護生臨床實習期關鍵事件應激源及應對行為的調查研究

崔沙沙 李娟 張蕾 樊帆 劉虹婷 儲靜

(第二軍醫大學護理學院，上海 200433)

·論 著·

護生臨床實習期關鍵事件應激源及應對行為的調查研究

崔沙沙 李娟 張蕾 樊帆 劉虹婷 儲靜

(第二軍醫大學護理學院，上海 200433)

目的 探討護生實習期常見關鍵事件應激源及其應對方式的現狀。 方法 采用自編護生實習期關鍵事件開放性調查問卷、護生臨床實習壓力感知量表(Perceived Stress Scale,PSS)、護生臨床實習應對行為量表(Coping Behavior Inventory,CBI)對上海市三所三級甲等醫院450名實習護生進行調查。 結果 共收集到453件關鍵事件，析出五大主題，依次為人際關系、突發情況、護理操作、職業損傷、高工作負荷；護生臨床實習期壓力感知總均分為(40.43±7.04)分，應激源于照顧病人、與教師和其他護理人員的關系以及缺乏專業知識和技能；應對行為頻率總均分為(41.50±7.40)分，應對行為效果總均分為(37.90±11.25)分，護生在面臨應激時多采取解決問題、樂觀應對等應對方式，且其效果最佳。 結論 護生臨床實習期經歷的關鍵事件是護生應激的主要來源，在臨床實習期應采取相應措施以減少應激源，提高護生關鍵事件應激的自我管理及應對行為效果，降低護生應激水平。

關鍵事件； 護生； 實習期； 應激； 應對行為

臨床實習期是縮小護生理論與實踐差距的重要過程，但是由于目前護患關系的緊張，學習環境的改變以及高工作負荷等均會使護生面臨各種壓力，影響護生的身心健康，降低其職業認同感。關鍵事件(Critical incident)指任何威脅到身體或心理情感安全的事件或情境[1]。關鍵事件技術(Critical incident technique)最初被用于探查飛行員的認知活動，進而評估和提高飛行任務，1954年美國心理學家Flanagan將其定義為“能夠促進人們解決實際問題和開發潛能的方法，是直接觀察人類行為的一系列程序”[2]。關鍵事件技術數據的收集與分析必須基于真實事件及行為，以尋求事件發生的深層次原因[3]。目前，國外已有學者運用關鍵事件技術探討護士工作過程中遇到的應激事件[4-5]，但國內應用關鍵事件技術調查護士群體應激事件的研究甚少，本研究基于關鍵事件技術探討護生實習階段的應激事件，從原因入手分析，以期降低實習應激源。運用護生臨床實習壓力感知量表(PSS)和護生臨床實習應對行為量表(CBI)及自編實習護生關鍵事件開放性調查問卷，探索護生實習期常見關鍵事件應激源及其應對行為，將應激聚焦到臨床實習事件，有利于干預措施的制定，以降低護生應激水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012年6月-2013年12月，筆者采取便利抽樣的方法抽取上海市三所三級甲等醫院的實習護生396人，其中，女性383人，男性13人，平均年齡(21.79±1.26)歲，實習時間平均(7.52±2.06)月。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料問卷。(2)壓力感知量表，該量表包含六個維度29個條目，采用0～4分Likert五級計分，得分越高，說明應激水平越高。量表Cronbach’s α為0.89,內容效度0.94[6]。因該量表為臺灣學者編著，量表為繁體中文，進行文化調試及專家咨詢后，量表Cronbach’s α為0.90，內容效度為0.93。(3)護生臨床實習期應對行為量表：該量表包含四個維度19個條目，采用0～4分Likert五級計分，得分越高說明應對行為頻率越高，量表Cronbach’s α為0.76[6],因該量表為臺灣學者編著，量表為繁體中文，彭玉潔等進行文化調試及專家咨詢后，量表Cronbach’s α為0.87，內容效度為0.85。(4)基于關鍵事件技術，自編開放性調查問卷，該問卷包括10個問題，涵蓋了事件發生的原因、環境、人物、結局、情感體驗等。

1.2.2 研究方法 采用問卷調查法，為保證研究質量，筆者對調查人員進行了統一培訓，在征得醫院相關單位及護生同意后，向護生說明調查的目的及填寫要求，問卷現場發放現場回收，共發放問卷450份，回收有效問卷396份(有效率88%)。對收集的關鍵事件進行現象學主題分析，本研究小組由2名主要研究者及3名研究助理組成，在主題分類編碼之前進行統一培訓，明確主題提煉的要求及注意事項。通過深入資料、反復閱讀、感知理解現象、歸納的步驟進行主題提取。在研究過程中，為保證研究質量，研究小組每周召開一次小組會議，就主題提取過程中的疑惑進行不斷討論、歸納，對已提煉的主題進行檢查、闡述及補充，提高結果可信性。

1.3 統計學方法 對一般資料問卷、PSS及CBI量表所收集的數據采用Excel 2003雙人錄入， SPSS 16.0對數據進行分析。

2 結果

2.1 一般資料 見表1。

表1 實習護生一般資料

2.2 護生臨床實習期關鍵事件開放性調查 問卷共收集關鍵事件453件，經過分析共析出五個主題，不同主題及亞主題關鍵事件發生頻數及構成比，見表2。

表2 護士臨床實習期關鍵事件發生頻數及構成比 人(%)

續表2 護士臨床實習期關鍵事件發生頻數及構成比

注：以上事件均為護生在實習期間經歷的關鍵事件，在護生報告與同學的關系關鍵事件中僅析出“沖突”這一亞主題。

2.3 護生臨床實習期壓力感知調查研究 參與本次調查的396名實習護生壓力水平總得分為8～84分，平均(40.43±7.04)分，各維度得分情況見表3。

表3 護生臨床實習期壓力感知情況±s) 分

2.4 護生臨床實習期應對行為 護生在實習期面對壓力所采取的應對行為頻率總得分為13～69分，平均(41.50±7.40)分；護生應對行為的效果總得分為12～76分，平均(37.90±11.25)分，各維度得分及排序情況見表4和表5。

表4 護生臨床實習期應對行為頻率±s) 分

表5 護生臨床實習期應對行為效果±s) 分

3 討論

3.1 護生在臨床實習期的關鍵事件 從表2可見，護生在實習期的關鍵事件依次歸納為：人際關系(62.69%)、突發情況(20.09%)、護理操作(12.14%)、職業損傷(2.65%)、高工作負荷(2.43%)五大主題。人際關系是發生頻率最高的關鍵事件，且護生人際關系的消極體驗(52.82%)高于積極體驗(47.18%)，消極體驗主要體現在與患者、帶教老師的人際沖突。有研究[7]證實，在臨床實習階段帶教老師是護生獲得支持的主要來源，主要表現為學習支持、情感支持及社會支持。發生頻率次之的關鍵事件為突發情況及護理操作，這與護生臨床實習期壓力感知調查結果相互驗證，說明臨床實習期發生的關鍵事件是護生實習期間的主要應激源。在臨床實習過程中，帶教老師要意識到他們的支持對護生的影響，在面對不良關鍵事件時應提供必要的學習、情感及社會支持，幫助護生樂觀應對積極解決。此外，關鍵事件技術通過回憶事件發生的環境、應對行為及結果，將護生的應激源聚焦到實習事件中，充分分析護生面對應激源時的認知、態度及其行為，提高實習護生分析問題、解決問題的能力。同時也為護理管理者提供了可觀察測量的事實依據，幫助護理教師及管理者有的放矢，減少不良關鍵事件的發生，改變護生行為方式，以降低應激水平。

3.2 護生臨床實習期的壓力感知 其壓力感知主要源于照顧病人、教師和其他護士、作業和高工作負荷等，與劉靜等[8]的調查研究結果基本一致，但與Sheu等[6]在臺灣地區調查結果不盡相同，其調查顯示，實習護生的壓力最大來源于缺少專業知識和技能，其次為照顧病人、高工作負荷、與教師及其他護士的關系等。這可能與文化背景及教育環境不同有關，隨著社會經濟以及醫療技術的發展，患者維權意識增強，護患矛盾也日益突出；其次，護生在進入臨床實踐前沒有真正意義上接觸過臨床，在進入臨床后需要面臨陌生的學習環境、復雜的人際關系、繁重的工作負荷以及缺乏必要的臨床實踐知識技能等往往會使護生在臨床實習期產生焦慮與畏懼。在臨床實習期，護理帶教老師是護生社會支持的主要來源，護生的生理-心理-社會反應與社會支持呈負相關，與帶教老師及其他護士之間的不良人際關系增加了護生的應激[9]，護生與臨床護士之間的關系是決定臨床實習質量的重要因素。故各大院校應加強護生的心理教育，在護生正式進入臨床實習前進行統一培訓，介紹醫院環境、熟悉實習相關人員及規章制度，加強及規范帶教老師的師資認證及培訓，尊重護生、增加對護生的認可度，多與護生溝通交流，及時處理護生的反饋信息，糾正護生的錯誤認知，鼓勵護生用積極的心態看待壓力。

3.3 護生臨床實習期面對應激的方式 依次采取解決問題、樂觀應對、轉移注意力、回避行為等應對方式，且護生認為解決問題應對行為效果最佳，其次為樂觀應對、轉移注意力、回避行為。從表4和表5看出，護生采取的應對行為頻率與應對效果排序一致，說明護生在臨床實習面對應激時多采取積極應對措施，且應對效果最佳，這些均說明護生在校期間通過人文課程的學習具備了一定的壓力應對技巧，使其能夠積極面對壓力。此外，轉移注意力應對行為對護生的生理-心理-社會狀態既無正性也無負性影響[6]。因此，轉移注意力是一種無效的應對方式。在臨床實習中，部分護生仍采取回避行為、轉移注意力等無效應對方式。鑒此，學校及臨床帶教老師應加強宣傳積極心理學的益處，鼓勵護生采取積極的應對方式解決問題。

臨床實習期是護生從理論到實踐的過渡階段，也是職業認同感形成的關鍵時期。隨著學習環境、角色、責任義務的轉變以及護患關系的緊張、高工作負荷等使護生面臨多方位的壓力。本研究證實，護生應激水平與生理-心理-社會反應呈正相關，高應激狀態可以引發情感、生理及社會行為癥狀，使護生產生焦慮、質疑、職業倦怠等。因此，在進入臨床環境前應對護生進行崗前培訓，規范護生的基礎操作，加強心理教育、職業防護及死亡教育；積極構建臨床護理帶教老師的準入標準及培訓體系，在帶教過程中尊重護生，維護其個人權利，幫助護生建立良好的人際關系；學校及醫院相關部門應建立反饋渠道，了解護生的需求及面臨的實際問題，以提供必要的支持與幫助。通過這些努力，為護生營造良好的實習環境，降低應激水平，提高實習質量。

[1] Davis JA.Providing critical incident stress debriefing to individuals and communities in situational crisis[EB/OL].[2016-06-01].American Academy of Experts in Traumatic Stress Web site.http://www.aaets.org/article54.htm ,1998.

[2] Flanagan JC.The critical incident technique[J].Psychol Bull,1954,51(4):327-358.

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[5] Healy S,Tyrrell M.Importance of debriefing following critical incidents[J].Emerg Nurse,2013,20(10):32-37.

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Study on the critical incidents stress source and coping behaviors of nursing students during clinical internship

Cui Shasha,Li juan,Zhang Lei,Fan Fan,Liu Hongting,Chu Jing

(Nursingcollege,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai,200433)

Objective To study the nursing students' critical incidents，stressor and coping style during clinical internship,and to provide evidence for the intervention strategies and clinical practice reformation.Methods A total of 450 nursing students participated in the questionnaire investigation.The questionnaires included general information,semi structural questionnaire for critical incident,Perceived stress scale(PSS) and coping behavior inventory(CBI).Results 453 critical incidents were collected,and the critical incidents can be summarized as five themes followed by interpersonal relationship,emergency,nursing procedure,occupational injury and high workload.The stress score of nursing students was(40.43±7.04),and stress is related to the relationship between the patient,the clinical teachers and the other nurse,and lack of professional knowledge and skills.The total average score of coping behavior was(41.50±7.40),and the tofal score of coping behavior was (37.90±11.25).In the face of stress,nursing students are more willing to choose optimistic attitude to solve the problem,and its effect is the best.Conclusion The survey results show that the critical incidents of nursing students in clinical practice are the main sources of stress.We should take the corresponding measures to reduce the source of stress and improve the quality of internship.

Critical incident; Nursing students; Internship; Emergency； Coping behavior

上海市高等教育學會教育改革課題(編號：ZZGJ15-15)；第二軍醫大學教學研究與改革重大項目(編號：JYA2015003)

崔沙沙(1990-)，女，山東青島，碩士在讀，研究方向：護理教育，護理管理

儲靜，E-mail：2539371351@qq.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.002

2016-10-21)