透析患者髖關節(jié)置換圍手術期的處理

蘇書棟，李 忱，張 欣，姜 浩，張 蕊，安 東，孫樹東*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 骨科，吉林 長春130041； 2.吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

透析患者髖關節(jié)置換圍手術期的處理

蘇書棟1，李 忱1，張 欣2，姜 浩1，張 蕊1，安 東1，孫樹東1*

(1.吉林大學第二醫(yī)院 骨科，吉林 長春130041； 2.吉林大學第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

我國慢性腎臟病的發(fā)病率逐年上升，當腎小球濾過率為6-10ml/min伴有明顯尿毒癥時，需進行透析治療。長期血液透析患者常繼發(fā)腎性骨營養(yǎng)不良并且在關節(jié)周圍伴有B2微球蛋白淀粉樣沉積物[1]，骨質疏松，受到外界暴力或自身肌肉過度收縮時，常易導致髖部骨折，髖關節(jié)置換術可為該類老年患者減輕髖部疼痛，恢復髖關節(jié)功能。但透析患者內(nèi)科基礎疾病眾多，糖尿病、高血壓、水電解質紊亂、出凝血功能異常等，髖關節(jié)置換圍手術期風險及術后并發(fā)癥較高[2]，如何降低死亡率及減少并發(fā)癥，進行科學的圍手術期管理是每個骨科醫(yī)生關心的問題，本文結合近年來國內(nèi)外對透析患者髖關節(jié)置換圍手術期的探討進行綜述。

1 血壓控制

透析患者常有不同程度的高血壓，多是由于鈉水潴留、腎素-血管緊張素增高/及某些舒張血管的因子不足所致，圍手術期透析時液體容量的變化、術中顯性失血及術后隱形失血、疼痛影響等使血壓變化幅度更大。Martínez-Maldonado報道通過透析減少水鈉潴留明顯利于血壓控制[3]。降壓藥可以選擇血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑，ACEI/ ARB不但具有良好的降壓作用，還可以通過其獨特的減低高濾過、減輕蛋白尿、抗氧化、減輕腎小球基底膜損害等機制保護腎臟；諸多學者報道了β受體阻滯劑可以降低冠心病患者或有多重心血管危險因素患者圍手術期心臟病發(fā)病率及死亡率[4]；鈣離子拮抗劑通過擴張腎血管，增加腎臟灌注。規(guī)律透析、合理降壓藥使用及疼痛控制，需把血液透析后血壓控制<140/90 mmHg[5]。同時需警惕低血壓的發(fā)生，避免過度降壓導致腎臟血流灌注不足加重腎損害，麻醉藥的使用、手術失血及術后補液不足增加了圍手術期低血壓發(fā)生的風險，尤其是ACEI/ARB對腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的藥理作用是引起術中頑固性低血壓的高危因子[6]，因此術前10小時應停用ACEI/ARB。

2 血糖處理

透析患者存在胰高血糖素升高、胰島素受體障礙等因素使糖耐量降低，手術刺激也引起應激性高血糖，控制血糖尤為關鍵。胰島素強化治療方案(胰島素泵治療及“三短一長”胰島素治療)在圍手術期控制血糖時應用廣泛，但Finfer S研究發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護室接受胰島素強化治療方案患者并發(fā)癥增加，因此胰島素強化治療方案適應癥及圍手術期血糖控制安全值需要更多數(shù)據(jù)證實[7,8]。在圍手術期，安全的血糖值需控制于<10 mmol/L[9,10]。

3 貧血糾正

透析患者易引起腎性貧血，如伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。研究表明外科術前糾正貧血(血細胞比容維持在30%左右)可減少出血風險[11]。重組人促紅細胞生成素(ESA)可以把血紅蛋白濃度維持在11-12 g/dl(血細胞壓積 33-36%)[12]，若要減少術后輸血，可能需要長時間的ESA治療來建立理想的血紅蛋白濃度，同時考慮術中失血及炎癥反應，術后ESA濃度需要增加。但ESA治療會引起血壓增高[13]，同時高濃度的ESA可能增加血栓事件的發(fā)生[14]，所以需密切監(jiān)測ESA濃度；同時合并缺鐵性貧血時可口服琥珀酸亞鐵；最近的研究表明慢性腎臟病是影響輸血的獨立危險因子[15]，輸同種異體血是必要的。接受髖關節(jié)置換術的患者血紅蛋白<80 g/l并且有貧血癥狀時，需要輸新鮮血液，因輸庫存血對尿毒癥患者危害大，可誘發(fā)高血鉀癥、酸中毒，增加體內(nèi)肌酐及尿素氮含量。近來研究表明關節(jié)腔內(nèi)注射富含血小板血漿可以減少同種異體血使用[16]。

4 麻醉方式

手術部位、手術時間、基礎疾病、凝血功能及患者的精神狀況是決定麻醉類型的關鍵因素。透析患者基礎疾病復雜、代謝紊亂、出凝血異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙增加了麻醉的風險及難度。對于凝血功能正常、沒有明顯出血傾向、可以配合的透析患者，腰硬聯(lián)合麻醉可作為首選，和全麻相比，腰硬聯(lián)合麻醉對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)干擾小，而且費用低。ASRA建議口服阿司匹林患者，腰硬聯(lián)合麻醉前5-7天應該停用阿司匹林并且檢查血小板功能[17]。需注意的是，透析患者體內(nèi)羅哌卡因代謝活性產(chǎn)物的腎臟清除減少，這可能會導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性[18]。全麻適合出凝血功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定、手術時間較長、不能配合的透析患者。通過動脈通路建立、中心靜脈壓監(jiān)測及血管活性藥物的應用，及時調(diào)節(jié)患者生命體征。異丙酚用于麻醉鎮(zhèn)靜及麻醉誘導，異丙酚主要經(jīng)過肝臟代謝，透析患者體內(nèi)異丙酚的藥代動力學與腎功正常的患者相似[19]，Goyal P報道了透析患者比正常腎功患者需要更高濃度的異丙酚達到同樣的鎮(zhèn)靜作用[20]。像七氟烷、安氟醚等這類吸入性氟化物在全麻中應用廣泛，其中七氟烷對于透析患者是相對安全的[19]。

5 假體選擇

普通人群髖關節(jié)置換術后生物型假體/水泥性假體的松動率均較低，對于透析患者，大部分報道松動率較高。David等報道了128例(153髖)血液透析髖關節(jié)置換術患者，平均隨訪58個月，13例股骨柄出現(xiàn)松動，15例髖臼杯出現(xiàn)松動，26例股骨柄和髖臼杯都出現(xiàn)松動[2]。這類患者假體松動率高主要是由于長期血液透析所致的腎性骨營養(yǎng)不良及骨質疏松，透析患者甲狀旁腺激素過高，激活破骨細胞，骨吸收增加，糟糕的骨質條件難以維持假體穩(wěn)定；關節(jié)假體磨損產(chǎn)生的碎屑是導致假體松動的機械因素；另外Sano K等報道關節(jié)周圍淀粉類物質的沉積也是松動的原因之一[21]。考慮其受損的骨代謝及骨重建因素，部分學者推薦使用骨水泥型假體，但也有學者認為生物型假體可以達到有效生物學固定，Li WC等人報道了23例(23髖)血液透析接受生物型髖關節(jié)置換患者，3例失訪，余20例(20髖)患者，平均隨訪7年，19例(19髖)患者假體部件的影像學顯示了良好的骨長入，生物型固定良好，僅1例因無菌性松動接受了翻修手術，廣泛多孔全涂層生物型假體顯示了比較樂觀的中期臨床及影像隨訪效果[22]。對該類患者選擇人工股骨頭置換術還是全髖關節(jié)置換術，目前無統(tǒng)一標準，對髖部骨折年齡較大、預期壽命短、身體狀態(tài)差的患者傾向于人工股骨頭置換術，對年輕骨質條件好患者傾向于全髖關節(jié)置換術，白波等報道對于高齡患者人工股骨頭置換術比全髖關節(jié)置換術更有益處[23]。

6 充分透析

擇期手術患者需在手術前一天接受無肝素血液透析，以便糾正水電解質紊亂、酸堿失衡，降低出血并發(fā)癥。高鉀血癥(K>5.5)、酸中毒(pH<7.25)是擇期手術的相對禁忌癥，這些都可以通過術前規(guī)律充分透析得到糾正，侯樹勛等人認為術前肌酐<445 μmol/L,尿素氮<20 mmol/L，患者可以耐受手術[24]。但不能僅僅通過患者的生化指標(尿素氮、血肌酐等)或者尿毒癥的表現(xiàn)來評估透析是否充分，通常用尿素清除指數(shù)(Kt/V)來描述透析濃度，國際標準規(guī)定了透析濃度，每周三次尿素清除指數(shù)為1.2的透析是充分透析的最小值[25]，超過標準值以追求充分透析是否會提高手術效果仍然不明確。為減少手術部位出血風險，術后血液透析建議術后24小時進行[26]，術后繼續(xù)保持常規(guī)每周三次血液透析，必要時可增加透析次數(shù)，透析時使用像高分子濾過膜這類高效能濾過膜可以有效移除B2微球蛋白，這樣可以減少淀粉樣物質的沉積[27]。

7 血栓預防

循證醫(yī)學證實髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓(VET)高發(fā)，《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》推薦髖關節(jié)置換圍手術期采用綜合措施進行靜脈血栓預防，規(guī)律抗凝十分關鍵[28]。透析患者體內(nèi)酸堿失衡、尿毒癥毒素堆積、血管脆性增加、血小板功能降低、凝血機制異常，更容易發(fā)生深靜脈血栓，術后使用抗凝藥出血風險高，必須權衡利弊。VET預防抗凝藥包括華法林、利伐沙班、普通肝素、低分子肝素等，華法林經(jīng)過肝臟和腎臟代謝，需定期復查凝血功能調(diào)整劑量，依從性低，而且不良反應高，利伐沙班主要通過腎臟代謝，通過透析排出體內(nèi)，透析時無需肝素，增加透析管路堵塞，而且費用較高，普通肝素腎臟清除比例低，但其特異的藥代動力學限制了它的應用，低分子肝素半衰期4-6小時，無需監(jiān)測凝血功能，而在腎衰患者中其生物利用度增高，低分子肝素可控性高，對于透析患者應用較為合理。髖關節(jié)置換術患者術后規(guī)律每周三次肝素透析，可能無需額外低分子肝素皮下注射。史占軍等認為兩次透析間間隔48小時，其間低分子肝素的代謝損耗十分有限，再次透析時清除體內(nèi)原有低分子肝素并補充新的低分子肝素，其抗凝效果與每日注射相同，甚至更佳[29]。同時主動踝泵練習、雙下肢氣動加壓泵、彈力襪及適時早期下地等機械措施也會有效減少深靜脈血栓形成。

8 感染預防

普通人群，髖關節(jié)置換術后5年深部感染率為0.2%-1.1%[30]，對于無腎衰患者，部分學者推薦嚴格無菌條件下，廣譜抗生素使用48-72小時[31]。透析患者體內(nèi)尿毒癥毒素堆積，中性粒細胞、單核細胞功能異常、白細胞數(shù)量及活性受損以及異常的抗原識別使透析患者容易細菌感染，報道了透析患者髖關節(jié)置換術后深部感染率為8.5%[2]，故需適當延長抗生素的使用時間，Nagoya S等報道了圍手術期常規(guī)應用抗生素預防感染至少5天，7位透析患者(11個髖)接受生物型髖關節(jié)置換術，隨訪8年3個月，無一例發(fā)生深部感染[32]。透析患者腎臟排泄功能差，藥物半衰期延長，易在體內(nèi)堆積，故需選用腎毒性小的抗生素并且調(diào)整抗生素的濃度。頭孢唑林每24小時靜脈輸1-2 g,頭孢氨芐每12小時口服250 mg,克林霉素不需要調(diào)整劑量[33],頭孢曲松、頭孢哌酮基本無腎臟毒性，透析患者不需濃度調(diào)整[34]。文獻中報道了對透析行膝關節(jié)置換患者，骨水泥中搭配萬古霉素或妥布霉素，術后未見深部感染發(fā)生[35]。對于腎功損害患者選擇搭載抗生素骨水泥應十分警惕。

9 疼痛管理

髖關節(jié)手術對骨質、軟組織的損傷及炎癥反應加重了透析患者圍手術期的疼痛，40%-50%的透析患者自述常常受慢性疼痛干擾，其中超過80%的人疼痛程度為中度到重度[36]。良好的疼痛管理減輕患者的恐懼心理，有助于術后的功能鍛煉。多重不同機制的鎮(zhèn)痛藥作用明顯，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(NSAID)的長期應用不適于透析患者，NSAID的副作用包括不可逆的腎功損害、心血管風險、胃腸道出血等，Jankovic SM等報道了長期NSAID應用是透析患者胃腸道出血的高危因子[37]。Dean M等報道了短期NSAIDs的應用可以緩解終末期腎衰患者的急性疼痛[38]；對乙酰氨基酚是相對安全的選擇，建議作為鎮(zhèn)痛藥常規(guī)使用；阿片類鎮(zhèn)痛藥，透析患者避免嗎啡、哌替啶、可待因的使用，密切監(jiān)測情況下可使用二氫嗎啡酮，芬太尼和美沙酮是安全的[34]。對于透析患者疼痛控制，輕度疼痛：對乙酰氨基酚(可以聯(lián)合曲馬多)，中度-重度疼痛：對乙酰氨基酚結合阿片類(芬太尼或二氫嗎啡酮)可以聯(lián)合曲馬多、氯胺酮[39]。圍手術期同時聯(lián)合神經(jīng)阻滯可以減少鎮(zhèn)痛藥的應用。

10 腎性骨病的治療

髖關節(jié)置換術后針對腎性骨營養(yǎng)不良(纖維囊性骨炎、骨軟化癥、骨生成不良、骨質疏松癥，)的治療十分關鍵，透析患者礦質代謝十分常見，如維生素D缺乏，血磷及甲狀旁腺激素升高等。藥物治療包括雙磷酸鹽類藥物、維生素D及鈣劑等，手術治療包括甲狀旁腺切除術，但需要嚴格掌握適應癥，術后需密切監(jiān)測血鈣及血磷濃度，Li S等報道了2005-2007年間透析患者甲狀旁腺切除術的增多[40]。

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