急性腦卒中患者出院后去向及轉診的影響因素①

屠建瑩，任筱舒，陸博遜

急性腦卒中患者出院后去向及轉診的影響因素①

屠建瑩，任筱舒，陸博遜

目的研究腦卒中患者在綜合醫院完成急性期治療后，后續康復機構選擇及相關影響因素。方法回顧2015年1月至12月急性期腦卒中患者230例，探討年齡、首次出院時改良Rankin量表(mRS)評分、轉診機構選擇等因素對轉診選擇的影響。結果共125例有轉診需求。mRS惡化，轉診需求增高(P＜0.05)。在轉診患者中，mRS 0～1分及2～3分患者對延續康復的需求高(F= 4.300,P＜0.05)；mRS 4～5分組對醫療質量(F=3.464,P＜0.05)和對住院時長要求高(F=3.692,P＜0.05)。≥80歲組對醫療質量要求更高(F=4.630,P＜0.05)。在本院繼續治療者更關注延續康復治療(F=7.590,P＜0.001)，選擇康復專科機構者更關注康復質量(F=32.156,P＜0.001)，選擇社區和養老機構者則更多考慮住院時長(F=18.823,P＜0.001)和方便照料(F=14.070,P＜0.001)等。轉診醫療機構的信息來源于醫生占72.0%，來源于患者占28.0%。結論腦卒中急性期患者的功能障礙程度、年齡、對最終預后的預期影響對轉診的選擇。醫方掌握更多的康復醫療資源，在轉診過程中可給患方提供更為合理的建議。

腦卒中；康復；轉診；影響因素

[本文著錄格式] 屠建瑩，任筱舒，陸博遜.急性腦卒中患者出院后去向及轉診的影響因素[J].中國康復理論與實踐,2017,23 (1):106-109.

CITED AS:Tu JY,Ren XS,Lu BX.Factors impacting whereabouts and referral in patients with acute stroke after discharge[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(1):106-109.

腦卒中是全球排名第二、中國排名第一的致死性疾病，不僅死亡率高，而且發病率、復發率、致殘率也很高，嚴重影響患者的身體健康和生活質量[1-2]。2012年中國31省市腦卒中發病率為971/10萬(65～74歲人群)，2008年統計患病率為970/10萬[3]。

傷殘調整壽命年(disability adjusted life year,DALY)與發病率、患病率、死亡率一起，被公認為反映疾病負擔的指標，它是指從發病到死亡所損失的健康壽命年，包括早亡所致的壽命損失年和傷殘所致的健康壽命損失年。2010年全球疾病負擔研究結果顯示，腦卒中是影響DALY第三位的原因[4]，2013年全球腦卒中所導致的DALY，占所有疾病4.62%，而中國占9.71%，中國腦卒中的疾病負擔占比是全球平均水平的2倍多[5]。每年在腦卒中的預防和治療上的費用達200億元人民幣[6]。

中國腦卒中的高發病率、高致殘率導致對康復治療的需求增高。在綜合醫院完成急性期臨床救治和一級康復治療后的腦卒中患者去向如何？轉診至康復機構的比例如何？在轉診時如何選擇二、三級康復醫療機構？考慮因素有哪些？本文對以上問題進行調查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續入選2015年1月至12月本院神經內科(普通病區和干療病區)住院的新發腦卒中患者共235例，均符合全國第4屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，經頭顱CT或MRI證實，所有患者均存在功能障礙，住院期間進行康復治療。

納入標準：①入院時病程＜1周，未在其他醫院系統診治；②存在肢體運動功能或言語吞咽功能障礙，具備康復治療適應癥；③住院期間心肺功能可耐受康復治療。

排除標準：①腦卒中或其他內科病情不穩定，無法配合康復治療；②功能障礙過輕，不需接受康復治療。

其中5例在住院期間死亡，予以剔除。最后觀察230例，其中男性138例，女性92例；年齡40～92歲，平均(69.5±12.7)歲；腦梗死211例，腦出血18例，蛛網膜下腔出血1例。具體情況見表1。

1.2 方法

采用改良 Rankin評分(modified Rankin Scale, mRS)，評價每位患者首次出院時的運動障礙程度，調查是否有繼續康復治療意向，以及出院后的去向。前期針對腦卒中康復訓練后轉診意向及考慮因素進行預調查，選取轉診考慮因素中最常見的6個因素，即醫療質量、康復質量、長住院周期、方便照料、延續康復、收費，作為本次研究的選項，根據排序給每個選項不同的評分，排序1～6，分別評8、6、4、3、2、1分。將患者按年齡、mRS評分、轉診目標機構等進行分類。

1.3 統計學分析

所有數據使用SPSS 11.5軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。不同分組間，各項轉診因素評分以(±s)表示，采用單因素方差分析，mRS及年齡為3組分層，進行均數的兩兩比較。顯著性水平α= 0.05。轉診目標機構共6組，直接以權重平均分顯示各轉診考慮因素的重要性。

2 結果

2.1 轉診需求及影響因素

共有125例(54.3%)有轉診需求。見表1。其中48.8%選擇在我院繼續住院治療或門診康復治療，其次是社區醫院、綜合醫院、康復專科醫院。見表2。

根據年齡及mRS評分進行分層，mRS惡化為導致轉診率增加的因素(P＜0.05)。見表3。

轉診機構選擇的信息渠道中，72.0%來源于醫生的推薦或選擇我院再次入院延續治療(表1)。

2.2 轉診患者的主要考慮因素

按mRS分層，mRS 0～1分及2～3分組對延續康復需求明顯高于4～5分組；mRS 4～5分組則對醫療質量的要求較高，也更關切住院時長。見表4。提示功能障礙嚴重者對康復機構的醫療救治能力和住院的時長有更高的需求。

按年齡分層，≥80歲組對醫療質量要求更高。見表5。

按轉診目標機構分層，選擇本院繼續住院及門診治療的患者對延續康復最有需求，選擇綜合醫院康復科患者最看重方便照料，選擇康復專科醫院者最看重康復技術能力，選擇社區醫院及養老機構則是因為可以長期住院、方便照料等。見表6。

表1 腦卒中患者首次出院時情況(n)

表2 患者轉診去向(n)

表3 轉診需求的年齡及mRS差異(n)

表4 不同mRS與轉診考慮因素

表5 不同年齡與轉診考慮因素

表6 不同轉診目標與轉診考慮因素

3 討論

隨著社會進步，健康的概念由單純的生理學層面向生理-精神-社會層面轉變，更多腦卒中患者在急性期后，不滿足于帶殘生存狀態，希望在專業人員的指導下繼續進行康復治療，使各項功能得到最大限度恢復。

為解決綜合醫院康復科超負荷、康復專科醫院及社區醫療機構缺病源的矛盾，國家近年逐漸推行“急慢病分開、分層級、分階段、雙向轉診”的康復醫療服務理念，以三級康復的形式提供腦卒中后的持續康復治療，這是康復醫學發展的大趨勢[7]。一級康復是指患者早期在醫院急診室或神經內科的常規治療及早期康復治療；二級康復是指患者在康復病房或康復中心進行的康復治療；三級康復是指在社區或家中的繼續康復治療[8]。在取得相同康復效果的前提下，社區康復比醫療機構康復，患者花費更少、心理滿意度更高。三級康復是一種經濟有效的康復模式[9-10]。

腦卒中是本院神經內科住院的主要病種。本科住院病區開放床位100張，年收治新發腦卒中患者過千人，排除癥狀過輕不需進行康復治療的患者，以及病情過重、生命體征不穩定無法配合康復治療的患者，進行康復訓練且有繼續康復治療需求的患者，近半數選擇再次入住我科病房或門診繼續康復治療，而非轉入康復專科醫院，以mRS評分4～5分患者居多，即再次入院以護理照料及維持性治療為主。

要順利完成轉診，不光需要醫患雙方提出建議或要求，還需要有適合的轉診目標機構和通暢的轉診渠道。本研究顯示，有需求的患者及家屬，常根據醫生推薦、親友建議、網上查閱等方式選擇轉診去向。但目前康復接診機構并無公開透明的數據，醫生可能只了解就近的醫院或本醫聯體內的康復資源，而對患者居住地的康復醫療資源知曉有限；患者的此類信息來源更為匱乏。醫患雙方對康復醫療資源了解渠道有限，導致轉診成功率不高。

本研究發現，功能障礙重的患者對轉診的需求很高，與功能障礙輕中度的患者相比，他們不光需要提供延續性康復治療服務，對醫療質量的要求也很高。高齡患者因基礎疾患較多，病情相對復雜，在選擇轉診機構時也重點考慮醫療質量。患者對功能恢復預期較高者，傾向于選擇康復專科機構，接受更為全面的治療，期望將殘疾程度降到最低；而為方便照料者，傾向選擇繼續住院或轉診至家附近的綜合醫院康復科進行后續治療；功能障礙重、進入康復治療平臺期、需要長期照料的患者，傾向于選擇住院時間較長的社區醫院或養老機構。所以，還應根據患者的障礙程度、康復預期、家庭的人力財力等多重因素，幫助患者挑選安全有效的康復轉診機構。

受各醫療機構間各自為政、功能劃分不明確[11]；社區康復人員專業水平較低，患者的信任程度不高[12]，以及患者在綜合醫院、康復專科醫院、社區醫院接受康復治療的時限和報銷比例完全相同，如果有照料方便、綜合治療能力強的綜合醫療機構接診，患者選擇康復專科醫院和社區醫療機構的動機不足。

建議嚴格落實分級診療制度，制定明確的轉診標準，配合適當的獎勵和約束機制；提高康復專科醫院的臨床醫療能力，強化危重癥救治能力；在完成急性期一級康復治療后，醫方應主動向患方提出轉診至二、三級康復機構的建議，并根據患者的年齡、病情、康復預期等情況，幫助患方選擇適宜的轉診機構；政府部門也應研究相關政策，用經濟杠桿引導康復期患者向專科或社區康復機構的良性流動。

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[7]單春雷,余濱賓,勵建安.建立規范化的卒中三級康復治療體系[J].中國腦血管病雜志,2012,9(6):281-283.

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Factors Impacting Whereabouts and Referral in Patients withAcute Stroke after Discharge

TU Jian-ying,REN Xiao-shu,LU Bo-xun
Department of Neurology,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China

TU Jian-ying.E-mail:tujyy@sina.com

ObjectiveTo study the selection of the follow-up care and related factors in stroke patients after acute treatment in general hospital.MethodsA total of 230 acute stroke patients discharged from January to December,2015,were reviewed.They were classified with age,modified Rankin Scale(mRS)score,referral options,etc.,and the key consideration in the selection were compared.ResultsThere were 125 patients needing referral.Referral increased while mRS worsening(P＜0.05).The demand for the continuation of rehabilitation was higher in the patients with mRS scores of 0-1 and 2-3 than that of 4-5(F=4.300,P＜0.05),but the latter cared more about medical quality(F=3.464,P＜0.05)and hospitalization length(F=3.692,P＜0.05).The patients more than 80 years old cared more about medical quality(F=4.630,P＜0.05).The patients selecting continuous treatment in our hospital paid more attention on continuation(F=7.590,P＜0.001), while those selecting rehabilitation institutions cared more about rehabilitation capacity(F=32.156,P＜0.001),and those selecting community hospitals or nursing home cared more about hospitalization length(F=18.823,P＜0.001),easy to visit(F=14.070,P＜0.001),etc.Referral information mainly came from the doctors(72.0%),only 28.0%from the patients.ConclusionSeverity of disability,age and the prognosis may impact the choice for the following rehabilitation in acute stroke patients.Doctors can do more for reasonable referral recommendations to the patients.

stroke;rehabilitation;referral;related factors

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.01.025

R743.3

A

1006-9771(2017)01-0106-04

2016-10-07

2016-10-25)

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院神經內科，北京市100038。作者簡介：屠建瑩(1972-)，女，漢族，浙江黃巖市人，碩士，副主任醫師，主要研究方向：腦卒中的早期康復治療、腦膠質瘤康復輔助治療。E-mail:tujyy@sina.com。