丹參多酚酸鹽對糖尿病合并急性心梗PCI術后心肌微循環的影響

張曉潔 陳志明 黃世恩 張秋實 金 璐 鄧 旻

·經驗交流·

丹參多酚酸鹽對糖尿病合并急性心梗PCI術后心肌微循環的影響

張曉潔 陳志明 黃世恩 張秋實 金 璐 鄧 旻

急性心肌梗死；糖尿病；心肌微循環；丹參多酚酸鹽

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急診醫學常見的嚴重病癥之一，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）是再通病變血管的重要手段。目前約25%患者PCI術后存在心肌無復流現象（no-reflow）及復流緩慢現象[1]，可導致AMI后心肌缺血、心功能不全和左室重構等，此類患者的心臟不良事件發生率比正常灌注者高2.2倍[2]。糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者常因并發血管病變，PCI術后無復流現象更為嚴重[3]。本研究觀察丹參多酚酸鹽對DM合并AMI患者急診PCI術后心肌微循環再灌注的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年1月本院收治的DM合并ST段抬高型急性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）行急診PCI術治療的患者56例，隨機分為治療組28例，男16例，女12例，年齡47～82歲，平均（56.18±9.66）歲，發病至接受治療時間平均（3.14±0.22）h；對照組28例，男17例，女11例，年齡42～83歲，平均（55.72±9.52）歲，發病至接受治療時間平均（2.86± 0.31）h。兩組患者性別、年齡、發病時間等比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過，入選研究對象均知情同意簽署知情同意書。

1.2 入選標準[4]（1）胸痛≥30min，休息或含服硝酸甘油不緩解；（2）心電圖相鄰的兩個胸前導聯或兩個以上肢體導聯ST段抬高≥0.2mV或新發的左束支傳導阻滯（LBBB）；（3）血清肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等動態變化，其峰值達正常值上限的2倍以上；（4）發病時間＜12h，有急診PCI指征。

1.3 排除標準 （1）有活動性內臟出血、近期手術、外傷史、腦出血史或存在抗凝禁忌的患者；（2）嚴重肝腎功能不全；（3）血流動力學不穩定者；（4）已明確診斷的惡性腫瘤。

2 方 法

2.1 治療方法 所有患者入院后立即行急診PCI術，發病時間窗均在6h內。兩組在無禁忌證的情況下給予低分子量肝素鈣、阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物。治療組除上述常規治療外，術前即予以丹參多酚酸鹽100mg+生理鹽水100mL靜脈滴注，1天2次，療程共14天。

2.2 觀察指標 PCI術后即刻的心肌梗死溶栓血流分級（thrombolysis in myocardial infarction TIMI）[5]、轉正TIMI計幀（CTFC）評價冠脈血流速度（標準CTFC=實測幀數×30/15）；術前及術后第2、24h進行心電圖檢查，記錄ST段下降幅度和QTd間期；術前及術后第7天行超聲心動圖檢查，記錄心臟形態結構和血流動力學指標：左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）、心排血量（CO）；快速熒光免疫法檢測血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、磷酸肌酸同工酶（CK-MB）峰值及峰值時間。

2.3 統計學方法 應用SPSS14.0統計軟件進行分析處理，計量資料以（±s） 表示，采用t檢驗；計數資料以采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者TIMI血流分級、校正TIMI幀數（corrected TIMI frame count，CTFC）值比較 兩組患者PCI術后即刻TIMI血流分級、CTFC值無明顯差異（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組患者術后心肌微循環指標比較 術后第2、24h治療組ST段下降幅度均明顯大于對照組，QTd間期明顯短于對照組（P＜0.05），見表2；術后治療組CK-MB峰值、CK-MB峰值時間顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者PCI術后TIMI血流分級、CTFC值比較（±s）

表1 兩組患者PCI術后TIMI血流分級、CTFC值比較（±s）

注：TIMI：心肌梗死溶栓血流分級；CTFC：校正的TIMI幀數

組別治療組對照組例數28 28 TIMI血流分級（級）2.88±0.60 2.87±0.58 CTFC（幀）32.81±3.62 33.08±3.70

表2 兩組患者治療前后心電圖比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心電圖比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別治療組例數28對照組28治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h ST段下降幅度（%）-27.33±7.02* 50.42±8.20* -26.86±6.34 46.55±7.85 QTd間期（ms）78.42±11.21 40.15±8.79* 29.16±6.62* 77.93±11.08 45.33±9.15 34.89±7.25

表3 兩組患者治療后心肌酶指標比較（±s）

表3 兩組患者治療后心肌酶指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；CK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶

組別治療組對照組例數28 28 CK-MB峰值（U/L）193.66±25.61* 270.51±31.45 CK-MB峰值時間（h）11.03±1.02* 12.68±1.40

3.3 兩組患者治療7天后心功能比較 治療后兩組患者BNP、LVEF及CO較治療前均有明顯改善（P＜0.05），LVEDD較治療前無明顯變化（P＞0.05），治療組BNP、LVEF、及CO等較對照組改善更為明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療7天后心功能比較（±s）

表4 兩組患者治療7天后心功能比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05；BNP：腦利鈉肽；LVEF：左心室射血分數；CO：心排血量；LVEDD：左心室舒張末期內徑

組別治療組例數28對照組28治療前治療后治療前治療后BNP（ng/L）773.52±39 321.42±20*▲782.63±40 400.33±42* LVEF（%）39.62±4.26 56.15±5.33*▲40.613±4.37 50.68±4.92* CO（L/min）3.7±0.4 4.4±0.6*▲3.8±0.3 4.2±0.4* LVEDD（mm）55.66±5.73 54.76±6.01 56.03±5.52 54.93±5.29

4 討 論

冠心病是DM的嚴重并發癥、合并癥，DM可顯著增加冠心病患者的發生率和病死率[5]。已有研究[6]顯示，即使在急診PCI治療后TIMIⅢ級血流無差別的兩組患者，DM組患者最終可因存在心肌微循環受損、再灌注不良，導致心肌缺血、心力衰竭甚至死亡。PCI術后心肌無復流現象的常見原因為遠端血管栓塞、水腫心肌機械性壓迫、再灌注損傷及個體差異等[7]，因此，AMI患者急癥救治過程中，使用針對無復流形成機制的藥物，改善患者的冠狀動脈微循環功能十分必要。目前已進行較多的臨床研究，如氯吡格雷、腺苷、鈣拮抗劑、鉀離子通道激動劑、他汀類等藥物的應用；置入藥物涂層支架（DES）、采用遠端保護鋼絲、血栓抽吸旋切導管等介入手段等，皆未能在臨床治療中獲得滿意的療效。

丹參多酚酸鹽是從單味中藥丹參中提取的以丹參乙酸鎂為代表的化合物，臨床上常用于冠心病的治療并取得良好的療效。研究[8-11]發現，丹參多酚酸鹽可通過清除氧自由基、抑制血小板集聚、刺激內皮細胞產出NO改善供血、拮抗鈣離子通道保護心肌細胞、抑制缺血-再灌注后的細胞凋亡等機制發揮對心肌的保護作用。因此丹參多酚酸鹽具備改善DM合并AMI患者PCI術后心肌無復流現象的藥理學基礎，在對DM合并冠心病患者的臨床觀察中已發現丹參多酚酸鹽具有控制心絞痛、抗血小板、改善心臟血流動力學等顯著療效。

本研究通過多項指標評價丹參多酚酸鹽對DM合并AMI患者PCI術后心肌微循環的恢復，心電圖ST段下降程度越大、QTd間期則越小，提示心肌再灌注程度越高；心臟彩超可通過心臟動力學指標的提高反映微循環血流的改善；CK-MB峰值降低及峰值時間前移均提示壞死心肌再灌注恢復良好。本研究發現急診PCI術聯合丹參多酚酸鹽靜脈應用，上述與冠脈微循環密切相關指標均有明顯改善。

綜上所述，DM合并AMI患者在急診PCI的基礎上聯合使用丹參多酚酸鹽有利于缺血心肌血流供應的恢復，可減少心肌損傷和梗死面積，提高患者的搶救成功率。

［1］Tanaka A，Kawarabayashi T，Nishibori Y，et al．No-reflow phenomenon and lesion morphology in patients with acute myocardialinfarction［J］．Circulation，2002，105（18）：2148-2152.

［2］韓雅玲，鄧婕，荊全民，等.急性心肌梗死急癥介入治療無復流發生的獨立預測因素及對長期預后的影響［J］.中華心血管病雜志，2006，34（6）：483-486.

［3］The Emerging Risk Factors Collaboration．Diabetes mellitus，fasting blood glucose concentration，and risk of vascular disease：a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies［J］.Lancet，2010，375（9733）：2215-2222.

［4］中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

［5］Antman EM，Cohen M，Bernink PJ，et al.The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI：A method forprognostication and therapeutic decision making［J］.JAMA，2000，284（7）：835-842.

［6］Prasad A，Stone GW，Stuckey TD，eta1．Impact of diabetes mellitus on myocardial perfusion after primary angioplasty in patients with acute myocardial infarction［J］．J Am Coll Cardiol，2005，45（4）：508-514．

［7］Jaffe R，Charron T，Puley G，et al．Microvascular obstruction and the no-reflow phenomenon after percutaneous coronary intervention.［J］．Circulation，2008，117（24）：3152-3156．

［8］王喜福葉明王勁松，等．丹參多酚酸鹽對急性心肌梗死PCI術后CD14+單核細胞活性氧和Toll樣受體的影響［J］．心肺血管病雜志，2013，32（3）：243-246．

［9］葉搖明，艾搖輝，曾玉杰．丹參多酚酸鹽對急性心肌梗死PCI術后患者血管內皮和血小板活化功能的影響［J］．安徽醫藥，2014，18（11）：2178-2181.

［10］葉樹林，王曉蕾，陳利平．丹參多酚酸鹽對兔心肌再灌注損傷的保護作用［J］．軍醫進修學院學報，2011，32（6）：654-655．

［11］可海霞，張金盈，賈銀明，等．丹參多酚酸鹽對老年急性心肌梗死患者血清妊娠相關蛋白-A腦鈉肽和超敏C反應蛋白的影響［J］．中華老年醫學雜志，2014，33（10）：1049-1052．

（收稿：2016-07-21修回：2016-09-26）

浙江省醫學會臨床科研資金項目（No.2013ZYC-A45）

杭州市紅十字會醫院急診醫學科（杭州 310003）

鄧旻，E-mail：dengmin136@126.com