以骨質(zhì)破壞為首要表現(xiàn)的華氏巨球蛋白血癥1例

周 芮，趙銀龍，郝婷婷，宋曉良，羅云霄

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

以骨質(zhì)破壞為首要表現(xiàn)的華氏巨球蛋白血癥1例

周 芮，趙銀龍，郝婷婷，宋曉良，羅云霄*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1 臨床資料

患者男，57歲，因背部疼痛伴左胸部疼痛4年，加重1個(gè)月伴雙下肢活動(dòng)障礙入我院骨科進(jìn)行治療。查體：胸椎活動(dòng)略受限，胸6棘突及棘旁局部壓痛陽(yáng)性，并向右側(cè)肋間隙放射痛。自帶胸椎CT示：胸1-12椎體結(jié)構(gòu)完整，部分椎體及雙側(cè)肋骨骨質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)囊狀低密度影部分椎體邊緣變尖，胸

6椎體變扁，周圍見(jiàn)軟組織密度影，鄰近椎管變窄。片中所示頸椎、腰椎及骨盆亦見(jiàn)囊狀低密度影。門診以“胸椎占位”收入院。入院后提檢相關(guān)檢查：血常規(guī) WBC 5.9×109/L，RBC 2.55×1012/L，HGB 77 g/l，MCV 91.9fl，PLT 238.0×109/L；肝功 白蛋白 36.8 g/L；尿常規(guī) 微白蛋白>0.15 g/L；影像學(xué)檢查共同提示全身多發(fā)骨破壞伴頸3、頸4及胸6椎體壓縮性骨折，脊髓壓迫。結(jié)合病史、查體及輔助檢查，考慮患者非單純性椎體骨折，且各項(xiàng)結(jié)果回報(bào)，全身骨質(zhì)多發(fā)骨質(zhì)破壞。請(qǐng)血液科會(huì)診，會(huì)診結(jié)果為不除外多發(fā)性骨髓瘤，建議提檢骨髓穿刺及活檢，免疫球蛋白及輕鏈，血尿M蛋白。

骨髓穿刺結(jié)果：骨髓片成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。淋巴細(xì)胞占45%，其中漿樣淋巴細(xì)胞占1.5%。漿細(xì)胞占8.5%，其中幼稚漿細(xì)胞占4.5%。血片 白細(xì)胞總數(shù)無(wú)明顯增減。粒細(xì)胞比例、形態(tài)無(wú)異常。成熟紅細(xì)胞呈緡錢狀排列。計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞未見(jiàn)有核紅細(xì)胞。淋巴細(xì)胞 29%。檢驗(yàn)診斷：骨髓增生活躍，幼稚漿細(xì)胞占4.5%(請(qǐng)結(jié)合其他)。骨髓活檢結(jié)果：淋巴細(xì)胞異常增生，小片狀分布，胞體中等大小，胞漿量少，胞核橢圓形或較不規(guī)則，染色質(zhì)偏粗，部分可見(jiàn)漿樣分化；粒、紅系細(xì)胞少見(jiàn)，未見(jiàn)巨核細(xì)胞；見(jiàn)大片均質(zhì)、嗜伊紅物質(zhì)沉著。檢驗(yàn)診斷：考慮淋巴系統(tǒng)腫瘤伴淀粉樣變性。由于骨髓穿刺結(jié)果幼稚漿細(xì)胞占4.5%，不足以診斷多發(fā)性骨髓瘤。β2-微球蛋白3.00 μg/mL；免疫球蛋白 IgG 4.68 g/L，IgA 0.29 g/L，IgM 75.000 g/L；血清輕鏈KAPPA,LAMBDA λ輕鏈(λ) 154.00 mg/dL，к輕鏈(к) 8 600.00 mg/dL；血沉102.0 mm。不除外診斷巨球蛋白血癥。

為進(jìn)一步明確診斷，后續(xù)提檢免疫分型，血清固定電泳、血尿游離輕鏈，MYD88基因檢測(cè)。結(jié)果如下：骨髓免疫分型：CD45+ CD19+的細(xì)胞約占有核細(xì)胞的2.2%，表達(dá)HLA-DR、CD19、CD20、CD22、Kappa、cKappa；CD45dimCD38st的細(xì)胞約占有核細(xì)胞的1.8%，表達(dá)CD38、cKappa，部分細(xì)胞表達(dá)CD19、cIgM；該免疫表型不排除巨球蛋白血癥的可能。血、尿免疫固定電泳：IgM-KAP型M蛋白血癥，尿本周蛋白陽(yáng)性。血清游離輕鏈檢測(cè)：κ：2525 mg/L，λ：8.45 mg/L，κ/λ：298.8166。MYD88突變檢測(cè)：陽(yáng)性。以上檢查及檢驗(yàn)結(jié)果均支持華氏巨球蛋白血癥(沃爾登斯特倫巨球蛋白血癥的診斷)。

患者由于多發(fā)病理性骨折壓迫脊髓引起雙下肢無(wú)力、癱瘓等癥狀，骨科醫(yī)生會(huì)診后建議手術(shù)治療。但因患者出血風(fēng)險(xiǎn)大，血源緊張，反復(fù)與患者及家屬溝通后未行手術(shù)治療。血液科給予硼替佐米+地塞米松方案化療1周期。病程內(nèi)出現(xiàn)了肺部感染，給予抗炎治療；患者疼痛評(píng)分為8-9分，給予止痛及支持治療。治療1周期后，血清輕鏈KAPPA,LAMBDA λ輕鏈(λ) 126.00 mg/dL，к輕鏈(к)4280.00 mg/dL；免疫球蛋白免疫球蛋白G 4.75 g/L，免疫球蛋白A 0.25 g/L，免疫球蛋白M 56.100 g/L，療效判定為部分緩解。

2 討論

華氏巨球蛋白血癥起源于B細(xì)胞，是血液病中一種罕見(jiàn)的腫瘤，發(fā)病率約為百萬(wàn)分之3-5，占B細(xì)胞淋巴瘤的1%-2%[1]。其主要特征為骨髓中有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)外周血清中IgM呈單克隆性增高。華氏巨球蛋白血癥早期缺乏特異性臨床癥狀，僅有乏力、疲勞、體重減輕等表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)為肝脾淋巴結(jié)腫大、高粘滯血癥、冷球蛋白血癥、冷凝集素血癥、周圍神經(jīng)病變、原發(fā)性淀粉樣變[2,3]。疾病進(jìn)展緩慢，易誤診、漏診。華氏巨球蛋白血癥的診斷需要滿足以下兩個(gè)條件：①骨髓中出現(xiàn)小淋巴細(xì)胞，表現(xiàn)漿細(xì)胞樣和(或)漿細(xì)胞分化的特征；②外周血中有IgM增高[4]。

該患者以全身多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞伴胸6椎體壓縮性骨折為首要表現(xiàn)于我院就診，文獻(xiàn)中鮮有華氏巨球蛋白血癥骨破壞的報(bào)道，本患者明確診斷為華氏巨球蛋白血癥后采用了硼替佐米+地塞米松化療方案，患者第2周期化療中，療效判定為部分緩解。

[1]Swedlow SH,Berger F,Pileris A,et al.lymphoplasmacytic lymphoma[M].In:Swerdlow SH,Campoe,Haris NL,et al.World Health Organization Classification of Tumors Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissues.Lyon:IARC Press,2008:194-195.

[2]Dimopoulos MA,Gertz MA,Kastritis E,et al.Update on treatmentrecommendations from the Fourth International Workshop onWaldenstrom’smacroglobulinemia[J].J ClinOncol,2009,27(1):120.

[3]Castillo JJ,Ghobrial IM,Treon SP.Biology,prognosis,and therapy of Waldens trom macro globulinemia[J].Cancer Treat Res,2015(165):177.

[4]Owen R G,Treon SP.AL-katib,et al.Clinicopathological definition of wacdenstrom's macrogcobulinemia:Consensus Panel Recommendations from the Second international workshop on waldenstrom's macroglobucinema.Seminars in Oncology,2003,30(2):110.

1007-4287(2017)01-0121-02

2015-12-26)

*通訊作者