老年術后譫妄2例報道及分析

劉艷艷，王耀振，南善姬，林 富，吳 杰，范 佳

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

老年術后譫妄2例報道及分析

劉艷艷，王耀振，南善姬，林 富，吳 杰，范 佳*

(吉林大學第二醫院 神經內科，吉林 長春130041)

譫妄狀態是對客觀環境的認識能力及反應能力下降。出現注意力渙散、定向障礙及一系列精神癥狀，多數伴有睡眠-覺醒周期紊亂，其中注意力障礙為其核心癥狀。近年來，隨著社會的發展，人口老齡化的越發顯著，老年患者出現譫妄狀態也倍受關注。現將我科收治的2例老年術后譫妄的病例進行報道，同時就老年術后譫妄的診斷、影響因素、治療及預防進行綜述。

1 臨床資料

病例1 患者，男，86歲，因出現幻覺4天,行為異常8小時于2015年7月29日入院。該患入院4天前行“雙側腹股溝疝手術”后出現幻覺，其麻醉方式為全身麻醉(麻醉誘導：芬太尼、氟馬西尼靜滴，麻醉維持：瑞芬太尼、舒芬太尼，術畢給予右美托咪定、曲馬多、納美芬，鎮靜、止痛、促醒)。入院8小時前患者突然不言語，也不能理解他人言語，不能識別熟悉的人，同時伴有行為異常，胡亂摸索，尿失禁。上述癥狀呈波動性。既往：吸煙史70年，20支/日。查體：血壓150/90 mmHg,意識模糊，腦神經檢查正常，四肢有自主活動，感覺檢查不能配合，雙側腱反射對稱存在，左側Babinski征陽性，余神經系統查體未見明顯異常。頭CT(2015年7月25日)：雙側基底節區、放射冠及半卵圓中心可見多發斑點狀低密度影，腦溝、腦回及腦室系統未見萎縮，中線結構居中。心電圖：竇性心律，不正常心電圖，多發室性期前收縮，低電壓。免疫常規、空腹血糖、心肌損傷標志物正常。尿常規： 微白蛋白 >0.15 g/L，尿膽原 1+，尿酮體1+，潛血±。總蛋白 62.1 g/L(65-85 g/L)，白蛋白 33.0 g/L(40-55 g/L)。血脂：低密度脂蛋白膽固醇 2.30 mmol/L(2.7-3.4 mmol/L)。心肌酶：乳酸脫氫酶 298 U/L(109-245 U/L)。甲功五項：三碘甲腺原氨酸0.78 nmol/L(0.92-2.79 nmol/L)，游離T3 2.61 pmol/L(3.5-6.5 pmol/L)。B型鈉尿肽502.0 pg/ml(0-100 pg/ml)。血常規：中性粒細胞百分比 76.7%(40.0-75.0%)，紅細胞計數 3.79×1012/L(4.30-5.80×1012/L)，血紅蛋白含量 124 g/l(130-175 g/l)。C反應蛋白 32.67 mg/L(<5.00 mg/L)。貧血5項：鐵蛋白 360.40 ng/ml(11.0-306.8 ng/ml)，維生素B12 1 049.0 pg/ml(180-914 pg/ml)。臨床診斷為：精神障礙，腔隙性腦梗塞，高同型半胱氨酸血癥，貧血，心律失常-多發室性期前收縮，心功能1級。給予對癥治療。入院第3天，患者出現胡言亂語減少，夜間不能入睡。加用佐匹克隆。入院第4天，患者睡眠改善，可部分理解他人言語，亂摸索動作基本消失。入院第5天，患者睡眠良好，可理解他人言語，與家屬正常交流，無胡言亂語，無摸索。入院第6天，患者無精神行為異常，睡眠正常。查體：血壓125/73 mmHg，心率76次/min，節律不規整，可聞及早搏。神經系統查體除左側Babinski征陽性，余無陽性體征。出院。

病例2 患者，女，70歲，因精神行為異常4天，加重1天于2014年4月14日入院。該患入院4天前出現行為異常，表現為躁動，不能理解他人言語，答非所問，詞不達意。上述癥狀呈波動性，逐漸加重。既往：“肺氣腫”病史30年，結腸癌術后14天，流質飲食，大便黑色。查體：血壓160/90mmHg,神清，不能準確回答問題，腦神經檢查正常，四肢肌張力正常，肌力5級，雙側腱反射對稱存在，病理反射陰性。頭顱MRI(2014年4月14日)：雙側放射冠可見多發點狀長T1長T2信號。腦電圖所見：僅于后部導聯見少量散在的中低波幅8-10波/秒α波，波形欠整，調節欠佳。各導較多中波幅2-4Hz的慢波及慢活動，以額顳部為著，雙側有時不同步，各導散在少量低波幅16-24 Hz的β節律及活動，全程未見明確癲癇放電。因患者欠配合，描記過程中存在大量的眼動及動作偽差。波幅特點：低至中波幅為主，兩次慢波有時不對稱。閃光刺激、睜閉眼、過度換氣欠配合。貧血3項檢查示：維生素B12 >1 500 pg/ml(180-914 pg/ml)，其余各項指標均正常。臨床診斷為精神障礙。入院后患者入睡困難，給予佐匹克隆，口服，睡眠改善。入院第8天，患者一般狀態良好，無精神癥狀，睡眠正常。查體：血壓140/90 mmHg,神經系統查體正常。出院。

2 討論

術后譫妄(postoperative delirumin，PD)是指在手術麻醉后短時間內出現的意識、認知、記憶及睡眠-覺醒周期等方面的紊亂，具有可逆性、波動性的急性精神紊亂綜合征。是老年患者術后重要的并發癥之一。

老年術后譫妄的診斷主要需要臨床檢查及病史。經典譫妄的診斷標準為美國《精神疾病的診斷和統計手冊》第四版(DSM-IV)，其要點包括(1)急性起病，病程波動；(2)注意力不集中；(3)思維無序；(4)意識水平改變。同時存在(1)、(2)，伴有(3)或(4)即可診斷為譫妄。王新德按發生時間將術后譫妄分為兩種，一種是在手術后當時發生，可能與麻醉狀態尚未清醒有關，另一種是在術后1-5天內發生。老年患者發生術后譫妄與術前有無合并疾患、術后疼痛等諸多因素有關。我們報道的這兩個病例年齡分別為86歲和70歲，均為老年人，符合譫妄的診斷標準，結合這兩個病例，我們針對老年患者發生術后譫妄的影響因素以及如何進行積極預防和有效治療進行討論。

2.1 老年患者發生術后譫妄的影響因素 ①年齡：為老年術后譫妄的獨立危險因素[1]。隨著年齡的增加，老年人各項生理功能退化，腦組織的退行性改變導致腦內的遞質系統發生障礙，對應激反應加強，是譫妄發生的主要原因之一。②術前合并疾病：有流行病學統計結果顯示腦血管意外病史也是老年患者術后譫妄的高危因素[2]，我們報道的這兩例均有腦梗塞的病史，其次，術前合并心肺功能疾病，如病例2中有“肺氣腫”病史30年，經麻醉手術應激或術中血流動力學的改變均可導致腦組織缺氧，增加術后譫妄的風險。③麻醉方式及藥物：幾乎所有的術前用藥、麻醉誘導以及維持用藥均對中樞神經系統產生持久但輕微的影響，而麻醉方式的不同也影響術后譫妄的發生。譫妄作為術后認知功能障礙的一個類別，曾有國外報道顯示術后7天全麻和區域麻醉相比死亡率也存在明顯差異。我們報道的這兩個病例麻醉方式均為全麻。病例1中以阿片類藥物為主，阿片類麻醉藥物的劑量及維持時間與術后譫妄的風險密切相關。④手術部位：胸腹部手術術后患者均可出現因呼吸功能下降導致的低氧血癥，造成大腦功能的失調，這兩個病例均為下腹部手術。⑤術后疼痛及用藥：嚴重的疼痛可引起患者情緒的改變，如焦慮、抑郁狀態，也可引起睡眠障礙。外科醫生經常在術后給予患者止痛泵。病例1中術后靜脈給予阿片類藥物止痛，研究表明靜脈給予阿片類藥物發生術后譫妄的風險高于口服給藥[3]。⑥睡眠障礙：這兩個病例均存在睡眠障礙，睡眠-覺醒周期的改變可與老齡患者術后譫妄互為因果，形成惡性循環。⑦其他：患者術前即合并癡呆、認知功能障礙的情況[4]、抑郁、術中因失血過多出現低血壓、術后環境變化、近期有酒精戒斷的病史等均與老年術后譫妄存在關系。

[1]Dasgupta M，Dumbrell AC.Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery:a systematic review [J].J Am Geriatr Soc，2006，54:1578.

[2]張承華,麻偉青,楊云麗,等.老齡患者術后譫妄的發生率及危險因素分析[J].昆明醫學院學報,2010,11:137-139+142.

[3] Leung JM，Sands LP，Vaurio LE，et al．Nitrous oxide does not change the incidence of postoperative delirium or cognitive decline in elderly surgical patients[J]．Br J Anaesth，2006，96(6):754．

[4]Greene NH，Attix DK，Weldon BC，et al.Measures of executive,function and depression identify patients at risk for postoperative delirium[J].Anesthesiology，2009，110:788.

1007-4287(2017)01-0085-02

2016-02-23)

*通訊作者