直腸癌分期的研究進(jìn)展

吳洪國,馮 野

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

直腸癌分期的研究進(jìn)展

吳洪國,馮 野*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春130033)

直腸癌是消化道常見的癌癥，起源于距離肛門邊緣15 cm以內(nèi)的直腸，是我國惡性腫瘤死亡的主要原因之一。直腸癌患者的預(yù)后取決于在診斷時疾病的發(fā)展階段，因此，準(zhǔn)確的疾病評估、正確的治療是直腸癌患者必需的。

直腸癌的術(shù)前分期主要包括評估腫瘤浸潤深度以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確的術(shù)前分期是制定最佳治療策略和確定外科手術(shù)方式來合理的治療直腸癌的重要依據(jù)。例如，腫瘤局部切除或經(jīng)肛門內(nèi)鏡切除手術(shù)適用于早期或淺表腫瘤，而晚期的病變更適合新輔助治療，手術(shù)治療包括全直腸系膜切除，即手術(shù)切除直腸、直腸系膜、直腸固有筋膜等。而手術(shù)環(huán)周切緣的狀態(tài)是評估術(shù)后生存率和預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。直腸腔內(nèi)超聲適用于評估腫瘤侵犯的范圍，特別是早期或淺表的直腸癌病人。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)主要用于評估晚期直腸腫瘤病人的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。磁共振成像(MRI)常被用來評估術(shù)前分期和手術(shù)環(huán)周切緣腫瘤細(xì)胞殘余狀態(tài)，協(xié)助評估病人復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及制定最佳治療方案。正電子發(fā)射斷層掃描(PET-CT)主要用來識別腫瘤病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

新輔助放化療是治療晚期直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，目標(biāo)是保留括約肌功能同時使腫瘤體積減小、提高腫瘤手術(shù)完整切除率[1]。使用傳統(tǒng)成像方法評估腫瘤對放化療的效果有一定困難，因此，一個更可靠的檢查方法將有利于更有效的設(shè)計(jì)和手術(shù)后的治療策略，并根據(jù)術(shù)前評估腫瘤的侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及環(huán)周切緣狀態(tài)來評估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。常規(guī)檢查因難以準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤和其他輻射誘導(dǎo)的變化圖像而診斷較為困難。直腸腔內(nèi)超聲在評估腫瘤復(fù)發(fā)的能力有限。雖然CT是最常用來評估腫瘤治療的效果，但其識別和跟蹤轉(zhuǎn)移病灶的能力也是有限的。術(shù)前高分辨率磁共振成像結(jié)合DWI成像和PET-CT可以用來精確評估直腸癌復(fù)發(fā)。基于這些結(jié)果，我們得出結(jié)論，結(jié)合多通道成像方法可以被用來精確評估直腸癌復(fù)發(fā)。

本文將分析這些成像模式評估直腸癌患者的腫瘤術(shù)前分期和治療效果的優(yōu)勢和局限性。

1 術(shù)前分期的成像模式

直腸癌的腫瘤術(shù)前分期有助于制定一個結(jié)構(gòu)化的多學(xué)科的方法來治療疾病和評估患者的預(yù)后。直腸癌的術(shù)前分期可分為腫瘤原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。原發(fā)灶分期主要包括評估腫瘤浸潤腸壁深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及手術(shù)環(huán)周切緣狀態(tài)，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶是評估腫瘤轉(zhuǎn)移程度。目前，直腸癌的術(shù)前分期的方法包括以下幾種。

(1)直腸腔內(nèi)超聲通過將帶有高頻換能器的探針攜帶一個水氣球經(jīng)肛門插入直腸進(jìn)行掃描，可以描繪直腸腸壁的五層腸壁結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)出交替的強(qiáng)回聲和低回聲。超聲對腫瘤侵犯直腸腸壁的深度的評價較為準(zhǔn)確，其準(zhǔn)確率達(dá)69%-94%。可以準(zhǔn)確區(qū)分直腸病變的早期和晚期。最近的一項(xiàng)META分析了1980年和2008年之間進(jìn)行的42項(xiàng)研究的5039名患者，結(jié)果表明超聲評估T分期有較高的準(zhǔn)確性，其敏感性和特異性率約81%-96%和91%-98%[2]。然而，超聲評估腫瘤浸潤直腸腸壁的深度的準(zhǔn)確性隨腫瘤的進(jìn)展階段而改變，相比早期(T1)和晚期病變(T3-T4)階段，在T2期評估精度較低。此外，超聲并不能可靠地區(qū)別腫瘤侵犯腸壁、炎癥、組織纖維化，這可能會導(dǎo)致過度分期，將T2評估為T3，從而導(dǎo)致過度治療[3]。體積較大的腫瘤的分期、高位腫瘤、腸腔狹窄的病變由于視野有限而無法完整檢查病變，也易導(dǎo)致分期不準(zhǔn)確。

直腸腔內(nèi)超聲對淋巴結(jié)分期的評估有一定困難，相比T分期，其準(zhǔn)確率較低，有報(bào)告稱其準(zhǔn)確率為64%-83%[4]。盡管超聲檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)某些形態(tài)特征包括圓形、瘤旁位置、大小和內(nèi)部低回聲可能與惡性淋巴結(jié)有關(guān)，但這些特征既不敏感也不具體，無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，相比于其他成像方式如CT、MRI和PET -CT可以檢查髂血管周圍和腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)能更全面的淋巴結(jié)分期，超聲只能檢查腸周或直腸系膜淋巴結(jié)，從而限制了該方法的篩選能力。

相比二維超聲，三維超聲更高的分辨率和多層顯示技術(shù)，具有更高的分期準(zhǔn)確率。然而，對腫瘤與直腸固有筋膜的關(guān)系的評估較為困難，準(zhǔn)確性很大程度上依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。因此，超聲在直腸癌分期的主要作用是為評估腫瘤浸潤深度，特別是早期直腸腫瘤，可以用于評估腫瘤是否適合經(jīng)肛門或局部切除治療。

(2)CT因其廣泛的可用性和快速掃描時間而作為直腸癌的常用檢查方法，可以檢查整個腹部、骨盆和胸部，同時評估原發(fā)病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。有關(guān)于CT評估局部晚期直腸癌(即≥T3期)的初步研究報(bào)道稱，T分期準(zhǔn)確率為79% -94%，隨著技術(shù)的進(jìn)步，多探頭CT檢測能提供了更高的空間分辨率、薄層掃描和切面顯示技術(shù)，將T分期準(zhǔn)確率提高到90%以上[5]。然而，ct對顯示局限于直腸腸壁的早期病變的價值有限，超聲可能會對此更有效。此外，多層螺旋ct的低分辨率無法可靠地分辨腸壁層次、區(qū)分腫瘤旁炎癥反應(yīng)和腫瘤浸潤腸周脂肪，這些限制導(dǎo)致在使用CT對腫瘤進(jìn)行分期時傾向于將T1或T2過度分期為T3期。

淋巴結(jié)分期主要是基于淋巴結(jié)大小，其次是淋巴結(jié)形態(tài)。研究表明，淋巴結(jié)直徑4.5毫米以上通常被認(rèn)為是惡性的，但此標(biāo)準(zhǔn)通常認(rèn)為并不準(zhǔn)確，臨床上也缺乏一個具體的標(biāo)準(zhǔn)來確定淋巴結(jié)是否為轉(zhuǎn)移性，導(dǎo)致了使用CT淋巴結(jié)分期敏感性和準(zhǔn)確性不高，分別為25%-86%和35%-84%[6]。此外，即使多層螺旋CT分辨率較高，但仍難以發(fā)現(xiàn)較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移，因此準(zhǔn)確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然是有困難。

在一項(xiàng)有250名患者參與的關(guān)于評估環(huán)周切緣狀態(tài)的研究中，對于中高位直腸癌，多層螺旋CT顯示總體敏感性和特異性的76%和96%[7]。這一結(jié)果表明，CT可以替代MRI用來評估手術(shù)環(huán)周切緣狀態(tài)。然而，在低位直腸腫瘤CT并不能準(zhǔn)確評估環(huán)周切緣狀態(tài)。因此，術(shù)前CT是最適合遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的評估，而對于原發(fā)灶的分期和手術(shù)環(huán)周切緣狀態(tài)判定的價值有限。

(3)核磁MRI自1986年以來核磁共振成像已經(jīng)被用于描繪直腸腫瘤和直腸癌進(jìn)展階段。最初的核磁共振使用體線圈，有報(bào)道稱其總體準(zhǔn)確率從59%到88%不等，與CT檢查的準(zhǔn)確率無明顯差異。最近的直腸MRI已發(fā)展為直腸腔內(nèi)線圈和相控陣表面線圈。幾項(xiàng)研究顯示相控陣MRI的分期準(zhǔn)確率65%，直腸腔內(nèi)線圈T分期準(zhǔn)確率相對較高(71%-91%)[8]。雖然直腸腔內(nèi)線圈能夠更詳細(xì)的區(qū)分腸壁的層次，但由于一些技術(shù)的限制，其在臨床的常規(guī)使用是有爭議的。MRI很難明確區(qū)分黏膜層和黏膜下層，而且由于視野有限，較難檢查到高位病變、腸腔狹窄的直腸病變，不能完全評估直腸系膜和周圍結(jié)構(gòu)。然而，在比較研究直腸腔內(nèi)和相控陣線圈，這兩種技術(shù)在評估腫瘤侵犯的深度上的診斷準(zhǔn)確率上相差無幾。此外，最近的研究表明相比1.5 T MRI的T分期，3.0 T MRI可以提高整體的T分期的準(zhǔn)確性為86%-95%[9]。此外，由于改善掃的描儀梯度和專用外部線圈，相控陣線圈MRI可獲得更高的分辨率、薄片成像和增強(qiáng)的視野，并能減少病人的不適。

關(guān)于MRI評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況最常用的診斷依據(jù)是淋巴結(jié)直徑大于5毫米。然而，15%-42%的直腸癌患者腸周轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)小于5毫米[10]，表明這一標(biāo)準(zhǔn)并不夠可靠準(zhǔn)確的評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)合其他標(biāo)準(zhǔn)，包括不規(guī)則的邊界、混合信號強(qiáng)度等，MRI對淋巴結(jié)N分期準(zhǔn)確性85%，75%的中度敏感性和98%的高特異性[11]。然而，最近的一項(xiàng)有1249名患者參與的23個數(shù)據(jù)集的META分析顯示：MRI評估淋巴結(jié)敏感性為77%，特異性為71%。同樣，在另一項(xiàng)META分析的研究中，MRI與超聲和CT相比準(zhǔn)確性低。隨著核磁共振掃描儀和技術(shù)的改進(jìn)，淋巴結(jié)分期的準(zhǔn)確性已經(jīng)增加到91%，89%的高靈敏度。高分辨率核磁共振薄片被用來評估轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的詳細(xì)特點(diǎn)。然而其對較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移的檢測仍有困難。

MRI是準(zhǔn)確的評估環(huán)周切緣狀態(tài)、制定手術(shù)方案手術(shù)和評價預(yù)后的重要方法。MRI通常用來測量直腸固有筋膜與腫瘤之間的距離，評估環(huán)周切緣狀態(tài)。直腸固有筋膜常表現(xiàn)為圍繞直腸周圍脂肪和直腸的低回聲線。環(huán)周切緣陽性是指腫瘤距離直腸固有筋膜1 mm內(nèi)，MRI術(shù)前評估明確的環(huán)周切緣陽性的特異性為92%[12]。評盡管Beets-Tan等報(bào)道[13]，環(huán)周切緣小于5 mm，仍然可以預(yù)測其陽性。公布的數(shù)據(jù)顯示，MRI預(yù)測環(huán)周切緣陽性具有很高的準(zhǔn)確率為86%。因此，MRI術(shù)前評估原發(fā)灶和環(huán)周切緣陽性準(zhǔn)確性高、重現(xiàn)性好，能指導(dǎo)手術(shù)完整的切除腫瘤，防止局部復(fù)發(fā)，并有效地識別需要術(shù)前新輔助放化療的患者。

(4)PET-CT能顯示全身的腫瘤細(xì)胞代謝變化，進(jìn)行較準(zhǔn)確的確定腫瘤的性質(zhì)、位置和進(jìn)展階段。氟脫氧葡萄糖(FDG)是最常使用的PET示蹤劑，隨腫瘤細(xì)胞的代謝活動增加而其吸收率增加，從而進(jìn)行有效的標(biāo)記腫瘤。PET-CT具有全身顯像優(yōu)勢，且能在轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)發(fā)生形態(tài)變化之前就能發(fā)現(xiàn)腫瘤的細(xì)微轉(zhuǎn)移，在直腸癌肝轉(zhuǎn)移的敏感性為81.4%。PET-CT雖能可靠地檢測結(jié)直腸癌，但缺乏空間分辨率、無法評估腫瘤對腸壁的侵犯深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和環(huán)周切緣狀態(tài)等。

PET-CT雖然能夠檢測腫瘤原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，但其檢測率太低、成本高且有輻射暴露，在臨床應(yīng)用有限。此外因?yàn)檎车鞍椎拇嬖冢琍ET僅限于識別非粘液性腫瘤。臨床上pet - ct多用于直腸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或血清癌胚抗原無明顯原因上升的患者。磁共振對腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷尤其有用，特別是當(dāng)用其他檢查方法無法對原發(fā)病灶進(jìn)行術(shù)前分期而考慮手術(shù)時。最近的一項(xiàng)研究表明，約17%的患者因?yàn)樾g(shù)前PET檢查結(jié)果改變了治療策略，包括13%的手術(shù)被取消了，4%改變了化療方案[14]。因此，磁共振可以用來改進(jìn)預(yù)處理成像的準(zhǔn)確性，從而能進(jìn)行更明確詳細(xì)的術(shù)前分期。

2 評估術(shù)前新輔助放化療療效

術(shù)前新輔助放化療可以使腫瘤體積減小和分期下降，提高外科手術(shù)完整切除可能和病理完全緩解率，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于晚期直腸癌患者的治療。臨床上可以通過評估腫瘤對術(shù)前新輔助放化療的治療效果，據(jù)此確定更適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā＠纾颊邔π螺o助放化療的治療效果較好時可以接受保守的治療方法，而那些放化療效果較差的患者可以接受更激進(jìn)的手術(shù)或二線治療。傳統(tǒng)上，腫瘤大小的變化通常被認(rèn)為與治療效果有關(guān)，因此對新輔助放化療的療效評估是通過測量實(shí)體腫瘤大小減小的百分比來確定的。然而，這種評價方法是對早期治療的變化并不敏感，很難區(qū)分腫瘤和新輔助放化療相關(guān)的非腫瘤性腫塊。考慮到這些限制，評估晚期直腸癌的放化療效果不僅考慮腫瘤大小，還要考慮包括入侵直腸腸壁的深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和環(huán)周切緣以及與盆腔結(jié)構(gòu)的關(guān)系等因素。因此，要選擇合適的成像模式來提供評估腫瘤對術(shù)前新輔助放化療效果的準(zhǔn)確信息。

(1)超聲不能可靠地區(qū)分腫瘤與輻射水腫、炎癥和組織纖維化等，在新輔助治療療效評估中作用有限，在評估直腸癌放化療后復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性明顯低。在晚期直腸癌的病人中，術(shù)前新輔助治療完成后4-6周后，在對新輔助放化療反應(yīng)較差的患者的準(zhǔn)確率為89%，反應(yīng)良好的病人中準(zhǔn)確率為29%，錯誤率高達(dá)(71%)[15]。在相同的研究中表明，超聲對新輔助放化療后淋巴結(jié)分期的總體準(zhǔn)確率為57%。因此，超聲不適用于放化療后復(fù)發(fā)的分期。

(2)CT是最常用來評估實(shí)體腫瘤對新輔助治療的效果的方法。然而，在接受新輔助治療的病人中，CT有效識別和跟蹤轉(zhuǎn)移病灶的能力有限。在最近的一項(xiàng)研究中，依照組織病理學(xué)，通過CT來評估腫瘤的T和N再分期的總體準(zhǔn)確率分別為65%和67%[16]，相比過去有明顯提高(T再分期準(zhǔn)確率37%以及N再分期準(zhǔn)確率62%)。然而新輔助放化療后腫瘤過度分期和分期不足率也有所升高分別為23%和12%，是因?yàn)樾螺o助放化療引起的纖維化使腸壁增厚可以誤判為殘余腫瘤。在新輔助治療后CT評估環(huán)周切緣狀態(tài)準(zhǔn)確率為71%。然而，目前尚不清楚CT結(jié)果是否會對晚期腫瘤患者的治療結(jié)果產(chǎn)生臨床影響，還需要進(jìn)一步研究評估其有效性。灌注CT是新興的非侵入性技術(shù)，能有效減少輻射、測量腫瘤血管的灌注變化、區(qū)分正常腸壁與腫瘤，用于評估新輔助治療的效果。

(3)t2加權(quán)MRI在新輔助治療后腫瘤復(fù)發(fā)的評估中起著重要的作用。術(shù)前新輔助放化療和 MRI結(jié)果之間的一致性和組織學(xué)T分期只是公平溫和(κ= 0.40)[17],這表明精度較低。當(dāng)根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)反應(yīng)評估時，高分辨率核磁共振對新輔助放化療后的T分期有較高的準(zhǔn)確率，總體準(zhǔn)確率提高到79%[18]。高分辨率核磁共振與薄片技術(shù)結(jié)合對新輔助治療后T分期準(zhǔn)確率有所提高。但最近的一項(xiàng)META分析表明，盡管如此由于使用核磁共振難以區(qū)分腫瘤殘余腫瘤的變化，MRI評估新輔助放化療后復(fù)發(fā)的敏感性仍較差。尤其是粘液性腫瘤，在t2加權(quán)像上的難區(qū)分殘余腫瘤和粘蛋白池而出現(xiàn)預(yù)測錯誤。確定新輔助放化療后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)同放化療前一致，比如大小、形態(tài)、不規(guī)則邊界等，其總體準(zhǔn)確率64%-68%。此外，最近的研究MRI評估新輔助治療前淋巴結(jié)狀態(tài)精度高87%-88%。然而，新輔助治療后由于淋巴結(jié)形態(tài)的變化而易過度分期。

DWI成像是一種新興的功能性磁共振成像技術(shù)，可以補(bǔ)充常規(guī)MRI評估，在傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)改變之前提供細(xì)胞微觀結(jié)構(gòu)信息，包括細(xì)胞結(jié)構(gòu)的變化和細(xì)胞膜的完整性。DWI已經(jīng)被用于檢測和識別腫瘤，區(qū)分壞死組織和腫瘤內(nèi)可行的固體部分量化表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值。對新輔助治療效果較好的腫瘤的ADC值明顯高于較差的[19]，表明這種方法是有用的預(yù)測新輔助治療之前治療反應(yīng)。相比之下，新輔助治療后的直腸癌的ADC值明顯低于新輔助治療前，差異歸因于纖維化或瘢痕組織形成。這些結(jié)果表明DWI可能促進(jìn)腫瘤的檢測和識別適合新輔助治療的病人。在最近的META分析，DWI的敏感性(83.6%)和特異性(84.8%)[20]。因此，DWI可以用來評估和監(jiān)測新輔助治療反應(yīng)。

(4)PET-CT是診斷直腸癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要方法。許多研究指出PET-CT的攝入值隨新輔助放化療療效而顯著降低，表明PET-CT可以有效地評估新輔助治療效果。但由于技術(shù)限制，pet-ct評估新輔助放化療效果也仍存在爭議，尤其是對新輔助治療在直腸癌病理完全緩解的評估。一個限制是用來定義腫瘤對新輔助治療效果的參數(shù)不確定[21]。一個限制是對PET成像完成后放化療時機(jī)的不確定性。目前尚不清楚新輔助治療完成后開展PET的最優(yōu)時間，初步研究認(rèn)為只有6周的間隔太快不足以證實(shí)代謝反應(yīng)[22]。因此，目前pet-ct的作用在評估新輔助放化療效果方面并不完善，需要現(xiàn)有的其他方法相結(jié)合，正確評價療效。

3 結(jié)論

準(zhǔn)確的分期和手術(shù)環(huán)周邊緣狀態(tài)對評估復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)、確定患者最佳的個體化治療策略是必不可少的。在術(shù)前分期時，直腸腔內(nèi)超聲更適用于評估腫瘤浸潤直腸腸壁的深度，尤其是對淺表和早期直腸腫瘤。CT是多用于評估的腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。核磁共振是評估術(shù)前分期和環(huán)周切緣狀態(tài)的可靠方式，并根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)確定對個體患者最佳的治療計(jì)劃。PET或磁共振評估建議當(dāng)有臨床、生化或放射涉嫌系統(tǒng)性疾病。對于新輔助治療后復(fù)發(fā)的評估對以上檢查都較困難，因其難以準(zhǔn)確區(qū)分輻射誘導(dǎo)的改變和腫瘤本身，但高分辨率磁共振成像與DWI、pet-ct可以為病人提供手術(shù)前接受術(shù)前新輔助治療的晚期直腸癌的有價值的預(yù)后信息。

[1]Benson AB,Bekaii-Saab T,Chan E,et al.Rectal cancer.J Natl Compr Canc Netw.2012，10:1528.

[2]Puli SR,Bechtold ML,Reddy JB,et al.How good is endoscopic ultrasound in differentiating various T stages of rectal cancer Meta-analysis and systematic review[J].Ann Surg Oncol,2009,16:254.

[3]Garcia-Aguilar J,Pollack J,Lee SH,et al.Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors[J].Dis Colon Rectum,2002,45:10.

[4]Herzog U,von Flüe M,Tondelli P,et al.How accurate is endorectal ultrasound in the preoperative staging of rectal cancer Dis[J].Colon Rectum,1993,36:127.

[5]Kulinna C,Eibel R,Matzek W,et al.Staging of rectal cancer:diagnostic potential of multiplanar reconstructions with MDCT[J].AJR Am J Roentgenol,2004;,183:421.

[6]Perez RO,Pereira DD,Proscurshim I,et al.Lymph node size in rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation-can we rely on radiologic nodal staging after chemoradiation[J]?Dis Colon Rectum,2009,52:1278.

[7]Wolberink SV,Beets-Tan RG,de Haas-Kock DF,et al.Multislice CT as a primary screening tool for the prediction of an involved mesorectal fascia and distant metastases in primary rectal cancer:a multicenter study[J].Dis Colon Rectum,2009,52:928.

[8]Beets-Tan RG,Beets GL.Rectal cancer:review with emphasis on MR imaging[J].Radiology,2004,232:335.

[9]Winter L,Bruhn H,Langrehr J,et al.Magnetic resonance imaging in suspected rectal cancer:determining tumor localization,stage,and sphincter-saving resectability at 3-Tesla-sustained high resolution[J].Acta Radiol,2007,48:379.

[10]Dworák O.Number and size of lymph nodes and node metastases in rectal carcinomas[J].Surg Endosc,1989,3:96.

[11]Brown G,Richards CJ,Bourne MW,et al.Morphologic predictors of lymph node status in rectal cancer with use of high-spatial-resolution MR imaging with histopathologic comparison[J].Radiology,2003,227:371.

[12]Mercury Study Group.Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer:prospective observational study[J].BMJ,2006,333:779.

[13]Beets-Tan RG,Beets GL,Vliegen RF,et al.Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumour-free resection margin in rectal cancer surgery[J].Lancet,2001,357:497.

[14]Heriot AG,Hicks RJ,Drummond EG,et al.Does positron emission tomography change management in primary rectal cancer A prospective assessment[J].Dis Colon Rectum,2004,47:451.

[15]Rau B,Hünerbein M,Barth C,et al.Accuracy of endorectal ultrasound after preoperative radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer[J].Surg Endosc,1999,13:980.

[16]Lee CT,Chow NH,Liu YS,et al.Computed tomography with histological correlation for evaluating tumor regression of rectal carcinoma after preoperative chemoradiation therapy[J].Hepatogastroenterology,2012,59:2484.

[17]Allen SD,Padhani AR,Dzik-Jurasz AS,et al.Rectal carcinoma:MRI with histologic correlation before and after chemoradiation therapy[J].AJR Am J Roentgenol,2007,188:442.

[18]Barbaro B,Fiorucci C,Tebala C,et al.Locally advanced rectal cancer:MR imaging in prediction of response after preoperative chemotherapy and radiation therapy[J].Radiology,2009,250:730.

[19]Koh DM,Chau I,Tait D,et al.Evaluating mesorectal lymph nodes in rectal cancer before and after neoadjuvant chemoradiation using thin-section T2-weighted magnetic resonance imaging[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,71:456.

[20]van der Paardt MP,Zagers MB,Beets-Tan RG,et al.Patients who undergo preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer restaged by using diagnostic MR imaging:a systematic review and meta-analysis[J].Radiology,2013,269:101.

[21]Kim JW,Kim HC,Park JW,et al.Predictive value of (18)FDG PET-CT for tumour response in patients with locally advanced rectal cancer treated by preoperative chemoradiotherapy[J].Int J Colorectal Dis,2013,28:1217.

[22]Guillem JG,Ruby JA,Leibold T,et al.Neither FDG-PET Nor CT can distinguish between a pathological complete response and an incomplete response after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer:a prospective study[J].Ann Surg,2013,258:289.

1007-4287(2017)01-0177-04

2015-11-20)

*通訊作者