介入手術醫生手衛生依從性現狀調查及對策

管玉明 胡傳梅 畢彩琴

(解放軍第105醫院導管室，安徽 合肥 230031)

·調查報告·

介入手術醫生手衛生依從性現狀調查及對策

管玉明 胡傳梅 畢彩琴

(解放軍第105醫院導管室，安徽 合肥 230031)

目的 調查我省多家三甲醫院介入手術醫生手衛生的執行情況，并分析手衛生依從性較差的原因。方法 采用對多家三甲醫院導管室的走訪調查，對兩家醫院介入手術醫生手衛生執行情況的現場觀察記錄及手術上臺前手部采樣細菌培養。觀察不同職稱的介入醫生上臺前執行六步洗手法及外科手消毒情況。結果 不同職稱的介入醫手上臺前執行六步洗手法及手外科消毒(χ2=3.014；P=0.222)，差異無統計學意義。不規范執行六步洗手法及外科手消毒的醫生，手部細菌學培養合格率為45.71%；規范執行六步洗手法及外科手消毒的醫生，手部細菌學培養合格率為94.12%(χ2=36.303；P=0.000)，差異有統計學意義。結論 介入手術醫生手衛生依從性較差，醫院應針對影響因素積極采取干預措施，提高介入手術醫生手衛生的依從性，降低手術感染率。

介入醫生手衛生； 依從性； 六步洗手法; 外科手消毒

Doctor hand hygiene intervention; Compliance; Six step hand-washing method; Surgical hand disinfection

隨著介入學科的發展，介入手術以其創傷性小、效果好、見效快等優點被越來越多的老百姓所接受和認可。國內各種介入手術，如外周血管介入手術、心臟血管介入手術、腦血管介入手術等開展得已相當成熟，而介入手術醫生術前執行手衛生情況不容樂觀。手衛生為醫務人員洗手、衛生手和外科手消毒的總稱[1]，是預防院內感染的主要措施。介入手術醫生應嚴格執行洗手及外科手消毒，而根據筆者對省內多家三甲醫院導管室調查發現，因多方原因造成介入手術醫生手衛生執行不規范，洗手及外科手消毒較為草率簡單，匆匆了事，主要表現在：六步洗手執行不規范，有的醫生只知道4～5步，有的醫生不用洗手液或者肥皂液洗手，只用清水沖洗；洗手后未擦干手及手臂上的水即涂消毒液；洗手液及消毒液的涂擦范圍不夠(有的醫生洗手及消毒僅過手腕部)；洗手次數及消毒液涂擦次數不夠(有的醫生洗手及消毒僅1次)。為了提高介入醫生手衛生的依從性，預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保障醫療安全和制定醫務人員職業安全的相應對策提供依據[2]，我們對我省兩家醫院共120名介入手術醫生行術前手部隨機采樣細菌學培養，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 隨機選取我省兩家醫院介入手術醫生120名，均為日間常規預約手術，其中，主任醫師16人，副主任醫師28人，主治醫師45人，住院醫師31人。

1.2 調查項目 介入手術醫生上臺前洗手與外科手消毒的實際執行情況，六步洗手法及外科手消毒執行的正確率，洗手及外科手消毒后手部細菌學培養的合格率。

1.3 調查方法 在調查對象不知情的情況下進行現場觀察，記錄調查對象上臺前洗手及外科手消毒的方式方法是否正確，并在調查對象進入手術間前進行手部采樣細菌學檢查。方法：被檢查者5指并攏，用浸有含0.9%氯化鈉的無菌洗脫液浸濕的棉試子在雙手曲面從指根到指端往返涂擦2次，每只手的涂擦面積約30 cm2，涂擦過程中同時轉動棉試子，將棉試子接觸操作者的部分剪去，投入含0.9%氯化鈉的無菌洗脫液試管內(棉試子每次從試管放入及取出均用酒精燈外焰燒灼試管口一圈)，2 h內送檢。將含有1.0 mL待檢樣品的營養瓊脂培養皿放在37 ℃溫箱中培養48 h，計算菌落數。

1.4 評價指標 觀察住院醫師、主治醫師及高級職稱醫師執行洗手及外科手消毒的方式方法是否正確規范及手部采樣細菌學培養的結果。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察不同職稱介入手術醫生上臺前洗手與外科手消毒的執行情況 見表1。

表1 手術醫師洗手及外科手消毒的執行情況

注：χ2=3.014；P=0.222，說明執行洗手及外科手消毒的正確率與職稱無關。

2.2 洗手及外科手消毒后手部細菌學培養結果 見表2。

表2 洗手及外科手消毒后手部細菌學培養結果

注：合格標準：外科手消毒的細菌培養菌落數≤5 cfu/cm2。

不規范洗手并未消毒手1人，手部細菌培養菌落數為136 cfu/cm2，細菌培養嚴重超標：其他不合格人員手部細菌培養菌落數在10～45 cfu/cm2。χ2=36.303；P=0.000，差異有統計學意義(補充說明85人中的3個不合格者，規范執行了六步洗手法，但外科手消毒只執行了1遍)。

3 討論

3.1 影響介入手術醫生手衛生依從性的原因分析

3.1.1 環境因素 很多醫院的介入手術室(即DSA導管室)和放射科在一起，建筑格局不符合衛生部的要求，醫務人員及病人出入通道未能完全分開，醫療垃圾處置流程不符合規范要求。導管室內部格局不合理，如洗手池離手術間距離較遠，完成洗手及外科手消毒后到手術間需穿過辦公區或設備操作間，環境相對開放，人員進出控制相對手術室差。通過和多家醫院的多位介入手術醫生的交流調查，以上環境造成介入手術醫生的思想導向認為：醫院本身就對介入手術的無菌環境要求不高，說明介入手術的無菌要求也無需像外科手術那樣嚴格，醫生執行洗手及外科手消毒時，自然不會認真對待。

3.1.2 設備不完善 不少醫院介入手術室的洗手及手消毒裝置不符合規范要求，三甲醫院現均已使用了腳踏式，紅外線感應式或膝觸式水龍頭，但有少數醫院還沒有使用洗手液及消毒液的自動出液器，洗手后用手按壓取液造成二次污染及交叉感染是肯定的。據筆者調查省內幾家三甲醫院的介入手術室的干手裝置，大都使用無菌毛巾和干手紙，但存在以下幾種問題：無菌毛巾放在儲物槽中非獨立包裝反復開啟暴露容易造成污染；部分儲物槽并非腳踏開啟，手術醫生洗完手后自行用手開啟儲物槽取毛巾，造成二次污染；走訪了幾家醫院使用的干手紙是潔凈而并非無菌，使用后也同樣會造成手部二次污染。設備的不完善也會造成介入手術醫生無菌觀念思想意識的放松。

3.1.3 醫院對手衛生的規范培訓及監管不夠 通過對幾家省內三甲醫院的走訪發現，雖然每家醫院的醫院感染管理小組每年都會組織醫務人員進行手衛生培訓，但大多流于形式，沒有形成隨機檢查及考核機制，未能很好地發揮其在醫院感染管理中的作用，導致醫務人員包括介入手術醫生在日常工作中，手衛生執行不到位。介入手術室的管理者雖有日常監督及檢查，但不可能做到時時監管到每臺手術及每位醫生。另外，通過與多位導管室的護士長交流發現，有些介入手術醫生對護士長的監管并不理解及配合，所以手衛生的監督管理工作還需醫院感染管理小組制定規范的培訓制度及嚴格的獎懲考核制度。

3.1.4 介入手術醫生手衛生的思想意識不強 通過與介入手術醫生的交流發現導致他們執行手衛生不力的主要原因有：認為介入手術是微創手術，無切口僅有一個穿刺點，手術醫生的手并未進入病人體內；認為戴無菌手套是防止術中感染的主要措施。但通過對我院介入手術醫生術前執行手衛生的觀察發現，同是進行介入手術，外科醫生如神經外科醫生、血管外科醫生執行手衛生及術中無菌觀念明顯比內科醫生認真規范，本次術前手部細菌培養中，每份樣品都標注了醫生的姓名，外科醫生均合格，說明外科醫生從思想上對手衛生較重視。個人思想意識決定個人行為，是培養良好手衛生習慣的關鍵，內科介入醫生需要改變手衛生的思想觀念。

3.2 對策

3.2.1 建立布局合理，設施齊全的導管室 建議介入手術量每年在1 000臺以上，手術量目前不足1 000臺但手術量在逐年上升的中心醫院應有獨立的導管室，而并非和其他非手術科室放在一起。病人通道及醫務人員通道完全分開，有獨立的醫療垃圾處置通道，要有手術觀察室。為防止手術間地面及環境污染，能行走的病人套上清潔鞋套進入手術間，對于不能行走的病人，導管室應配備交換平車，禁止病房輪椅及平車進入手術間：搬運病人應由導管室的醫務人員完成，禁止家屬入內：介入手術除急診外術前應更換潔凈的手術衣褲。導管室內部布局更加合理，洗手池位置應靠近手術間，洗手后直接進入手術間。洗手消毒裝置及干手設施配備齊全，應用自動出液器存放洗手液及消毒液，使用存取方便的無菌毛巾、無菌干手紙或使用自動吹手裝置等。醫務人員及其他手術配合人員進入導管室必須更換手術衣或穿隔離衣，戴好口罩及帽子。有了符合手術規范的環境，才能促使所有人自覺自愿采取規范行為。

3.2.2 加強監管制定手衛生定期培訓與考核制度 規范正確地執行手衛生，需多方努力，需要科室與醫院感染控制小組的密切合作。醫院感染控制小組應定期組織對醫務人員特別是參加手術的醫護人員進行手衛生的規范培訓，至少每3個月一次，培訓的方式可多種多樣，如講座、專題討論、印發宣傳資料、張貼手衛生的宣傳畫、派專人進行手衛生的操作演示等[3]。使參加介入手術的醫務人員增強無菌觀念和預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，掌握正確的手衛生方法，提高手衛生的執行率，保證洗手和外科手消毒的效果[4]。并且不定期組織考核，由于醫院感染控制小組人力有限，為了讓培訓及考核落實到實處，可采取以科室為單位進行自我培訓及考核，感染控制小組采取抽考相結合的形式，并建立獎懲機制，抽考成績優秀的科室及個人給予表揚與獎勵，考核不合格的科室及個人給予通報批評并給予適當的經濟懲罰。導管室的工作人員，特別是護士長平時要加強指導與監管，對于不認真執行手衛生的醫生給予批評指正。

3.2.3 提高介入手術醫生手衛生依從性 上海國際醫院感染控制論壇及調查顯示71%的人認為改變觀念是加強手衛生工作的重點[5]。但如何提高醫務人員的手衛生依從性，是當前國內外醫院感染控制所迫切需要解決的問題[6]。通過加強與國內外先進規范介入導管室交流，學習經驗并拍攝圖片，錄制視頻使我院介入醫生受到感官教育從而改變觀念。同時每月對每位參加介入手術的醫護人員進行上臺前的手部細菌采樣培養，培養結果進行公示并分析有菌原因，同時密切關注介入手術后的病人有無新發感染的發生，如有新發感染，醫院感染控制科、導管室及手術醫生應聯合調查并分析其原因，使他們充分認識到手污染的危害性，認識到手衛生的重要性，使手術醫護人員自覺遵守醫院感染管理規范，有效控制醫院感染的發生[7]。

通過對上海、南京等地的多家三甲醫院的現場調查發現，規模較大、環境布局合理，洗手及消毒設施完備，監督管理機制健全的醫院，介入手術醫生的手衛生觀念較強，手衛生的依從性行為明顯優于省內三甲醫院介入手術醫生。我院通過新建改造導管室的環境，使導管室的布局更加合理，完善洗手、消毒及干手裝置，加強人員管控，建立健全的手衛生培訓及考核機制，定期進行環境及手部細菌培養、關注術后新發感染并分析其原因，使介入手術醫生手衛生觀念得到改變，手衛生依從性明顯提升。

[1] 醫務人員手衛生規范[S].WS/T 313-2009.

[2] 潘星，陳輝.手術室醫護人員手衛生執行現狀調查及對策[J].中外健康文摘，2012，9(51)：16-17.

[3] 張安梅.外科醫生手衛生依從性與準確性調查分析[J].濰坊醫學院學報，2012，34(3)：231-233.

[4] 朱立紅，沈元，張申，等.醫務人員手衛生執行率與干預方法的調查[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(4)：542-544.

[5] 許曉銀.醫務人員手衛生依從性現狀及持續改進對策[J].中國社區醫師，2014，30(19)：171-172.

[6] 馮笑峰，趙玲華.手部衛生與患者安全[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(12)：1745-1746.

[7] 施麗莎，許春娟，賈紅兵，等.醫院工作人員手衛生現狀的調查研究[J].中華護理雜志，2015，50(3)：296-298.

管玉明(1971-)，女，安徽，本科，主管護師，護士長，從事介入護理及管理工作

R472.1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.03.030

2016-10-15)