脊柱圍手術(shù)期D-二聚體濃度變化規(guī)律以及與深靜脈血栓形成的關(guān)系

熊 偉，吳九平,張 郡，劉欽毅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

脊柱圍手術(shù)期D-二聚體濃度變化規(guī)律以及與深靜脈血栓形成的關(guān)系

熊 偉，吳九平,張 郡，劉欽毅*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 脊柱外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

深靜脈血栓(DVT)形成是骨科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可繼發(fā)肺栓塞(PE)，致死致殘率高。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱大手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率為0.3%-15.5%，遠(yuǎn)低于非脊柱骨科大手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率(39%-74%)[1-4]。本文通過(guò)對(duì)吉林大學(xué)第二醫(yī)院脊柱外科2014年6月-2015年8月收治的由同一名高年資脊柱外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)的102例患者進(jìn)行回顧性研究，探究脊柱圍手術(shù)期D-二聚體變化規(guī)律并對(duì)其預(yù)測(cè)早期DVT的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2015年8月我院脊柱外科收治的行手術(shù)治療的102例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為脊柱外科疾病且需手術(shù)治療；(2)凝血功能術(shù)前檢查無(wú)異常；(3)術(shù)前血管彩色多普勒超聲無(wú)下肢DVT。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期有活動(dòng)性出血患者；(2)有凝血功能障礙病史或近期口服抗凝藥；(3)嚴(yán)重肝、腎、腦疾病或合并感染不適合手術(shù)患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)手術(shù)前發(fā)現(xiàn)DVT患者。行手術(shù)治療的102例患者中男59例，女43例；年齡26-84歲，平均53歲。根據(jù)患者術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)DVT分為血栓組(10)和非血栓組(92)，兩組患者一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2 方法

所有手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資脊柱外科醫(yī)師操作，所有手術(shù)均有脊柱內(nèi)植入物。其中頸椎前路手術(shù)19例，頸椎后路手術(shù)9例，胸椎后路手術(shù)7例，腰椎后路手術(shù)67例。外傷骨折患者18例，非骨折患者84例，合并脊髓損傷患者10例。血栓組與非血栓組詳細(xì)手術(shù)方式見(jiàn)表1。

1.3 術(shù)后預(yù)防DVT

所有患者術(shù)后均行雙下肢主被動(dòng)功能鍛煉，包括股四頭肌和小腿三頭肌主動(dòng)收縮以及踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈,同時(shí)輔助患肢足跟到大腿的按摩[5]，對(duì)于脊髓損傷的患者，由家屬輔助實(shí)施鍛煉。

表1 血栓組與非血栓組的手術(shù)方式及例數(shù)

1.4 D-二聚體動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

所有患者于術(shù)前、術(shù)后第1、3、7、14 天清晨各空腹抽取2 ml靜脈血，使用全自動(dòng)血凝分析儀通過(guò)免疫比濁法測(cè)定(參考值0-1.0 μg/ml)。

1.5 雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查

所有患者入院時(shí)均常規(guī)行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，用以排除下肢深靜脈血栓。對(duì)于術(shù)后臨床表現(xiàn)高度懷疑下肢深靜脈血栓者立即復(fù)查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲，其余患者術(shù)后7d、14 d 常規(guī)復(fù)查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲，所有超聲檢查均由我院一名高年資超聲醫(yī)生進(jìn)行細(xì)致檢查，觀察其下肢深靜脈是否有血栓形成。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)DVT的患者，立即行溶栓治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

10例血栓組患者均為無(wú)癥狀血栓，其中有2例腘靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，其余6例均為小腿肌間靜脈叢血栓，所有血栓均為術(shù)后第6-9天查雙下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)血栓后均行抗凝溶栓治療。

血栓組與非血栓組術(shù)后D-二聚體濃度均升高，表2可見(jiàn)非血栓組術(shù)后D-二聚體濃度連續(xù)升高到第3天，第7天濃度已經(jīng)降低，第14天基本降到正常，D-二聚體濃度升高為一過(guò)性，小幅度升高。血栓組術(shù)后D-二聚體濃度升高明顯超過(guò)非血栓組，差異明顯(P<0.01)，且術(shù)后第7天D-二聚體濃度仍明顯高于術(shù)后第3天，D-二聚體濃度升高為進(jìn)行性，大幅度升高，應(yīng)用抗凝溶栓藥物后D-二聚體濃度降低(術(shù)后14天)。

表2 兩組患者不同時(shí)間D-二聚體濃度比較

3 討論

隨著我國(guó)平均壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化的進(jìn)展，以及生活方式的改變，非創(chuàng)傷性及創(chuàng)傷性脊柱外科疾病越來(lái)越多，脊柱手術(shù)逐年增加。雖然脊柱術(shù)后DVT發(fā)生率低于非脊柱骨科大手術(shù)后DVT 的發(fā)生率，但是脊柱術(shù)后患者DVT的發(fā)生有脊柱手術(shù)自身獨(dú)特因素的影響[6]，具體如下：(1)俯臥位手術(shù)壓迫腹腔致使腹壓增加，使靜脈回流受阻，前入路頸椎手術(shù)牽拉擠壓大血管，容易損傷血管壁，促進(jìn)血栓形成；(2)手術(shù)多采用全麻，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，影響靜脈回流，本研究中平均手術(shù)時(shí)間為3.37±1.32H；(3)脊柱手術(shù)多需金屬內(nèi)固定物系統(tǒng)(椎弓根釘棒)植入，對(duì)血管產(chǎn)生刺激，促進(jìn)血栓的發(fā)生；(4)脊柱手術(shù)術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，患者常因切口疼痛等因素下肢活動(dòng)度少，促進(jìn)血栓的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道脊柱大手術(shù)術(shù)后DVT的發(fā)生率為0.3%-15.5%[1]，本研究中所有患者術(shù)后均行雙下肢功能主被動(dòng)鍛煉后的DVT發(fā)生率為9.80%。

脊柱術(shù)后血栓多為無(wú)癥狀血栓，本研究中，10例血栓組患者中有2例腘靜脈血栓，2例腓靜脈血栓，其余6例為小腿肌間靜脈叢血栓，所有血栓均為無(wú)癥狀血栓。因而從癥狀上早期發(fā)現(xiàn)脊柱術(shù)后血栓是極為困難的。D-二聚體為靜脈血栓纖維基質(zhì)的特異性降解產(chǎn)物，其血漿含量是證實(shí)血栓形成和溶解的一個(gè)高敏指標(biāo)。圍手術(shù)期檢測(cè)D-二聚體血漿含量可有效預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)血栓形成。

在本研究中，術(shù)前血栓組與非血栓組D-二聚體濃度無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后血栓組在第1天、第3天、第7天及第14天的血漿D-二聚體濃度均明顯高于非血栓組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。其中血栓組術(shù)后D-二聚體濃度大幅度持續(xù)升高到第7天，本研究中血栓組患者均為術(shù)后6-9天查雙下肢血管彩超發(fā)現(xiàn)血栓，術(shù)后14天D-二聚體濃度降低考慮為應(yīng)用抗凝溶栓藥物所致。在非血栓組，術(shù)后D-二聚體濃度前3天小幅度升高，第7天濃度已經(jīng)低于第3天，第14天基本降到正常，D-二聚體濃度升高為一過(guò)性，小幅度升高。

綜上所述，脊柱圍手術(shù)期進(jìn)行血漿D-二聚體濃度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)于監(jiān)測(cè)DVT的發(fā)生具有重要意義，如果脊柱術(shù)后患者D-二聚體濃度呈進(jìn)行性，大幅度增高，脊柱外科醫(yī)生需提高警惕，及時(shí)行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，及早發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生。

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1007-4287(2017)01-0113-02

2015-12-30)

*通訊作者