重癥監(jiān)護(hù)病房臨床教學(xué)工作中進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

李昊+高蘭+郭秦樂+閆晉琦+石秦東

摘要：回顧總結(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通的難點，提出進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)該從加強(qiáng)理論知識學(xué)習(xí)，熟悉患者病情，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧3個方面，提高ICU醫(yī)患溝通能力，從而清晰明確地向患者家屬傳遞病情，確保臨床診治工作的順利進(jìn)行，同時降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：進(jìn)修醫(yī)師；醫(yī)患溝通；重癥監(jiān)護(hù)病房

中圖分類號：R192.3，G720 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）02-0152-02

醫(yī)患溝通是臨床工作的重要組成部分，也是將診療信息和治療決策傳遞給患者及家屬的途徑。和一般的溝通不同，醫(yī)患溝通交流的信息既有同疾病診治直接相關(guān)的內(nèi)容，也包括醫(yī)患雙方的情感、愿望、思想以及診治要求的表達(dá)[1]。和普通病房的患者不同，危重癥患者是一個非常特殊的患者群體，由于原發(fā)病危重、氣管插管等因素，多數(shù)患者難以和醫(yī)師進(jìn)行連續(xù)、清晰的溝通，這直接導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）醫(yī)患之間的溝通重心轉(zhuǎn)移至醫(yī)師和患者家屬的溝通，在臨床教學(xué)過程中，培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師與患者家屬這一特殊群體之間良好的溝通能力，是確保醫(yī)療工作順利進(jìn)行，延長患者生存率，降低醫(yī)療不良事件發(fā)生的重要環(huán)節(jié)[2]。

和具有多年ICU臨床工作經(jīng)驗的帶教醫(yī)師不同，進(jìn)修醫(yī)師的專業(yè)背景不同，專業(yè)知識掌握程度參差不齊，對患者家屬心理變化把握不到位，缺乏溝通技巧，上述因素均可導(dǎo)致醫(yī)患溝通障礙。下面我們將一一分析。

一、進(jìn)修醫(yī)師和危重患者家屬的醫(yī)患溝通障礙

1.專業(yè)知識的局限性。ICU患者的疾病復(fù)雜，涉及到全身多個臟器的各種病理生理變化。進(jìn)修醫(yī)師多來自基層醫(yī)院，從業(yè)時間長短不一，處理危重患者的經(jīng)驗不足，加之由于二級學(xué)科的細(xì)分，很多進(jìn)修醫(yī)師僅對于自己從事的某一特定領(lǐng)域熟悉。因此在和患者家屬溝通病情的過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)因為專業(yè)知識不足，而被迫中斷談話，去請示帶教老師或上級醫(yī)師的尷尬局面。

2.對患者家屬的心理變化把握不夠。相對于普通病房的患者家屬，ICU的患者家屬普存在極大的焦慮感、情緒波動大。林曉玲等采用問卷調(diào)查方式對ICU住院的危重患者家屬進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)ICU患者家屬狀態(tài)焦慮與特質(zhì)焦慮得分均高于正常人群[3]。進(jìn)修醫(yī)師從事ICU的工作時間不長，對ICU患者家屬的心理變化把握不夠，尤其是那些剛?cè)朐旱牡谝恢艿幕颊呒覍伲?dāng)患者家屬在醫(yī)患溝通的過程中出現(xiàn)哭泣、暈倒、下跪等一系列舉動，進(jìn)修醫(yī)師面對此突發(fā)類情況，往往束手無策，從而導(dǎo)致不能順暢地溝通。

3.缺乏溝通的技巧。和帶教醫(yī)師相比，進(jìn)修醫(yī)師的溝通缺乏技巧，這和我國醫(yī)學(xué)教育長期的重視自然科學(xué)知識，輕視人文知識的教育理念密切相關(guān)[4]。加之基層進(jìn)修醫(yī)師多為剛參加工作的年輕人，其中以80后居多，多數(shù)為家中獨生子女，很難理解患者家屬因至親進(jìn)入ICU而產(chǎn)生的絕望又焦慮的心情，欠缺換位思考，因此在醫(yī)患溝通中很難產(chǎn)生移情作用，在溝通的過程中充滿了冰冷而生硬的醫(yī)學(xué)術(shù)語，缺乏應(yīng)有的人文關(guān)懷，導(dǎo)致患者家屬無所適從，即使花費了大量時間去解釋病情，最終家屬可能仍無法全面理解患者的情況，當(dāng)然也無從談及建立和諧信賴的醫(yī)患關(guān)系了。

因此，需要在ICU臨床教學(xué)工作中，有針對性地對進(jìn)修醫(yī)師可能會出現(xiàn)的問題進(jìn)行培訓(xùn)，從而培養(yǎng)良好的醫(yī)患的溝通能力。

二、臨床教學(xué)工作中進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

1.加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)。理論知識是醫(yī)患溝通的基石，因此必須加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)。由于進(jìn)修醫(yī)師多來自基層醫(yī)院，從業(yè)時間短暫，ICU的相關(guān)理論知識均比較欠缺。臨床教學(xué)工作中，帶教老師應(yīng)注意在查房的過程中，就某一種ICU常見疾病的發(fā)病機(jī)制、病理生理過程、臨床癥狀及體征、治療方案及預(yù)后進(jìn)行深入淺出的講解，以加深管床進(jìn)修醫(yī)師對相應(yīng)理論知識的學(xué)習(xí)。同時科室應(yīng)每周定期組織針對進(jìn)修醫(yī)師的小講課，加強(qiáng)理論知識的學(xué)習(xí)。

2.熟悉患者的病情。在進(jìn)行醫(yī)患溝通之前，進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)瀏覽患者病史，同時針對主要診斷進(jìn)行相關(guān)知識的復(fù)習(xí)，從基礎(chǔ)的病理生理變化到臨床癥狀、查體特征，以及治療方案、預(yù)后、死亡率等等均應(yīng)做到心中有數(shù)，同時著重了解治療方案的選擇和變化。只有熟悉患者的病情，和家屬溝通起來才能事半功倍。

3.學(xué)習(xí)溝通的技巧。我們一般將進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通技巧的學(xué)習(xí)過程分為3個階段：（1）陪同學(xué)習(xí)期；

（2）共同參與期；（3）獨立溝通期。在陪同學(xué)習(xí)期，進(jìn)修醫(yī)師主要陪同帶教醫(yī)師，觀察上級醫(yī)師在醫(yī)患溝通過程中的溝通方法和溝通技巧，并仔細(xì)揣摩和學(xué)習(xí)。臨床經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師一般都具有較好的溝通技巧，可以用生動的比喻、生活化的語言，清晰地向患者家屬解釋病情；并且非常注意觀察家屬的心理變化，能夠及時應(yīng)對，最終在短時間內(nèi)取得家屬的信任。在這陪同學(xué)習(xí)期，科室可以組織進(jìn)修醫(yī)師集中學(xué)習(xí)，梳理ICU醫(yī)患溝通的難點與重點，以及溝通過程中需要注意的事項和技巧等，同時還可以播放醫(yī)院錄制的醫(yī)務(wù)人員服務(wù)視頻，供進(jìn)修醫(yī)師參考學(xué)習(xí)。大約觀摩8—10次上級醫(yī)師的醫(yī)患溝通過程后，即可進(jìn)入共同參與期。在這個期間，進(jìn)修醫(yī)師可以和帶教老師一起進(jìn)行醫(yī)患溝通，可由進(jìn)修醫(yī)師先向家屬闡述患者的診斷以及目前的情況，再由帶教醫(yī)師向家屬講解相應(yīng)的治療策略，以及后續(xù)可能出現(xiàn)的問題及危重情況。在這個過程中，進(jìn)修醫(yī)師的工作量可以逐漸增加，慢慢地由次要溝通人切換為主要溝通人。與此同時，帶教醫(yī)師可以組織3—5名進(jìn)修醫(yī)師針對醫(yī)患溝通，進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，鍛煉進(jìn)修醫(yī)師的應(yīng)變能力。經(jīng)過4—8周的共同溝通期，進(jìn)修醫(yī)師累積了一定程度的醫(yī)患溝通經(jīng)驗，即可進(jìn)入獨立溝通期。獨立溝通期意味著一個進(jìn)修醫(yī)師已經(jīng)具備了比較成熟的ICU醫(yī)患溝通能力，除了完成醫(yī)患溝通的最基本使命，即告知和傳達(dá)病情，取得家屬對治療的認(rèn)可和同意之外，還應(yīng)兼顧人文關(guān)懷。ICU患者家屬的情緒極不穩(wěn)定，焦慮、抑郁、煩躁、沮喪等負(fù)性情緒如影隨形，這個時候醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該適當(dāng)?shù)赜枰匀宋年P(guān)懷，溝通時注意語調(diào)柔和，運用安慰、解釋性語言以穩(wěn)定患者家屬緊張焦慮的情況，減輕心理負(fù)擔(dān)[5]。這對取得患者家屬的信任，增加依從性，降低醫(yī)患糾紛，確保診療工作的正常開展，至關(guān)重要。

三、典型病例

患者，女，89歲。診斷：嚴(yán)重膿毒癥，多器官功能障礙，呼吸衰竭，急性腎損傷，急性肝損傷，肺部感染，慢性阻塞性肺病。患者病情危重，需要建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣，血壓在大劑量血管活性藥物作用下仍偏低。考慮到該患者預(yù)后極差，且治療費用高，加之患者家庭關(guān)系復(fù)雜，家屬對患者的病情盲目樂觀，是潛在醫(yī)患糾紛的高危案例。帶教醫(yī)師應(yīng)用了本文前述醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的訓(xùn)練方法，對管床進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，取得了良好的溝通效果。雖然最終患者因原發(fā)病過重而死亡，家屬仍然能夠理解并接受該不良預(yù)后，并在患者去世后，專門到醫(yī)院行風(fēng)辦公室，點名感謝該進(jìn)修醫(yī)師。

四、討論

加強(qiáng)對進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，是ICU臨床教學(xué)工作的重要組成部分。但部分進(jìn)修醫(yī)師認(rèn)為外出進(jìn)修主要的目的是學(xué)習(xí)理論知識及技術(shù)，醫(yī)患溝通和臨床工作并無關(guān)聯(lián)，無須特殊學(xué)習(xí)。熟不知良好的醫(yī)患溝通是確保診療工作順利開展的關(guān)鍵。ICU患者病情危重，加之治療費用昂貴，一旦患者死亡，其家庭可能面臨痛失至親以及承擔(dān)巨額醫(yī)療費用的雙重打擊，患者家屬往往會將患者的死亡遷怒于醫(yī)務(wù)人員，最終引發(fā)醫(yī)患糾紛。因此通過良好的醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，是ICU臨床工作的重要環(huán)節(jié)。進(jìn)修醫(yī)師通過陪同學(xué)習(xí)期，共同參與期以及獨立溝通期三個階段的學(xué)習(xí)，基本可以掌握ICU醫(yī)患溝通的要領(lǐng)及技巧，能夠在溝通過程中讓患者家屬充分了解病情，并感受到來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心和幫助，從而確保臨床診療工作的順利進(jìn)行，并降低或者杜絕醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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[3]林曉玲，陳碧貞，魏志勇.ICU危重患者家屬焦慮狀況調(diào)查與分析[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，16（1）：116-117.

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The Training of Patient-physician Communication Capability for ICU Physician

LI Hao，GAO Lan#，GUO Qin-yue，YAN Jin-qi，SHI Qin-dong*

（Department of Critical Care Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Medical College，Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi 710061，China）

Abstract：Retrospective study the key points of patient-physician communication in ICU. Finally we indicate that ICU physician can improve patient-physician communication through studying theoretical，familiarizing patients information and learning patient-physician communication capability. With a good patient-physician communication，ICU physician can significantly decrease the frequency of medical dispute，and help physician to treat patients smoothly.

Key words：physician；patient-physician communication；intensive care unit