang2
1.The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450014,China;2.The Nursing School of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450001,China;3.Henan Medical College,Zhengzhou,Henan 451191,China

ZHANG Zhen-xiang.E-mail:chen99ying@163.com

ObjectiveTo construct a home-care service package for the urban disabled elderly that satisfy their demands and improve the efficiency of service.MethodsFrom August to October,2014,a total of 285 disabled(mild,medium and severe)elderly from a cluster sampling were investigated with the self-designed questionnaire about home-care demands among them.An initiatory service package was drawn to meet the demands reported by 40%of them or above.The package was consulted by a group of 15 experts using Delphi method.ResultsThe final service package included 11,19,20 items of care for the mild,medium and severe disabled elderly,respectively.Conclusion The disabled elderly home-care package in Zhengzhou has been created based on the demands among disabled elderly.

disability;elderly;home-based care;service package

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.028

R492

A

1006-9771(2017)01-0118-05

2016-07-25

2016-08-30)

1.鄭州市科技攻關(guān)計劃項目(No.141PPTGG447)；2.河南省科技創(chuàng)新人才計劃項目(No.134200510018)。

1.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染性疾病科，河南鄭州市450014；2.鄭州大學(xué)護理學(xué)院，河南鄭州市450001；3.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校康復(fù)護理教研室，河南鄭州市451191。作者簡介：陳穎(1967-)，女，漢族，河南鄭州市人，碩士，副教授，主要研究方向：社區(qū)與老年護理。通訊作者：張振香(1961-)，女，河南鄭州市人，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社區(qū)護理研究。E-mail:chen99ying@163.com。