營養風險評估(NRS 2002)對食管癌手術后并發癥的預測價值

吳釗 劉先本 孫海波 王總飛 毛智音 李印

(鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院 胸外科 河南 鄭州 450008)

營養風險評估(NRS 2002)對食管癌手術后并發癥的預測價值

吳釗 劉先本 孫海波 王總飛 毛智音 李印

(鄭州大學附屬腫瘤醫院/河南省腫瘤醫院 胸外科 河南 鄭州 450008)

目的 探討營養風險篩查(NRS 2002)對食管癌手術后并發癥發生率的預測價值。方法 回顧性分析2011年6月至2015年10月鄭州大學附屬腫瘤醫院胸外科行食管癌根治術的326例食管癌患者，運用歐洲NRS 2002評分進行術前營養評估，對比存在營養風險的患者和無營養風險的患者術后并發癥發生率。結果 按照NRS 2002評分，術前有營養風險組和無營養風險組術后并發癥發生率分別為42.3%(64/151)和26.3%(46/175)，差異有統計學意義(P=0.002)。經Logistic多因素回歸分析證實，NRS 2002評分是食管癌手術后并發癥的獨立危險因素(P=0.000，OR=65.106，95%CI：7.298～580.838)。結論 NRS 2002評分作為一種術前營養風險篩查方法，可用來預測食管癌手術后并發癥的發生率。

食管癌；營養風險評估；術后并發癥

營養風險(nutritional risk)是指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險[1]。惡性腫瘤患者營養風險的發生率高達40%～80%[2]，食管癌患者就診時多數已在中晚期，并有不同程度的營養不良。相關研究表明，改善營養風險可以降低擇期手術的術后并發癥、縮短住院時間并節省住院費用等[3]。營養風險篩查2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)，在2002年被歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具[4]。本研究回顧性分析2014年1月至2015年2月鄭州大學附屬腫瘤醫院胸外科收治的326例食管癌患者的臨床資料，探討營養支持治療對食管癌術后并發癥的預測價值。

1 資料和方法

1.1 病例資料 2014年1月至2015年2月間鄭州大學附屬腫瘤醫院胸外科共有326例食管癌患者入組本研究。納入標準：①行食管癌根治術(胸腹腔鏡聯合食管胃部分切除食管胃頸部吻合加胸腹腔二野淋巴結清掃術、McKeown、Sweet)，且術后病理明確證實為原發性食管癌;②年齡在18～80歲;③病歷中有完整的NRS 2002評分表、醫囑單及記錄完整的術后恢復情況。排除標準：①除外結腸代食管、食管拔脫術，術后病理不支持原發性食管癌;②年齡<18歲或>80歲；③病歷資料不完整，沒有NRS 2002評分表及相關記錄，缺少營養支持記錄及術后記錄不盡詳細;④術前曾接受放化療，既往有其他惡性腫瘤病史。術前合并疾病：高血壓63例，糖尿病30例，其他疾病(心臟病、肝炎等)72例。在比較術后并發癥發生情況時，根據術前營養風險評估的情況，將入組患者分為無營養風險組(A組)和有營養風險組(B組)。

1.2 治療方法

1.2.1 營養風險評估 營養風險采用NRS 2002評估，包括體重質量指數(BMI)、最近3個月體質量丟失比例、最近1周攝食量減少(0～3分)、疾病嚴重程度(0～3分)4個方面，計算得分總和為篩查得分情況。患者年齡>70歲，總分再加1分。最終總評分<3分為無營養風險，總評分≥3分表示存在營養風險。該評估由同一個營養師在患者入院48 h內完成并記錄。

1.2.2 術后并發癥 術后并發癥的分級按照Clavien-Dindo分級標準[5]進行劃分：Ⅰ級為不需要藥物、手術、內鏡或介入等治療；Ⅱ級為需要藥物、輸血或全腸外營養治療；Ⅲ級為需要手術、內鏡或介入等治療；Ⅳ級為可危及患者生命，需要重癥監護；Ⅴ級為導致患者死亡。其中Ⅰ級和Ⅱ級定義為輕微并發癥，Ⅲ～Ⅴ級定義為嚴重并發癥。其中I級并發癥包括切口感染、輕度的肺炎等，Ⅱ級并發癥包括吻合口瘺(換藥引流后愈合)、乳糜胸(禁食水后治愈)、縱隔感染、術后胸腔出血、胃排空障礙，Ⅲ級并發癥包括吻合口瘺并出血、經禁食水無效的乳糜胸、需二次手術止血的術后胸腔出血等，Ⅳ級包括二次手術后仍不能控制的并發癥、腦出血、重癥肺炎，吻合口瘺、胸腔出血、縱隔感染、胸胃支氣管穿孔等致患者死亡的并發癥。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析處理，應用χ2檢驗比較有營養風險組(NRS 2002評分≥3分)和無營養風險組(NRS 2002評分<3分)患者的一般臨床基線特征、術后并發癥的情況。術后并發癥發生風險的多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 術前營養評估結果 326例食管癌患者術前根據NRS 2002評分，具有營養風險者(NRS 2002評分≥3分)151例(46.3%)，無營養風險者(NRS 2002評分<3分)175例(53.7%)。兩組入組患者臨床病理特征、性別、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術后并發癥 326例患者術后有110例(33.7%)出現178例次并發癥，其中胃排空障礙2例、乳糜胸5例、切口感染9例、吻合口瘺15例、胸腔積液19例、胸胃穿孔2例、胸腔出血3例、肺炎78例、心律不齊26例、再次入住ICU 16例、術后死亡3例。NRS 2002評分≥3分組和NRS 2002評分<3分組的并發癥發生率分別為42.3%(64/151)和26.3%(46/175)，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=9.396，P=0.002)。見表2。

2.3 術后并發癥危險因素分析 將性別、吸煙、飲酒、NRS 2002評分、腫瘤長度、分化程度、浸潤深度納入Logistic回歸模型中進行多因素分析，結果顯示NRS 2002評分是食管癌手術后并發癥發生的獨立危險因素(P=0.000，OR=65.106，95%CI：7.298～580.838)。見表3。

表1 基本臨床病理資料比較

表2 術后并發癥發生情況比較(n)

表3 術后并發癥的Logistic回歸分析

3 討論

NRS 2002營養風險評分系統在2002年已經被ESPEN推薦作為住院患者營養風險篩查的首選工具[6]。中華醫學會腸外腸內營養學分會也推薦采用NRS 2002對成年住院患者進行營養風險篩查。食管癌患者就診時多為中晚期，首先影響患者進食功能，而腫瘤患者多有不同程度的厭食，并發營養不良的概率更大，且老年患者居多，進一步增加食管癌患者營養不良的風險。因此，了解圍手術期食管癌患者營養風險狀況并對其進行營養風險評估十分必要。

老年患者術后并發癥的發生率高于一般患者[7]。老年患者自身免疫功能下降，對疾病的承受能力差，而對一般癥狀的察覺能力也較一般患者低，在結直腸癌、胃癌等患者中，老年患者的營養風險也較高，且術后并發癥高于一般患者[8]。另有研究證實，年齡是胃癌術后并發癥的獨立危險因素[9]。本研究中，NRS 2002<3分的患者中位年齡是60歲，而NRS 2002≥3分的患者中位年齡是63歲，而B組并發癥發生率(42.3%)明顯高于A組(26.3%)，差異有統計學意義(P=0.002)。因此，老年患者更容易出現術后并發癥。

營養狀況與食管癌患者預后關系密切。存在營養風險的患者的住院時間、并發癥發生率、死亡率明顯高[10]。術前存在營養風險的患者更易發生術后并發癥，尤其術后需介入、入住ICU治療及引發死亡等的嚴重并發癥。原因可能為營養不良使機體蛋白質消耗增加，術后恢復期代謝均以分解代謝為主，導致患者出現負氮平衡、低蛋白血癥，免疫力下降，切口延遲愈合，發生感染和多器官功能衰竭概率增加。

目前對于食管癌患者的術前營養支持的實施尚待進一步規范，ASPEN推薦對于術前有營養風險的患者，腸內營養優于腸外營養，一般營養支持時間為5～7 d[11]。由于本研究所納入的病例中術前營養支持的記錄不盡完善，故未將其一并進行分析。但對于有營養風險的患者進行必要的營養支持能夠有效改善患者免疫功能，減少術后并發癥，縮短住院時間等。

Logistic回歸模型多因素分析結果顯示，NRS 2002評分是食管癌手術后并發癥發生的獨立危險因素(OR=65.106)。Wang等[12]結果顯示：NRS 2002評分≥3分是胃癌術后并發癥的預測因素。Kwag等[13]結果顯示NRS 2002評分是直腸癌前切除術后吻合口瘺和切口感染的獨立危險因素(OR=3.05，P=0.045)。因此，NRS 2002評分可有效評價食管癌術后并發癥發生率。

綜上，NRS 2002可以用來為食管癌手術做術前營養風險的評估；術前營養風險評估可以有效預測術后并發癥的發生率，并為臨床決策提供良好的導向作用。

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Predictive value of nutritional risk assessment with nutritional risk screening 2002 for postoperative complications of esophageal cancer

Wu Zhao，Liu Xianben，Sun Haibo，Wang Zongfei，Mao Zhiyin，Li Yin

(DepartmentofThoracicSurgery,theAffiliatedCancerHospitalofZhengzhouUniversity/HenanCancerHospital,Zhengzhou450008,China)

Objective To explore the nutritional assessment with nutritional risk screening 2002 for postoperative complications of esophageal cancer.Methods Data of 326 esophageal cancer patients in the Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University from June of 2011 to October of 2015 were collected retrospectively. Preoperative nutritional status was evaluated using NRS 2002. Postoperative complication rates were compared among different preoperative nutritional status.Results On the basis of NRS 2002, the morbidities of patients with and without malnutrition risk were 42.3% (64/151) and 26.3% (46/175) respectively (P=0.002). NRS 2002 was a significant predictor of postoperative complications (P=0.000,OR=65.106, 95%CI: 7.298～580.838) on the basis of multivariable logistic regression analysis.Conclusion As a nutritional evaluation tool, NRS 2002 may predict postoperative complications for esophageal cancer patients.

esophagealneoplasm；nutritional risk screening；postoperative complication

李印，E-mail：liyin670825@163.com。

R 735.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.02.005

2016-02-03 )